胡潔茹 張霞燕 徐艷艷 田偉強(qiáng) 駱?biāo)擅?

胃腸道功能正常（或部分正常）的重癥患者由于藥物鎮(zhèn)靜等因素，無法自主進(jìn)食，但長期禁食可引起腸屏障功能損害，細(xì)菌和毒素移位，引發(fā)腸源性感染加重病情，管飼是較多患者重要的腸內(nèi)營養(yǎng)和口服藥物的給藥途徑［1-2］。對于無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的中重度營養(yǎng)不良患者，腸外營養(yǎng)治療在疾病治療中起重要作用［3］。在營養(yǎng)不良患者的疾病治療過程中，無論是使用腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，都會涉及到疾病復(fù)雜、營養(yǎng)治療的選擇、管飼給藥操作方法不明確、藥物品類眾多且影響藥物藥代動(dòng)力學(xué)因素眾多、藥物間可能相互作用多等問題，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行過程中出現(xiàn)較多不規(guī)范現(xiàn)象［4］。因此，藥師需要根據(jù)自身藥學(xué)專業(yè)特長，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員共同制定最合適的營養(yǎng)治療方案，加速患者康復(fù)。本文通過藥師參與4 例營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)醫(yī)囑重整案例，總結(jié)藥學(xué)臨床思維，提出藥學(xué)建議，探討藥師如何在營養(yǎng)治療中發(fā)揮作用，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員制定更合理的藥物治療方案。

1 臨床資料

病例1 患者王某，男性，65 歲，2022 年8 月6 日患者在家中無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴胃寒寒戰(zhàn)，胸悶氣急加重，平靜休息后稍能緩解，摘除制氧機(jī)活動(dòng)后突發(fā)血氧飽和度降至65%，于2022 年8 月8 日收入本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，入院診斷為急性呼吸衰竭、特發(fā)性肺纖維化、肺部感染、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。入院后病情惡化，行氣管插管后轉(zhuǎn)急診監(jiān)護(hù)室治療，患者藥物鎮(zhèn)靜，心電監(jiān)護(hù)，留置鼻胃管，氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，醫(yī)囑予亞胺培南西司他汀抗感染，注射用甲潑尼龍抗炎，鼻飼尼達(dá)尼布軟膠囊150 mg，2 次/d，抗間質(zhì)性肺纖維化，補(bǔ)液及腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）500 mL，1 次/d 等治療。由于尼達(dá)尼布是軟膠囊，并非常見的鼻飼劑型，護(hù)士咨詢藥師該藥能否鼻飼以及如何操作。藥師經(jīng)評估認(rèn)為尼達(dá)尼布軟膠囊是目前該患者最合適且重要的治療藥物，不可停用，且無其他同類藥物可替代。藥師建議護(hù)士用合適大小針筒抽取尼達(dá)尼布軟膠囊中的黃色油溶性物質(zhì)，注入鼻飼管內(nèi)，并用溫水多次沖洗飼管壁，盡量使其不殘余在針筒內(nèi)和附著在飼管壁上，并與營養(yǎng)液同服。同時(shí)也建議腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)滴注改為間斷給予，將500 mL 分2 次鼻飼，2 次給予營養(yǎng)液，中途溫水10 mL 沖洗管路后給予尼達(dá)尼布150 mg 鼻飼，再次溫水沖洗管路后繼續(xù)營養(yǎng)液鼻飼。護(hù)士采納藥師建議。8 月12 日，營養(yǎng)液量增加至1,000 mL，滴速改為60 mL/h。8 月13日，患者各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，腸內(nèi)營養(yǎng)液增量至1,500 mL，滴速80 mL/h。8 月16 日，復(fù)查胸部CT：兩肺彌漫性間質(zhì)性病變伴感染，對照8 月10 日兩肺病灶減少，建議復(fù)查。8 月17日，患者長期臥床，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，藥師建議改用鼻腸管更安全，醫(yī)師采納。8 月20 日，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，尼達(dá)尼布與給藥方式不變。藥師在本例患者中給予的藥學(xué)建議，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員一起調(diào)整營養(yǎng)治療方案和管飼藥物的最佳給藥方式，助力患者更快康復(fù)。

病例2 患者陳某，男性，45 歲，BMI 18.1 kg/m2，2022年10 月5 日因急性腹膜炎收住入院，入院當(dāng)天INR 6.3，部分凝血活酶時(shí)間79 s。經(jīng)術(shù)前處理后急診行“腹腔鏡探查術(shù)”，診斷為小腸部分壞死、腹膜炎、嚴(yán)重腹腔感染。術(shù)后予補(bǔ)液、抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，由于患者既往因風(fēng)濕性心臟病行“二尖瓣置換術(shù)”，長期口服華法林，因此術(shù)后根據(jù)INR 值給予低分子肝素鈣抗凝治療?；颊呋謴?fù)可，于10 月7 日啟動(dòng)腸外營養(yǎng)治療，10 月9 日開始腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)液（SP）同時(shí)補(bǔ)充，同時(shí)將抗凝藥物改為華法林，按術(shù)前劑量3.25 mg/d 給予，監(jiān)測INR 值。10 月10 日測得INR 為1.8，較入院時(shí)明顯減低。藥師加強(qiáng)對該患者INR 值的監(jiān)護(hù)。10 月11 日醫(yī)師將營養(yǎng)醫(yī)囑改為全腸內(nèi)營養(yǎng)液（SP）補(bǔ)充營養(yǎng)，10 月13 日測得INR 為4.1，較前明顯升高，藥師建議將華法林減量以免出現(xiàn)過量出血的情況。醫(yī)師接受建議，將華法林劑量調(diào)整至2.25 mg/d，10 月15 日測得INR 為4.5，醫(yī)師立即停用華法林，之后根據(jù)INR 具體數(shù)值調(diào)整華法林劑量。此次藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建議可能避免了因華法林過量引起出血的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

病例3 患者王某，女性，53 歲，因急性胰腺炎收住入院，既往高血脂、高血壓疾病史，服用藥物不詳。入院后第1 天給予患者禁食、補(bǔ)液、抑酸抑酶、抗感染等治療，入院后第2 天醫(yī)師給予全腸外營養(yǎng)支持。入院第4 天患者腹痛好轉(zhuǎn)，第6 天患者無腹痛。藥師建議醫(yī)師盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。入院第8 天醫(yī)囑改為腸內(nèi)營養(yǎng)液（TPF-T）800 mL 鼻腸管滴入，入院第13 天，抗感染方案降階梯，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，改為半流質(zhì)飲食，入院第14 天患者出院。本案例中藥師的藥學(xué)建議協(xié)助醫(yī)師調(diào)整營養(yǎng)治療方案，加快患者胃腸道功能的恢復(fù)。

病例4 患者沈某，男性，65 歲，BMI 15.94 kg/m2，17年前行“全胃切除術(shù)”，2022 年1 月8 日因腸梗阻行“空腸-空腸吻合術(shù)+腸黏連松解術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。1 月28 日再次腸梗阻發(fā)作收治入院，急診行“回腸造口術(shù)+結(jié)腸部分切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+膽囊造口術(shù)+十二指腸造口術(shù)”?；颊?月4 日從ICU 轉(zhuǎn)回胃腸外科后給予禁食、腸外營養(yǎng)支持治療，2 月6 日進(jìn)食清流質(zhì)后無腹脹不適?；匚改c外科時(shí)患者情況：十二指腸造瘺管引流750 mL/d，膽囊造瘺管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，患者虛弱，先使用腸外營養(yǎng)支持，逐漸開始增加腸內(nèi)營養(yǎng)治療，藥師認(rèn)為營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)和途徑選擇合理。2 月18 日胃腸造影提示腸動(dòng)力不足，造影劑大部分停留在空腸。3 月5 日行內(nèi)鏡下鼻腸管置入術(shù)，3 月6 日鼻腸管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液后，腹腔引流袋出現(xiàn)渾濁物質(zhì)，提示鼻腸管末端在腸瘺口附近或上方，因此需調(diào)整鼻腸管位置。3 月11 日醫(yī)師嘗試CT 下調(diào)整鼻腸管位置至小腸，術(shù)后提示無法改善腸瘺情況，只能繼續(xù)腸外營養(yǎng)+少量腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。3 月16 日患者精神軟，體質(zhì)量減輕至40 kg，BMI 14.17 kg/m2、白蛋白26.8 g/L，腹腔引流液400 mL，十二指腸引流液10 mL，膽囊造瘺管引流液350 mL，營養(yǎng)狀況極差，2 次鼻腸管位置調(diào)整失敗，且患者拒接空腸造瘺。因此醫(yī)師請臨床藥師會診協(xié)助調(diào)整腸外營養(yǎng)液組方改善患者營養(yǎng)狀況。藥師會診意見：患者術(shù)后1 月余，BMI：15.94 kg/m2，白蛋白18～25 g/L，屬于重度營養(yǎng)不良。目前腸外營養(yǎng)每日供能28.6 kcal/kg，提供氨基酸0.83 g/kg，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑每日攝入600 mL，但各管道引流總量700 mL 左右，腸瘺存在，建議停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，讓腸道休息，加快瘺口愈合，進(jìn)行全腸外營養(yǎng)支持，患者總熱量供應(yīng)33.75 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.375 g/（kg·d），常規(guī)監(jiān)測白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)和電解質(zhì)情況。3 月27日，患者體質(zhì)量40 kg，腹腔引流液400～900 mL，白蛋白27 g/L，體溫正常，病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。本案例中，藥師進(jìn)行藥學(xué)會診、藥學(xué)監(jiān)護(hù)，針對1 例腸梗阻術(shù)后腸瘺合并重度營養(yǎng)不良患者，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行營養(yǎng)醫(yī)囑的調(diào)整，幫助患者增強(qiáng)營養(yǎng)，加快康復(fù)。

2 討論

2.1 藥物營養(yǎng)管飼藥學(xué)思路 重癥患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)及藥物治療受到越來越多臨床醫(yī)師的重視［5］，而管飼是重癥患者最常用的腸內(nèi)途徑。對于藥物管飼可行性評估，是否有可替代藥物制劑選擇，藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)是否會發(fā)生相互作用等都是藥師擅長的內(nèi)容，可以協(xié)助醫(yī)師制定更合適的管飼方案。從制劑角度而言，一般普通片、分散片、速釋膠囊可以通過粉碎或打開膠囊進(jìn)行管飼給藥；腸溶包衣制劑、緩釋制劑、控釋制劑不可粉碎或打開膠囊，而糖漿劑、混懸液經(jīng)過稀釋等處理可謹(jǐn)慎管飼［6-7］。軟膠囊制劑的管飼可用針刺破或剪開膠囊殼，將藥液擠出與水混合，這個(gè)過程每一步操作不到位均可引起藥物損失劑量不足。有文獻(xiàn)［4］描述軟膠囊的管飼方法，將膠囊溶解在溫水中，去除膠囊殼后進(jìn)行管飼，此法操作難度大，水溫難把控，耗時(shí)長，且也會造成藥物附著在膠囊殼中被丟棄，劑量損失無法估計(jì)。同時(shí)，軟膠囊制劑均為油溶性液體，易附著在飼管壁造成損失。因此，軟膠囊制劑在無其他可替代藥物和劑型的情況下，藥物劑量難保證，需醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行評估，是否需要加大藥物劑量。研究顯示［8-9］，乙磺酸尼達(dá)尼布軟膠囊口服進(jìn)入胃內(nèi)，從膠囊殼中釋放出由復(fù)合載體介質(zhì)與尼達(dá)尼布組成的自動(dòng)（微-）乳化藥物，該藥物系統(tǒng)不易被胃酸破壞，能順利到達(dá)腸道，再在腸道從自動(dòng)（微-）乳化藥物中釋放出尼達(dá)尼布起到治療作用。同時(shí)尼達(dá)尼布藥品說明書及文獻(xiàn)資料［10］顯示，進(jìn)食使藥物的吸收延遲2 h，但可增加藥物在體內(nèi)20%的暴露量。尼達(dá)尼布給藥劑量為150 mg，2 次/d，因此藥師建議將該患者的腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方式從持續(xù)喂養(yǎng)更改為間斷性喂養(yǎng)，將1 d 的總劑量分成兩次鼻飼，使尼達(dá)尼布在“飽餐狀態(tài)”下管飼，利于提高其生物利用度［11］。

2.2 藥師對營養(yǎng)藥物相互作用的鑒別 通過查閱文獻(xiàn)［12］，發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)制劑中脂肪乳中含有維生素k，脂溶性維生素中包含有維生素k，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中也含有非常微量的維生素k。病例2 患者，藥師考慮早期給予華法林的同時(shí)，使用的腸外營養(yǎng)制劑，其中脂肪乳注射液和脂溶性維生素中均可增加維生素k 的量，存在使華法林作用減弱的因素，藥師告知醫(yī)師可能性，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整劑量。當(dāng)停用腸外營養(yǎng)制劑給予腸內(nèi)營養(yǎng)后，藥師發(fā)現(xiàn)患者INR 值明顯升高，結(jié)合患者白蛋白水平低，從藥效學(xué)上分析，像華法林這類血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，會引起游離的藥物濃度升高，同時(shí)停用腸外營養(yǎng)也消除了脂肪乳劑和脂溶性維生素的干擾。因此藥師建議將華法林減量以免出現(xiàn)過量出血的情況。藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，對藥物間的相互作用需要有特殊的敏感性，協(xié)助醫(yī)護(hù)在診治中抽絲剝繭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑不良反應(yīng)，及時(shí)給予應(yīng)對建議，避免不良事件的發(fā)生。

2.3 營養(yǎng)治療策略中的藥學(xué)建議 傳統(tǒng)的急性胰腺炎治療為減少胰液的分泌，常規(guī)禁食1 周左右，長時(shí)間的禁食患者通常需要給予腸外營養(yǎng)支持提供能量。2013 年國際胰腺學(xué)會/美國胰腺學(xué)會的《急性胰腺炎處理循證指南》［13］指出，輕度急性胰腺炎當(dāng)腹痛減輕，炎癥標(biāo)志物改善時(shí)，可以開始口服喂養(yǎng)；中重度急性胰腺炎的營養(yǎng)支持治療主要以腸內(nèi)營養(yǎng)為主；腸外營養(yǎng)經(jīng)僅作為二線治療。2017 年英國胃腸病學(xué)會GUT 雜志上發(fā)表的《急性胰腺炎最新的臨床試驗(yàn)更新》［14］指出，對于急性胰腺炎患者，無論嚴(yán)重程度如何，一旦急性疼痛得到緩解，均可使開始正?？诜嬍?。另外根據(jù)《2021 急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》［15］，在能耐受的情況下，推薦早期經(jīng)口進(jìn)食（通常24 h 內(nèi)），而非禁食。更新的急性胰腺炎營養(yǎng)治療推薦均與以往的“胰腺炎患者常規(guī)禁食”理念有所不同。本病例中，藥師監(jiān)護(hù)患者的營養(yǎng)治療方案，提醒醫(yī)師按照指南規(guī)范的建議盡早更改營養(yǎng)方式，加快患者胃腸功能恢復(fù)。

2.4 重度營養(yǎng)不良患者的藥學(xué)會診 病例4 是一位腸梗阻術(shù)后嚴(yán)重腸瘺伴重度營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)治療影響整個(gè)疾病的康復(fù)。根據(jù)文獻(xiàn)［16］報(bào)道，對于營養(yǎng)不良的腸瘺患者，在治療任何腹腔感染或膿毒癥并通過液體復(fù)蘇建立血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性之后，應(yīng)立即開始營養(yǎng)支持。對于低輸出（＜500 mL/d）的無遠(yuǎn)端腸梗阻的腸瘺患者，口服飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)可能是可行和耐受的；對于高輸出（＞500 mL/d）的腸瘺患者，需要腸外營養(yǎng)來滿足液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)需求，以支持腸瘺患者的自發(fā)關(guān)閉［16］。該患者十二指腸造瘺管引流750 mL/d，膽囊造瘺管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，屬于高輸出瘺患者。該患者多次嘗試調(diào)整營養(yǎng)管位置，均失敗，醫(yī)師建議患者行空腸營養(yǎng)性造瘺，患者拒絕。對于這類腸瘺引流量大，且無法建立達(dá)到瘺口遠(yuǎn)端的營養(yǎng)途徑時(shí)，需推遲腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間，因此藥師建議該患者先使用全腸外營養(yǎng)支持，讓腸道充分休息，瘺口逐漸愈合，再考慮增加腸內(nèi)營養(yǎng)治療。根據(jù)中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023 版），成人患者能量目標(biāo)一般應(yīng)達(dá)到25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)供應(yīng)一般應(yīng)達(dá)到1.2～1.5 g/（kg·d），重度營養(yǎng)不良的患者，初始給予“允許性低熱卡”（目標(biāo)量的50%～70%）可使臨床獲益，在預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的情況下，盡早達(dá)到目標(biāo)量［17］。因此藥師會診建議患者總熱量供應(yīng)33.75 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)1.375 g/（kg·d），根據(jù)患者營養(yǎng)情況定期調(diào)整。在本病例中，藥師根據(jù)患者營養(yǎng)情況進(jìn)行藥學(xué)會診，調(diào)整營養(yǎng)治療方式，并提供營養(yǎng)組方，協(xié)助醫(yī)師為患者制定最合適的營養(yǎng)方案。

當(dāng)前的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)已由原先的保障藥品供應(yīng)向以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，需要的是兼具臨床思維與科研思維的“實(shí)戰(zhàn)型”藥學(xué)人才，這也是社會對藥師的新要求。本文通過整理藥師參與4 例重癥患者營養(yǎng)治療的藥學(xué)實(shí)踐，充分利用自身擅長的藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等藥學(xué)專業(yè)知識，在日常臨床工作中為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、提出藥學(xué)建議、藥物重整、藥學(xué)會診等服務(wù)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)化給藥方案、改善治療效果、減少不良事件的發(fā)生等方面都起到重要作用，體現(xiàn)了現(xiàn)代藥師的藥學(xué)服務(wù)和臨床價(jià)值。