付 勇

鄭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 (河南 鄭州 450048)

乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)屬乳腺囊性增生疾病，中青年女性為其主要發(fā)病人群，臨床常見(jiàn)乳房腫塊、乳頭溢液、乳房脹痛等，對(duì)患者的日常生活造成了嚴(yán)重影響，常需行手術(shù)切除[1-2]。近年來(lái)由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科技術(shù)也隨之而生，其中乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)因具有效果明顯、創(chuàng)口小、無(wú)瘢痕、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為乳腺結(jié)節(jié)的切除治療中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式之一[3]。目前，乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)以局部麻醉為主，但隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，越來(lái)越多的患者更傾向于選擇全麻手術(shù)。既往全麻手術(shù)多用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物來(lái)抑制手術(shù)刺激和患者體動(dòng)，但患者的呼吸及循環(huán)功能可能會(huì)受到抑制，而靜脈麻醉藥物艾司氯胺酮兼?zhèn)滏?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，且具有起效快、蘇醒迅速、呼吸抑制輕微等優(yōu)勢(shì)[4-5]。已有研究顯示[6]，艾司氯胺酮與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果更加，但多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，在全麻手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用較少。鑒于此，本研究通過(guò)開(kāi)展對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中的應(yīng)用，以期為臨床進(jìn)行全麻的乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)提供新的麻醉方案，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后，選取2020年3月～2022年5月本院收治的擇期行全麻微創(chuàng)旋切術(shù)治療的82例乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各41例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～60歲；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑≤3cm，結(jié)節(jié)數(shù)目≥3個(gè)；患者均簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管疾?。淮嬖谀δ墚惓?；結(jié)節(jié)位置靠近腋窩，手術(shù)旋切刀可能穿破腋靜脈或結(jié)節(jié)位置在主乳管匯集區(qū)；既往進(jìn)行過(guò)乳腺假體植入；對(duì)本研究所用麻醉劑過(guò)敏；處于妊娠或哺乳期；有意識(shí)障礙或精神疾病史。兩組一般資料比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者NRS得分及術(shù)中追加異丙酚、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況

1.2 方法所有患者于術(shù)前禁食禁水6～8h，入手術(shù)室后建立周?chē)o脈通道，并使用麻醉監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的心電圖、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組靜脈推注異丙酚1.5mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg；觀察組靜脈推注艾司氯胺酮0.2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、異丙酚1.5mg/kg。當(dāng)患者呼之不應(yīng)、意識(shí)消失后予以面罩通氣并開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中若患者發(fā)生體動(dòng)則靜脈加注異丙酚1mg/kg，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀顯示低血壓(血壓<90/60mmHg)時(shí)靜脈推注麻黃堿6mg，當(dāng)監(jiān)測(cè)儀顯示心率<45次/min時(shí)靜脈推注阿托品0.3mg。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均靜脈推注帕洛諾司瓊0.25mg，當(dāng)患者術(shù)后數(shù)字評(píng)分量表(NRS)得分>4分或要求鎮(zhèn)痛時(shí)，給予50mg氟比洛芬補(bǔ)救。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者的生命體征變化情況：比較兩組患者麻醉后5min(T0)、手術(shù)開(kāi)始15min(T1)、手術(shù)完成后(T2)的MAP、HR及SpO2。(2)比較兩組患者的麻醉蘇醒情況：比較兩組患者的拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間和麻醉蘇醒時(shí)間。(3)比較兩組患者NRS評(píng)分及術(shù)中追加異丙酚和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況：采用NRS量表評(píng)估兩組患者術(shù)后1h、術(shù)后6h、術(shù)后12h的疼痛情況[7]：用數(shù)字0～10表示疼痛程度，患者按照自己所感受的疼痛在對(duì)應(yīng)的數(shù)字上畫(huà)圈，“0”表示無(wú)痛，“10”表示劇痛。另記錄患者術(shù)中追加異丙酚和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。(4)比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況：比較兩組患者發(fā)生低血壓、頭暈、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料以“(±s)”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，若任一理論頻數(shù)(T)1≤T<5需對(duì)檢驗(yàn)校正；等級(jí)分布資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的生命體征變化情況比較觀察組T1、T2時(shí)刻MAP、HR、SpO2均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.2 兩組患者的麻醉蘇醒情況比較觀察組拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.3 兩組患者NRS評(píng)分及術(shù)中追加異丙酚、術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況觀察組術(shù)后1h和6h的NRS評(píng)分、追加異丙酚例數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組頭暈的發(fā)生率高于對(duì)照組，對(duì)照組心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制的發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

乳腺結(jié)節(jié)作為為危害女性健康的主要疾病，其中約有20%的患者存在多發(fā)病灶，雖少數(shù)病灶不經(jīng)治療可自行消失，但多數(shù)伴腫脹、疼痛等癥狀的結(jié)節(jié)，難以依靠自身修復(fù)能力消失，需行手術(shù)治療[8]。麻醉是手術(shù)進(jìn)行的前提，而合適的麻醉藥物能減輕患者術(shù)中疼痛甚至無(wú)痛、提高術(shù)中麻醉時(shí)間、降低麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生等，對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)都尤為重要。

艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，是一種兼有鎮(zhèn)痛、遺忘、意識(shí)喪失等綜合作用的麻醉藥物，相較于氯胺酮，其藥物清除更快、患者蘇醒更為迅速，且用藥后幻覺(jué)、噩夢(mèng)等神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)更輕[9]；異丙酚是臨床常用的一種麻醉藥物，具有起效快、無(wú)蓄積、恢復(fù)迅速等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛作用較弱，需與其他鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合使用[10]；瑞芬太尼作為一種短效鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、長(zhǎng)時(shí)間輸入無(wú)蓄積、清除快等特點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛效果較為短暫且大量使用會(huì)出現(xiàn)超敏反應(yīng)，使患者在麻醉恢復(fù)期疼痛出現(xiàn)較早且更加劇烈，故多用于短小手術(shù)或需其他藥物輔助麻醉[11]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)中和手術(shù)完成后觀察組的MAP、HR、SpO2均高于對(duì)照組，提示在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼麻醉能有效維持患者生命體征的穩(wěn)定。推測(cè)原因?yàn)?，艾司氯胺酮可通過(guò)促進(jìn)中樞擬交感神經(jīng)活性來(lái)拮抗異丙酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物所產(chǎn)生的對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制作用，以維持患者生命體征的穩(wěn)定。劉文超[12]等研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮聯(lián)合異丙酚在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究中觀察組的拔管時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼麻醉能縮短患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間。分析原因主要為艾司氯胺酮的體內(nèi)清除率高、半衰期短，患者麻醉恢復(fù)較快，且復(fù)合異丙酚后明顯降低了異丙酚的追加比例，減小了患者因追加異丙酚而造成的術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。本研究中觀察組的追加異丙酚例數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中的麻醉效果好。推測(cè)原因?yàn)椋韭劝吠c異丙酚均為靜脈麻醉藥物，兩者聯(lián)合使用能較大程度上延長(zhǎng)異丙酚單獨(dú)麻醉的時(shí)間。錢(qián)夏麗[13]等研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚能減少宮腔鏡檢查術(shù)中異丙酚的用量，患者的麻醉效果好。

本研究中觀察組術(shù)后1h和6h的NRS評(píng)分及及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)均低于對(duì)照組，提示艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。推測(cè)原因可能為，艾司氯胺酮和瑞芬太尼能從從不同的途徑緩解乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者術(shù)后疼痛，且二者具有一定的協(xié)同作用，聯(lián)用能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼主要對(duì)μ-阿片受體起作用，且在1min內(nèi)即可達(dá)到血-腦平衡，鎮(zhèn)痛迅速且效果確切[14]。艾司氯胺酮一方面其能有效降低外周和中樞N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體相關(guān)的疼痛感受并對(duì)疼痛抑制系統(tǒng)起增強(qiáng)作用以達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面其能通過(guò)抑制NMDA受體的激活來(lái)減輕阿片類(lèi)藥物所引起的痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)[15]。龔曉毅[16]等在無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)采用艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼麻醉，患者術(shù)后疼痛明顯減輕。本研究結(jié)果顯示，觀察組頭暈的發(fā)生率高于對(duì)照組，對(duì)照組心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制的發(fā)生率高于觀察組。以上不良反應(yīng)的發(fā)生與本研究所用藥物特性相關(guān)，艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋異構(gòu)體，雖然神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較氯胺酮更低，但部分患者仍可能會(huì)出現(xiàn)頭暈等輕微不良反應(yīng)，可能與藥物刺激丘腦有關(guān)。異丙酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物會(huì)抑制心血管及呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，而復(fù)合用藥后其循環(huán)抑制作用受到艾司氯胺酮的交感興奮拮抗，使得復(fù)合組患者心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制的比例降低。

綜上所述，在乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)微創(chuàng)旋切術(shù)中采用艾司氯胺酮復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、患者體征穩(wěn)定、蘇醒快、且不良反應(yīng)的發(fā)生率低。