劉 迎

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院內(nèi)鏡室(河南 鄭州 450000)

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor,LST)是指直徑＞1cm，以側(cè)向生長(zhǎng)而非垂直生長(zhǎng)為特點(diǎn)的一類特殊的黏膜來(lái)源的結(jié)腸平坦型病變，由日本KUDO[1]報(bào)道。有研究表明，LST可發(fā)展為大腸癌，臨床上需要對(duì)LST進(jìn)行早期診斷和治療[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)現(xiàn)已成為消化道癌前病變和早癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因其可以完整切除病變，為病理提供完整標(biāo)本[3]。雖有研究表明ESD治療巨大結(jié)直腸LST是安全有效的[4-5]，但結(jié)直腸存在腸壁菲薄，腸腔操作空間小等特有的解剖因素，決定了結(jié)直腸ESD的操作難度更高，ESD治療期間高質(zhì)量護(hù)理配合干預(yù)更能有效促進(jìn)患者恢復(fù)，保障手術(shù)治療成功[6]。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤1月”入院。查體：體溫36.6℃，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓130/80mm Hg(1 mm Hg=0.133k Pa)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，莫菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)水腫。我院行結(jié)腸鏡示直腸LST，活檢病理示管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，進(jìn)一步完善超聲結(jié)腸鏡示：直腸黏膜層病變。既往體健，無(wú)口服抗凝及抗血栓藥物史。積極術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)患溝通后患者及家屬簽署同意書(shū)。手術(shù)時(shí)間118分鐘。距肛門12-14cm見(jiàn)一紫紅色腫塊，表面凸凹不平，組織脆硬，觸之易出血，約占腸腔全周2/3，使用Dual刀逐步剝離，局部出血處使用電凝止血，隧道法逐步完整剝離病變，一次性圈套器取出病變，創(chuàng)面根據(jù)血管的大小選擇電刀或熱活檢鉗電凝止血，標(biāo)本回收送病理。術(shù)后患者在內(nèi)鏡復(fù)蘇室觀察1h，無(wú)腹痛、發(fā)熱等癥狀，囑禁食，予補(bǔ)液、抗感染、促進(jìn)黏膜修復(fù)及對(duì)癥治療，特別注意觀察腹部及大便情況。術(shù)后第2天流食，無(wú)遲發(fā)性出血及穿孔等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前

2.1.1 患者準(zhǔn)備 (1)詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者腸道清潔情況：明確患者術(shù)前1周內(nèi)未口服抗凝及抗血栓藥物，手術(shù)前1日進(jìn)食無(wú)渣軟食，避免粗纖維、不易消化食物，術(shù)前晚餐進(jìn)食流質(zhì)，晚餐后2h開(kāi)始第一次服用清腸藥聚乙二醇電解質(zhì)溶液，術(shù)前4小時(shí)服用第二次清腸藥，服用完畢后口服西甲硅油15mL，以消除腸道內(nèi)殘留泡沫。(2)簽署知情同意書(shū)；(3)體位安排：患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，予患者雙腿間置軟枕，臀下、肩下分別放置圓形中空乳膠墊，預(yù)防發(fā)生壓力性損傷。用水凝膠傷口敷料固定患者上下眼皮，預(yù)防術(shù)后發(fā)生眼結(jié)膜炎、眼睛干澀。(4)喉罩全身麻醉：為患者安全考慮，麻醉醫(yī)生采用喉罩下全身麻醉，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、指脈氧。

2.1.2器械、設(shè)備 Olympus GIF-Q260J電子腸鏡、ERBE VIO 200D高頻電切裝置、金山CO2氣泵、埃爾頓內(nèi)鏡23G注射針、透明帽、Olympus KD-650Q Dual刀 、康進(jìn)圈套器、Olympus FD-410LR熱活檢鉗。安裝透明帽，檢查內(nèi)鏡的吸引及注氣注水功能，檢查CO2氣泵及余氣量，按醫(yī)囑調(diào)整高頻電刀參數(shù)。

2.1.3 藥物準(zhǔn)備 黏膜下注射液：甘油果糖注射液100mL加0.2%靛胭脂黏膜染色劑4mL。

2.1.4 醫(yī)務(wù)人員三方核查 內(nèi)鏡醫(yī)生、內(nèi)鏡護(hù)士、麻醉醫(yī)生完成三方核查確認(rèn)無(wú)誤。

2.1.5 預(yù)防低體溫 內(nèi)鏡診療室室溫控制在24-26℃；手術(shù)被服覆蓋患者軀干和四肢，暴露部位盡量減少。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合暴露病灶，應(yīng)用內(nèi)鏡窄帶成像(NBI)模式，觀察增強(qiáng)的黏膜表層結(jié)構(gòu)以及微血管，明確病變范圍[7]，(圖1)，由于病變范圍大，第一步從肛側(cè)至口側(cè)少量多點(diǎn)黏膜下注射甘油果糖注射液加靛胭脂混合液，每個(gè)注射點(diǎn)約2.0mL，病變抬舉陽(yáng)性，第二步使用Dual刀沿病變邊界切開(kāi)(強(qiáng)力電凝，效果2，功率40W)黏膜；第三步于直腸反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，在病變口側(cè)補(bǔ)充黏膜下水墊并行黏膜切開(kāi)，黏膜下剝離自肛測(cè)至口側(cè)，剝離隧道的深度約0.6-0.8cm，沿病變邊界切開(kāi)隧道兩側(cè)的黏膜，剝離隧道的深度約0.6-0.8cm，隨后再將隧道兩側(cè)的黏膜切開(kāi)(圖2)，病變剝離的順序是從肛側(cè)至口側(cè)進(jìn)行。病變巨大，占腸腔全周2/3，黏膜下可見(jiàn)血管網(wǎng)及粗大血管(圖3)，剝離過(guò)程中調(diào)整高頻電參數(shù)(強(qiáng)力電凝，效果4，功率50W)，為保持病灶與肌層分離，可反復(fù)行黏膜下注射，如有出血?jiǎng)t用切開(kāi)刀直接電凝止血或應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血。最后完整剝離切除病變；病變切除后的創(chuàng)面根據(jù)血管的大小選擇電刀或熱活檢鉗電凝止血。仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無(wú)肌損傷及穿孔，周邊有無(wú)病變殘留(圖4)，取出病變選擇使用一次性圈套器。手術(shù)時(shí)間118分鐘。術(shù)中關(guān)注患者腹部是否柔軟，全程使用氣體為CO2。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 術(shù)后立即將內(nèi)鏡進(jìn)行床旁預(yù)處理，棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液后輕擦內(nèi)鏡的物鏡表面，以備標(biāo)本拍照。

2.3.2 切下的標(biāo)本使用0.9%氯化鈉注射液沖洗后，平鋪于帶有刻度的標(biāo)本板上，大頭針固定其邊緣(圖5)，拍照后標(biāo)本浸泡于有10%中性福爾馬林固定液的容器內(nèi)，固定液量是標(biāo)本體積的3-5倍。病理診斷：符合鋸齒狀病變伴異形增生，小灶高級(jí)別腺上皮內(nèi)瘤變。

2.3.3 囑患者臥床休息、禁食，術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、促進(jìn)黏膜修復(fù)及對(duì)癥治療，密切觀察患者生命體征，認(rèn)真聽(tīng)其主訴，有無(wú)出現(xiàn)腹痛劇烈、腹肌緊張、黑邊或鮮血便、心慌、出冷汗現(xiàn)象。

2.4 隨訪 術(shù)后3、6、12月復(fù)查腸鏡，以后每1年復(fù)查腸鏡[8]。

3 小 結(jié)

近年來(lái)，內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，鏡下診斷和治療技術(shù)更是飛速發(fā)展，LST的檢出率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，因LST與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]，早期治療就尤為重要。

ESD是利用各種電刀對(duì)直徑超過(guò)2cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。有研究顯示，ESD具有精確度高、低并發(fā)癥、安全性高、高滿意度的特點(diǎn),在消化道黏膜下腫瘤中的應(yīng)用中效果理想[11]，在平坦型和隆起型早期腫瘤中均廣泛應(yīng)用，安全性得到了認(rèn)可，獲得較滿意效果[12]。

此病例病變占腸腔全周2/3，高齡(≥60歲)，其護(hù)理配合要點(diǎn)：(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作和嫻熟的術(shù)中護(hù)理配合為手術(shù)順利完成提供了保證[13]；內(nèi)鏡護(hù)士熟練的器械使用及豐富的?？浦R(shí)為ESD順利進(jìn)行提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[14]。ESD操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出血與穿孔是主要的并發(fā)癥，若出現(xiàn)穿孔，內(nèi)鏡護(hù)士應(yīng)熟練掌握金屬夾的使用，根據(jù)穿孔的形狀調(diào)整金屬夾夾臂的方向，操作過(guò)程中與醫(yī)生默契配合，負(fù)壓吸引時(shí)預(yù)夾夾子，創(chuàng)口可有效閉合，聽(tīng)醫(yī)生指令釋放夾子，釋放速度不宜過(guò)快，可導(dǎo)致夾子脫落或黏膜撕裂；術(shù)中若出現(xiàn)出血，及時(shí)沖洗創(chuàng)面尋找出血點(diǎn)，充分暴露出血點(diǎn)，根據(jù)血管的大小選擇電刀或熱活檢鉗電凝止血。(2)體位管理，手術(shù)時(shí)間小于120分鐘，保持左側(cè)臥位，術(shù)中使用軟枕、乳膠墊等壓瘡防護(hù)用具；臀下置吸水棉墊，受壓部皮膚保持干燥，防止皮膚受壓。(3)調(diào)節(jié)術(shù)中室溫及濕度，術(shù)中溫度和濕度過(guò)高或過(guò)低均對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生影響，后果較嚴(yán)重[15]。

綜上所述，筆者在這例結(jié)腸巨大側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD術(shù)中，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中積極配合，重視高齡患者術(shù)中皮膚受壓情況及術(shù)中保暖，精心護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。