王 淼 于維雅 田恒松 宋貴峰

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 心內(nèi)科 (河南 平頂山 467000)

急性胸痛是指突然發(fā)作的胸前疼痛，臨床上引起急性胸痛的原因有眾多，常見病因包括急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)、肺動脈栓塞、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層等，其中AMI是最為常見的嚴(yán)重急癥，其臨床病死率極高，嚴(yán)重危急患者的生命健康[1]。而及時(shí)就診是挽救生命的重要手段，患者越早確診，并及時(shí)進(jìn)行有效的介入治療，可更好的改善患者預(yù)后[2-4]。胸痛中心由心臟重癥監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科普通病房及相關(guān)學(xué)科組成，以搶救AMI、肺栓塞、主動脈夾層等急危重癥為治療特色，通過整合急救系統(tǒng)和綠色通道，充分發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作診療優(yōu)勢，為急性胸痛患者提供更加快速、準(zhǔn)確的病情評估，方便醫(yī)護(hù)人員提供更加及時(shí)、規(guī)范的診療措施[5]?；诖耍狙芯糠治霰驹盒赝粗行木驮\的急性胸痛患者臨床資料，探討胸痛中心在急性胸痛患者救治中應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院2017年1月-2019年12月收治的300例急性胸痛患者臨床資料。因醫(yī)院胸痛中心成立于2018年6月，以此為分界時(shí)間點(diǎn)，將采集的2017年1月-2018年5月由醫(yī)院非胸痛中心處理的115例急性胸痛患者資料作為對照組，將采集的2018年6月-2019年12月經(jīng)醫(yī)院胸痛中心處理的185例患者資料作為觀察組。兩組患者一般資料比較(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：以胸痛為主癥就診；年齡≥18歲；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外傷引起的胸痛；妊娠期婦女；合并腫瘤、心臟病等終末期疾病；合并腎功能損傷，并接受透析治療。本研究經(jīng)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法對照組患者接受由非胸痛中心處理，急救護(hù)理流程按照常規(guī)實(shí)施：患者入院后進(jìn)入急診通道，由分診臺護(hù)士分診，并送入搶救室，通知急診科醫(yī)生，急診科醫(yī)護(hù)人員按照常規(guī)流程進(jìn)行查體、問診、監(jiān)測生命體征、開通靜脈通路，進(jìn)行心電圖檢查，開化驗(yàn)單，并通知心內(nèi)科醫(yī)師，心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)后問診，患者家屬各項(xiàng)檢查單繳費(fèi)后，由急診科護(hù)士抽血并送檢，確診心電圖，等待化驗(yàn)結(jié)果，明確患者心肌損傷情況，確定入住科室，協(xié)助辦理入院手續(xù)，完成PCI術(shù)前準(zhǔn)備，通知導(dǎo)管室，送入導(dǎo)管室。

觀察組患者接受由胸痛中心處理，采取優(yōu)化規(guī)范的急診胸痛救治流程，該流程根據(jù)《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識》[6]優(yōu)化并實(shí)施。具體流程如下：120調(diào)度中心接到患者或患者家屬急救電話，或者醫(yī)院胸痛中心接收到網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院發(fā)出的胸痛急救信息后，胸痛中心的急救醫(yī)護(hù)人員快速聯(lián)系急診科醫(yī)生，方便急診醫(yī)護(hù)人員做好急救準(zhǔn)備。所有患者到達(dá)急診后，迅速分診并優(yōu)先檢查，后掛號及住院繳費(fèi)，急診與心內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室等多個(gè)學(xué)科配合，立即完成病史、查體及病歷采集；快速完成床旁肌鈣蛋白檢測，并在10min內(nèi)完成床旁18導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁超聲心動圖檢查，對有需要的患者進(jìn)行一步完善主動脈或肺動脈增強(qiáng)CT；心內(nèi)科醫(yī)師會診明確患者病因后，心電圖陰性者直接至胸痛專病會診室候診，而確診AMI并決定實(shí)施急診PCI，經(jīng)綠色通道直接入搶救室行搶救措施：急診護(hù)士明確分工與站位，迅速給予患者鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，開通靜脈通道，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖情況，對提示ST段抬高型AMI患者則即刻予以300mg阿司匹林、10mg瑞舒伐他汀或30mg替格瑞洛頓服，根據(jù)患者具體情況，謹(jǐn)遵醫(yī)囑予以其他藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①急性胸痛原因：記錄兩組患者胸痛原因：AMI、肺動脈栓塞、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、氣胸、急腹癥；②檢查及住院時(shí)間：統(tǒng)計(jì)兩組AMI患者首份心電圖完成時(shí)間、門-球時(shí)間、肌鈣蛋白獲取時(shí)間、住院時(shí)間；③治療情況：統(tǒng)計(jì)兩組急診PCI、延遲PCI、溶栓治療、未血運(yùn)重建情況；④PCI成功率及其院內(nèi)病死率：統(tǒng)計(jì)PCI治療患者治療成功率及院內(nèi)病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，(±s)表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胸痛原因比較兩組患者肺動脈栓塞、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層、氣胸、急腹癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組患者中有87例(76.65%)患者確診AMI，觀察組患者中有157例(84.86%)患者確診AMI，觀察組患者AMI確診率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胸痛原因比較[n(%)]

2.2 兩組AMI患者檢查及住院時(shí)間比較觀察組AMI患者首次心電圖完成時(shí)間、門-球時(shí)間、住院時(shí)間、肌鈣蛋白獲取時(shí)間明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AMI患者檢查及住院時(shí)間比較

2.3 兩組AMI患者治療情況比較觀察組AMI患者接受急診PCI治療占比高于對照組(P<0.05)；而延遲PCI、溶栓治療、未血運(yùn)重建治療占比低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組AMI患者治療情況比較[n(%)]

2.4 兩組AMI患者PCI成功率及其院內(nèi)病死率比較觀察組AMI患者PCI成功率(96.75%)明顯高于對照組PCI成功率(85.90%)(P<0.05)；觀察組AMI患者院內(nèi)病死發(fā)生率(1.30%)低于對照組院內(nèi)病死發(fā)生率(7.69%)(P<0.05)。見表5。

表5 兩組AMI患者PCI成功率及其院內(nèi)病死率比較[n(%)]

3 討 論

受人口老齡化程度日益加深、胸痛低齡化、飲食結(jié)構(gòu)不合理、生活節(jié)奏加快等多種因素的影響，國內(nèi)心血管發(fā)病率逐年增長，就診的急性胸痛患者也逐漸增多[7]。尤其針對AMI導(dǎo)致的急性胸痛患者，及早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，降低心肌缺血造成的細(xì)胞損傷，縮短搶救時(shí)間、提高救治成功率以及減少胸痛患者疾病負(fù)擔(dān)，是臨床治療的最終目的[8-9]。胸痛中心是目前國際上尤為關(guān)注的一種特殊的醫(yī)療救治模式，通過嚴(yán)格的流程和管理措施，綜合各種技術(shù)力量，為救治急性胸痛患者提供及時(shí)和規(guī)范的診療，是致力于降低急性胸痛患者發(fā)病率和病死率的診療模式。本研究結(jié)果顯示，胸痛中心建立后，醫(yī)院接收的急性胸痛患者的AMI的確診率明顯提高，表明平頂山胸痛中心建立可提高急性胸痛患者AMI確診率。分析原因在于，胸痛中心的建立，促進(jìn)了成熟的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，可以對不同病因的胸痛患者病情做出有效判定。利用急診智能化預(yù)檢系統(tǒng)，準(zhǔn)確、快速、有效的對急性胸痛患者進(jìn)行分診，彌補(bǔ)臨床接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)職稱不同造成的誤診、漏診；同時(shí)，床旁快速檢查、針對性的指標(biāo)及心電圖檢查，可準(zhǔn)確識別胸痛病因，提高確診率[10-11]。

由于AMI引起的急性胸痛病情較危急，變化迅速，治療時(shí)間就尤為寶貴。而胸痛中心建設(shè)的主要目的就是提高急性胸痛患者的就診率、縮短AMI確診和搶救時(shí)間，第一時(shí)間為胸痛患者建立生命通道，最大限度拯救瀕?；颊遊12]。本研究結(jié)果顯示，平頂山胸痛中心的建立明顯縮短了AMI患者首次心電圖完成時(shí)間、門-球時(shí)間、肌鈣蛋白獲取時(shí)間及住院時(shí)間。分析原因在于：(1)胸痛中心中組建多學(xué)科胸痛團(tuán)隊(duì)協(xié)作，建立更為規(guī)范的診療流程。常規(guī)就診流程中，患者就診需要先掛號繳費(fèi)后再行檢查，然后出診斷結(jié)果，延遲患者診斷，進(jìn)而延誤救治時(shí)間。而胸痛中心的建立，接診后實(shí)現(xiàn)迅速分診并優(yōu)先檢查，后掛號及住院繳費(fèi)，院前與院內(nèi)急診無縫銜接，多學(xué)科密切配合，做到快速完成床旁肌鈣蛋白檢測，在10min內(nèi)完成首份心電圖、床旁超聲心動圖及18導(dǎo)聯(lián)心電圖，開通綠色通道，直接入搶救室行搶救措施，極大縮短了門-球時(shí)間，為患者病變血管在最短時(shí)間得到擴(kuò)大開通，有利于梗死心肌的重塑，提高AMI患者搶救成功率[13-15]。(2)以胸痛中心醫(yī)院為聯(lián)盟主單位，積極聯(lián)絡(luò)各礦區(qū)醫(yī)院、縣區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院加入成為胸痛網(wǎng)絡(luò)單位，與120中心達(dá)成長期穩(wěn)定的協(xié)作，建立更完善的胸痛網(wǎng)絡(luò)救治體系，為平頂山地區(qū)危重癥急性胸痛患者建立生命通道。在接到120中心及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院發(fā)出胸痛急救信息后，將患者救治數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)平臺傳輸，打通院前院內(nèi)信息壁壘，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，急救醫(yī)生完成對確診為AMI患者的術(shù)前準(zhǔn)備和談話，節(jié)省入院后的術(shù)前詢問時(shí)間，患者直接進(jìn)入導(dǎo)管室，不僅縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，同時(shí)縮短診斷時(shí)間，避免延遲情況，提高治療效果[16]。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，平頂山胸痛中心建立后，接受急診PCI治療率及PCI成功率明顯提高，降低AMI患者院內(nèi)病死發(fā)生率。分析原因在于：(1)胸痛中心的建立有助于患者在PCI前，利用床旁超聲心動圖可以更好觀察節(jié)段性室壁節(jié)段運(yùn)動異常情況，判斷是否形成室壁瘤，使急性胸痛患者得到更好的診斷及治療，對提高PCI成功率效果顯著，改善患者病情，降低病死率[17-18]。

綜上所述，平頂山胸痛中心的建立可明顯提高該地區(qū)醫(yī)院AMI檢出率，縮短AMI患者檢查及治療時(shí)間，有助于提高PCI成功率，降低院內(nèi)病死率。