郭 帆 李 煥

南陽市第二人民醫(yī)院檢驗科 (河南 南陽 473012)

膿毒癥好發(fā)于自身伴有嚴(yán)重性疾病的患者，發(fā)病后易累及多器官功能障礙，是ICU常見的重癥疾病，患者病情進(jìn)展至腎衰竭，預(yù)后差，臨床費用高，給給家庭造成較大的負(fù)擔(dān)[1]。急性腎損傷是患者常見且的并發(fā)癥之一，患者死亡風(fēng)險高，數(shù)據(jù)顯示病死率高達(dá)74.5%，且合并急性腎損傷的患者死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純膿毒癥的患者，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與腎臟缺血及血流動力學(xué)紊亂有關(guān)[2]。研究顯示，膿毒癥患者機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重感染，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，損害全身血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，或微血栓形成，均會加重腎臟損傷[3-4]。目前關(guān)于膿毒癥相關(guān)急性腎損傷患者凝血指標(biāo)異常情況的研究少見報道?；诖?，本文采用回顧性隊列研究，納入2020年5月至2022年5月南陽市第二人民醫(yī)院收治的45例膿毒癥合并急性腎損傷患者，探討膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷過程中的凝血功能指標(biāo)的變化情況，并分析膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷發(fā)生的危險因素，旨在為改善患者預(yù)后提供參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年5月至2022年5月南陽市第二人民醫(yī)院收治的45例合并急性腎損傷的膿毒癥患者(腎損傷組)，以及50例單純膿毒癥患者(膿毒癥組)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：感染前無腎臟疾??；膿毒癥患者均符合2016年SCCM和ESICM聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥 3.0 定義中的標(biāo)準(zhǔn)[5]，參考改善KDIGO指南中AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)Scr≥26.5 μmol/L；或連續(xù)6 h尿量<0.5mL/(kg·h)[6]；血培養(yǎng)結(jié)果陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用抗凝或溶栓藥物的患者；罹患惡性腫瘤者；并發(fā)難以控制的出血癥狀；伴嚴(yán)重創(chuàng)傷等危急重癥者；入院前3天有使用華法林及普通肝素的患者。本文采用回顧性隊列研究。

1.2 治療方法患者入院后，明確診斷，并接受膿毒癥與急性腎損傷規(guī)范的科室治療，包括抗感染、器官支持、調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)用血管活性藥物，營養(yǎng)支持，部分患者連續(xù)性腎臟替代治療等，并觀察28d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組一般資料(包括年齡、性別、合并癥、感染源、機(jī)械通氣等情況)，統(tǒng)計28d病死率。②采用醫(yī)用全自動上臂式電子血壓計測定患者入ICU后即刻血壓；評估患者癥狀程度，應(yīng)用APACHE Ⅱ[7]總分71分，15分以上為重癥；SOFA[8]總分0～24分，分值越高表明器官衰竭越嚴(yán)重。③比較兩組生化、炎癥和凝血指標(biāo)，分別采用酶聯(lián)免疫法、電化學(xué)發(fā)光法測定血清hs-CRP、PCT水平；采用全自動血凝儀測定D-二聚體、FIB、抗凝血酶Ⅲ、血小板、PT。④通過多變量Cox回歸分析法分析影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，并計算OR值及95%CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組膿毒癥患者的臨床資料比較腎損傷組患者的28 d病死率顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，其他兩組間一般資料比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組膿毒癥患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀評分和血壓比較腎損傷組患者APACHEⅡ、SOFA評分均高于膿毒癥組，SBP、DBP水平均低于膿毒癥組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀評分和血壓比較

2.3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT等炎癥、生化指標(biāo)比較腎損傷組患者血清PCT、白細(xì)胞計數(shù)高于膿毒癥組(P<0.05)，兩組間hs-CRP、血紅蛋白比較，無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT等炎癥、生化指標(biāo)比較

2.4 兩組患者患者PT、FIB等凝血指標(biāo)比較腎損傷組患者血清D-二聚體高于膿毒癥組，F(xiàn)IB、抗凝血酶Ⅲ、血小板低于膿毒癥組(P<0.05)，兩組間PT比較，無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者患者PT、FIB等凝血指標(biāo)比較

2.5 影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的多變量Cox回歸分析D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ、血小板、白細(xì)胞計數(shù)是膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的影響因素(OR值=3.265、0.868、0.921、1.085，均P<0.05)，見表5。

表5 影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的多變量Cox回歸分析

3 討 論

目前，有關(guān)膿毒癥發(fā)生急性腎損傷的具體原因尚不明確，雖然臨床醫(yī)療技術(shù)在發(fā)展和進(jìn)步，臨床對臟器支持的能力也逐漸提升，但是該疾病仍然是臨床處理棘手的難題。目前的數(shù)據(jù)顯示，30%～70%的膿毒癥患者可能發(fā)生急性腎損傷，是患者發(fā)生死亡的獨立危險因素[9]；研究多認(rèn)為急性腎損傷與全身炎癥反應(yīng)加劇有關(guān)，另外患者也普遍存在容量不足，綜合因素使患者血流動力學(xué)出現(xiàn)功能障礙，引起腎入球小動脈擴(kuò)張，降低腎小球濾過率，腎實質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤等情況的發(fā)生，使腎組織的腎小管發(fā)生缺血、缺氧，腎臟長期灌注不足，腎臟的功能也能進(jìn)一步惡化[10]。也有研究認(rèn)為，凝血功能紊亂、免疫機(jī)制以及炎癥級聯(lián)反應(yīng)間復(fù)雜的相互作用形成局部微血栓，引起內(nèi)皮功能障礙，在急性腎損傷的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[11]。

本研究中，腎損傷組患者的28d病死率48.89%顯著高于膿毒癥組12.00%，整體病死率為28%，稍低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道的32.7%～66.0%的范圍，可能與合并腎損傷的患者比例以及膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，以及干預(yù)治療的時間(RRT開始時間)和方法等多種因素有關(guān)，同時也說明相對于未合并出現(xiàn)急性腎損傷的患者，合并急性腎損傷患者的病死率升高，患者預(yù)后不佳。另外腎損傷組患者APACHE Ⅱ、SOFA評分均高于膿毒癥組，SBP、DBP水平均低于膿毒癥組，提示合并急性腎損傷的患者入ICU時的病情更為嚴(yán)重，患者血壓低，器官衰竭程度明顯，因此通過這些數(shù)據(jù)的檢測，也應(yīng)引起臨床的重視和關(guān)注，要密切監(jiān)測這部分患者的病情進(jìn)展，及早干預(yù)，避免患者發(fā)生急性腎損傷。

感染性休克發(fā)生過程中病理機(jī)制較為復(fù)雜，其中炎癥系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)病理變化錯綜復(fù)雜且相互作用使感染性休克患者的病情發(fā)生持續(xù)性的進(jìn)展和惡化，炎癥因子激活凝血級聯(lián)反應(yīng)，抑制體內(nèi)抗凝機(jī)制及纖溶系統(tǒng)活性，機(jī)體發(fā)生凝血異常后，纖維蛋白單體也可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞的趨化，并分泌炎性因子，并導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷[12]。本研究中，腎損傷組患者血清PCT、白細(xì)胞計數(shù)高于膿毒癥組。腎損傷組患者血清D-二聚體高于膿毒癥組，F(xiàn)IB、抗凝血酶Ⅲ、血小板計數(shù)低于膿毒癥組。研究顯示，膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能異常，且發(fā)生率高達(dá)70%，患者普遍處于低凝狀態(tài)，存在潛在的出血風(fēng)險和高死亡風(fēng)險。本研究中，D-二聚體(OR值=3.265)、抗凝血酶Ⅲ(OR值=0.868)、血小板計數(shù)(OR值=0.921)、白細(xì)胞計數(shù)(OR值=1.085)是膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的影響因素。

綜上，膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷過程中的凝血功能異常明顯，臨床需要及時關(guān)注D-二聚體、白細(xì)胞計數(shù)升高，抗凝血酶Ⅲ、血小板降低的患者。但因該研究樣本量少，并非前瞻性研究，且研究中分析的凝血功能指標(biāo)不能完全反映患者的凝血功能狀態(tài)，因此需要更全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鲅芯?，以此明確凝血功能和膿毒癥急性腎損傷的關(guān)系。