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        負(fù)重運(yùn)動(dòng)中動(dòng)態(tài)膝外翻發(fā)生的可改變因素及防治策略研究進(jìn)展

        2024-01-21 21:30:40韓亞兵劉洋李新通王欣欣蔡寧寧賀鵬鵬潘瑋敏
        中國(guó)康復(fù) 2023年12期
        關(guān)鍵詞:髖部力矩力量

        韓亞兵,劉洋,李新通,王欣欣,蔡寧寧,賀鵬鵬,潘瑋敏

        髕股關(guān)節(jié)痛(patellofemoral pain syndrome, PFPS)和前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)損傷作為膝關(guān)節(jié)損傷中常見(jiàn)類(lèi)型,不僅降低運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)技水平,而且增加罹患骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前研究已證實(shí)動(dòng)態(tài)膝外翻(dynamic knee valgus,DKV)是PFPS和ACL損傷發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。DKV是一種異常的下肢運(yùn)動(dòng)模式,主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外展、脛骨外旋和踝關(guān)節(jié)外翻[5]??紤]到膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)常伴隨DKV的出現(xiàn),人們常用DKV角或膝外展力矩評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)性別[6],年齡和激素等與DKV發(fā)生存在相關(guān)性[7-8],但是這些因素不可改變。此外,現(xiàn)有關(guān)于DKV的研究主要集中于健康人群,對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷人群關(guān)注較少。因此,識(shí)別與DKV發(fā)生相關(guān)的可改變因素有助于制定防治策略,降低膝關(guān)節(jié)損傷及再次損傷風(fēng)險(xiǎn)。本文作者在2022年6月以“dynamic knee valgus” “knee abduction” 以及“動(dòng)態(tài)膝外翻”等為檢索詞在Pubmed、Embase、知網(wǎng)、萬(wàn)方以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2241篇。通過(guò)總結(jié)健康人群及膝關(guān)節(jié)損傷人群DKV發(fā)生的可改變因素,探索相應(yīng)的防治策略,以期為運(yùn)動(dòng)及康復(fù)實(shí)踐領(lǐng)域提供理論依據(jù)。

        1 健康人群DKV發(fā)生的可改變因素

        負(fù)重運(yùn)動(dòng)中下肢各運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)相互影響,軀干、髖、膝及足踝關(guān)節(jié)構(gòu)成人體運(yùn)動(dòng)鏈,某一關(guān)節(jié)功能異常均會(huì)導(dǎo)致DKV出現(xiàn)而運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)功能的維持主要受關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和靈活性影響[9-10],因此本文將從肌肉力量、肌肉激活及關(guān)節(jié)靈活性等角度進(jìn)行介紹。

        1.1 肌肉力量 肌肉力量是維持關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的重要因素,肌力提升可有效抵抗運(yùn)動(dòng)中異常的關(guān)節(jié)位移[11]。DKV是涉及整個(gè)下肢運(yùn)動(dòng)鏈的異常運(yùn)動(dòng)模式,因此相關(guān)肌肉力量對(duì)于DKV發(fā)生具有重要影響。

        1.1.1 核心穩(wěn)定性 核心穩(wěn)定性是指人體在三維空間精確控制胸腹部區(qū)域的能力,在上下肢能量傳遞和運(yùn)動(dòng)控制方面起著重要作用[12]。劉曉磊等[13]指出核心穩(wěn)定性下降會(huì)影響身體重心控制,導(dǎo)致下肢關(guān)節(jié)異常位移增加,這與Hewett等[14]研究結(jié)果一致,在負(fù)重運(yùn)動(dòng)中由于核心穩(wěn)定不足,軀干易發(fā)生側(cè)向傾斜,膝關(guān)節(jié)相對(duì)身體重心發(fā)生偏移導(dǎo)致DKV出現(xiàn)。核心穩(wěn)定性取決于核心力量,研究者常用核心力量評(píng)估核心穩(wěn)定性[12, 15]。Stickler等[11]通過(guò)側(cè)橋支撐評(píng)估健康女性核心力量后發(fā)現(xiàn),單腿深蹲(single leg squat, SLS)測(cè)試中核心力量越差,DKV角越大。為進(jìn)一步明確核心力量在DKV發(fā)生中的作用,Willson等[16]通過(guò)手持測(cè)力計(jì)分別評(píng)估軀干后伸、前屈及側(cè)屈肌肉力量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)SLS測(cè)試中軀干后伸和側(cè)屈肌力均與DKV角存在相關(guān)性,而軀干前屈肌力與DKV角無(wú)顯著相關(guān)性,這可能與SLS測(cè)試動(dòng)作有關(guān)。然而,目前關(guān)于核心穩(wěn)定性和DKV相關(guān)性的研究較少,測(cè)試動(dòng)作主要圍繞SLS展開(kāi),還需要其他測(cè)試動(dòng)作進(jìn)一步驗(yàn)證。

        1.1.2 髖部肌肉力量 髖部肌肉力量在防治DKV發(fā)生中起著關(guān)鍵作用,負(fù)重運(yùn)動(dòng)中臀中肌和臀大肌使髖關(guān)節(jié)外展外旋進(jìn)而抵抗DKV的出現(xiàn)。然而,Dix等[17]指出單腿運(yùn)動(dòng)中髖部肌肉力量與DKV發(fā)生有關(guān),而在雙腿運(yùn)動(dòng)中未發(fā)現(xiàn)二者相關(guān)性。對(duì)下肢穩(wěn)定性要求越高的運(yùn)動(dòng),越需要髖部肌肉參與,因此單腿運(yùn)動(dòng)較雙腿運(yùn)動(dòng)更需要髖部肌肉力量來(lái)穩(wěn)定骨盆和髖關(guān)節(jié)。此外,髖部肌肉力量和DKV發(fā)生之間存在性別差異,女性DKV發(fā)生可能更易受到髖部肌肉力量的影響。34名健康受試者進(jìn)行SLS和單腿落地(single leg landing, SLL)測(cè)試,結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性受試者在SLS和SLL中髖部肌肉力量越弱,DKV角和膝外展力矩越大,而男性在SLS中未發(fā)現(xiàn)二者相關(guān)性[18]。Baldon等[19]也指出在單腿運(yùn)動(dòng)中女性髖外展力量增加導(dǎo)致髖內(nèi)收內(nèi)旋角降低,而男性髖外展力量和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)之間無(wú)相關(guān)性。這提示我們?cè)趪@髖部肌肉力量制定DKV防治策略時(shí)需要考慮性別差異。

        1.1.3 腘繩肌及股四頭肌力量 腘繩肌和股四頭肌有助于維持膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性,二者肌力不足或不平衡均會(huì)降低膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性導(dǎo)致DKV出現(xiàn)[20]。腘繩肌附著于脛腓骨后上部,限制脛骨前移和旋轉(zhuǎn),在SLL中其力量的減弱會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在冠狀面穩(wěn)定性下降誘發(fā)DKV。Claiborne等[21]指出在SLS中DKV發(fā)生與腘繩肌向心力量呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),即腘繩肌向心力量越大,DKV角越小。而股四頭肌對(duì)DKV的發(fā)生具有促進(jìn)作用,股四頭肌過(guò)度收縮降低膝關(guān)節(jié)屈曲角度,增大膝外展力矩[22]。實(shí)際上,負(fù)重運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定是由腘繩肌向心收縮和股四頭肌離心收縮共同完成,二者肌力失衡更容易出現(xiàn)DKV。為了更好地評(píng)估大腿肌肉力量與DKV發(fā)生的相關(guān)性,有學(xué)者提出今后研究可以采用腘繩肌向心力量與股四頭肌離心力量的比值,該指標(biāo)或許能更好地反應(yīng)二者的平衡狀態(tài)及膝外展力矩的變化情況[23]。

        1.2 肌肉激活 運(yùn)動(dòng)前或運(yùn)動(dòng)中的各種刺激引發(fā)的肌肉激活可有效提升相應(yīng)肌肉剛度,增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以緩沖運(yùn)動(dòng)中負(fù)荷,降低DKV的發(fā)生[24]。然而,學(xué)者們發(fā)現(xiàn)下肢不同部位的肌肉激活與DKV發(fā)生之間的相關(guān)性不盡相同。Hollman等[25]應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化均方根肌電(root mean square, RMS)衡量SLS測(cè)試中健康女性臀部肌肉激活,結(jié)果發(fā)現(xiàn)臀大肌標(biāo)準(zhǔn)化RMS與DKV的發(fā)生存在負(fù)相關(guān)性,而臀中肌激活與DKV發(fā)生之間并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性,分析可能原因是臀中肌外展髖關(guān)節(jié)的同時(shí)有輔助內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)的作用。另一方面,Ellenberger等[20]發(fā)現(xiàn)DKV女性受試者進(jìn)行雙腿落地測(cè)試時(shí)股四頭肌標(biāo)準(zhǔn)化RMS和腘繩肌標(biāo)準(zhǔn)化RMS的激活比值較高,提示股四頭肌過(guò)度激活而腘繩肌較低激活。同時(shí),有學(xué)者利用肌電圖發(fā)現(xiàn)DKV發(fā)生與肌肉激活之間的相關(guān)性也存在性別差異,負(fù)重運(yùn)動(dòng)中女性較男性具有異常的下肢肌肉激活模式,表現(xiàn)為女性臀部肌肉標(biāo)準(zhǔn)化RMS較低以及股四頭肌和腘繩肌的標(biāo)準(zhǔn)化RMS激活比值較高,這增加了DKV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20, 26]。

        1.3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 踝背屈活動(dòng)度(dorsiflexion range of motion, DFROM)受限是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙。當(dāng)踝DFROM受限時(shí),負(fù)重運(yùn)動(dòng)中人體往往通過(guò)足旋前增加距下關(guān)節(jié)和跗骨間關(guān)節(jié)活動(dòng)度代償DFROM不足,由于下肢運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的相互影響,足旋前會(huì)導(dǎo)致DKV角增大[27]。然而,踝DFROM和DKV發(fā)生的相關(guān)性主要取決于DKV測(cè)試動(dòng)作和DFROM測(cè)量方式。有學(xué)者通過(guò)負(fù)重弓步測(cè)量踝DFROM,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在單腿運(yùn)動(dòng)中DFROM越大,膝外展力矩越小,而雙腿運(yùn)動(dòng)中則無(wú)相關(guān)性[28-29]。此外,有研究指出無(wú)負(fù)重伸膝位測(cè)量的DFROM與膝外展力矩存在負(fù)相關(guān),而無(wú)負(fù)重屈膝位的DFROM未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性[30],其中伸膝位測(cè)量DFROM主要反應(yīng)腓腸肌和比目魚(yú)肌的伸展性,而屈膝位時(shí)僅反應(yīng)比目魚(yú)肌的伸展性。腓腸肌在減震運(yùn)動(dòng)中對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有積極作用,而無(wú)負(fù)重屈膝排除了腓腸肌的作用,這可能是無(wú)負(fù)重屈膝DFROM與落地時(shí)下肢生物力學(xué)缺乏相關(guān)性的原因。

        1.4 足部運(yùn)動(dòng)學(xué) 足部運(yùn)動(dòng)學(xué)異常引起膝關(guān)節(jié)姿勢(shì)控制下降進(jìn)而導(dǎo)致DKV出現(xiàn),其中異常的足部運(yùn)動(dòng)學(xué)包括中足活動(dòng)度增加[27],后足過(guò)度外翻以及足部旋轉(zhuǎn)方向變化等[31-32]。閉鏈運(yùn)動(dòng)中脛骨旋轉(zhuǎn)主要受足部運(yùn)動(dòng)學(xué)影響,中足活動(dòng)度增加預(yù)示著負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)足舟骨下落增大,而內(nèi)側(cè)縱弓隨著足舟骨下落而降低并引起代償性的脛骨外展和旋轉(zhuǎn),最終表現(xiàn)出DKV角增大,這與Wyndow等[27]研究結(jié)果一致,較高的中足活動(dòng)度在SLS中表現(xiàn)出較大的DKV角并指出足固有肌訓(xùn)練是降低中足活動(dòng)度的有效方法。此外,Kagaya等[31]指出單腿運(yùn)動(dòng)時(shí)后足外翻的出現(xiàn)同樣可以降低內(nèi)側(cè)縱弓并誘發(fā)DKV。負(fù)重運(yùn)動(dòng)時(shí)足部旋轉(zhuǎn)是影響膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重要因素,其中足內(nèi)旋對(duì)應(yīng)腳尖朝內(nèi)而足外旋為腳尖朝外[32]。有學(xué)者認(rèn)為[33],相比足內(nèi)旋,在SLL中足外旋將會(huì)導(dǎo)致膝外展力矩顯著性增加。與之相反,Sakurai等[34]使用與之不同的SLL方案發(fā)現(xiàn)足內(nèi)旋時(shí)DKV角和膝外展力矩最大。盡管尚不明確哪種足部旋轉(zhuǎn)方向?qū)οリP(guān)節(jié)負(fù)荷影響最大,但可以肯定的是足正中位時(shí)膝關(guān)節(jié)負(fù)荷最小。因此,運(yùn)動(dòng)員在負(fù)重運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意足部旋轉(zhuǎn)方向,避免膝關(guān)節(jié)損傷。

        1.5 本體感覺(jué)與疲勞 本體感覺(jué)已被證實(shí)在膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性中具有重要作用[35]。通過(guò)感知關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和位置變化,本體感覺(jué)將信息傳遞到中樞,反射性增加關(guān)節(jié)周?chē)∪饧せ钸M(jìn)而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[36]。膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降,導(dǎo)致其神經(jīng)-肌肉信息傳遞功能異常,引起下肢運(yùn)動(dòng)控制能力降低并誘發(fā)DKV[37-38],其中疲勞是膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降的重要危險(xiǎn)因素[38]。疲勞的出現(xiàn)致使本體感覺(jué)信息傳入速度減慢,從而導(dǎo)致臀大肌、半腱肌和股直肌等激活延遲,降低膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,這可能是DKV發(fā)生的重要原因[39]。根據(jù)產(chǎn)生部位不同,疲勞可分為中樞疲勞和外周疲勞,為進(jìn)一步證實(shí)DKV發(fā)生與疲勞的關(guān)系,Miura等[38]使用膝關(guān)節(jié)的屈伸抗阻誘發(fā)外周疲勞以及在跑步機(jī)上奔跑誘發(fā)中樞疲勞,結(jié)果顯示僅中樞疲勞后膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)下降。同時(shí),Fidai等[37]通過(guò)深蹲和跳躍等組合運(yùn)動(dòng)誘發(fā)中樞疲勞,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中樞疲勞顯著降低下肢在跳深測(cè)試中的穩(wěn)定性并誘發(fā)DKV。然而,Zebis等[40]提出在單腿測(cè)試中未發(fā)現(xiàn)中樞疲勞對(duì)膝外展力矩的影響?,F(xiàn)階段,缺乏規(guī)范疲勞誘發(fā)方案以及DKV測(cè)試動(dòng)作不一致可能是產(chǎn)生不同研究結(jié)果的主要原因,而且以上因素在疲勞的研究中可能相互作用,并非單一存在。因此,疲勞對(duì)DKV的影響有待深入研究。

        綜上所述,健康人群中DKV發(fā)生的可改變因素包括核心穩(wěn)定性、髖部肌肉力量、腘繩肌及股四頭肌力量、下肢肌肉激活、踝背屈活動(dòng)度、足部運(yùn)動(dòng)學(xué)以及本體感覺(jué)與疲勞,其中女性更易受到髖部肌肉力量和下肢肌肉激活的影響。

        2 膝關(guān)節(jié)損傷人群DKV發(fā)生的可改變因素

        相比健康人群,膝關(guān)節(jié)損傷患者,尤其是PFPS和ACL損傷更易出現(xiàn)較大的DKV角和膝外展力矩,增加再次損傷風(fēng)險(xiǎn)[41-42]。Baellow等[43]指出PFPS人群存在異常的下肢肌肉激活及較大的DKV角,表現(xiàn)為雙腿落地中股內(nèi)側(cè)肌標(biāo)準(zhǔn)化RMS增加,而臀大肌和股二頭肌的標(biāo)準(zhǔn)化RMS下降,這也可能是PFPS具有較高復(fù)發(fā)率的原因。同時(shí),Trulsson等[44]指出ACL損傷后下肢肌肉在SLS和雙腿深蹲中激活程度較健側(cè)肢體均下降,表現(xiàn)為股四頭肌和腓骨長(zhǎng)肌的肌電平均振幅降低以及股四頭肌和腘繩肌的肌電平均振幅激活比值降低,這證實(shí)ACL損傷后DKV的發(fā)生可能與肌肉激活模式有關(guān)。并有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后患者在SLL前,大腿肌肉預(yù)激活時(shí)間延長(zhǎng),膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間僵硬導(dǎo)致落地時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲角減小及膝外展力矩增加[45]。除此之外,ACL損傷后下肢異常的肌肉激活可能與肌肉力量降低有關(guān),而股四頭肌和腘繩肌肌力下降是ACL損傷后典型的癥狀[44]。

        綜上所述,針對(duì)PFPS和ACL損傷人群DKV的發(fā)生,肌肉激活模式和大腿肌肉力量是需要關(guān)注的可改變因素。

        3 DKV的防治策略

        在負(fù)重運(yùn)動(dòng)中,DKV的防治策略主要圍繞兩方面展開(kāi),包括運(yùn)動(dòng)控制和反饋訓(xùn)練,其中下肢近端結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是既往研究關(guān)注的重點(diǎn)[10]。

        3.1 肌肉力量訓(xùn)練 軀干穩(wěn)定性是維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的基礎(chǔ)[46]。Sasaki等[47]發(fā)現(xiàn)8周核心力量訓(xùn)練可以顯著降低SLS中膝外翻角和外展力矩。然而,Jamison等[15]未發(fā)現(xiàn)在側(cè)切測(cè)試中核心力量的增加導(dǎo)致膝外展力矩的顯著降低并指出單獨(dú)的核心力量訓(xùn)練可能無(wú)法有效改善膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。考慮到髖關(guān)節(jié)在下肢運(yùn)動(dòng)鏈中的作用,有學(xué)者在核心力量訓(xùn)練方案中增加臀肌訓(xùn)練成分,干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)跳深測(cè)試中DKV角顯著減小[48]。由此,我們推測(cè)下肢近端結(jié)構(gòu)主要包括髖關(guān)節(jié)和核心區(qū)域,其穩(wěn)定性可能需要髖部肌肉力量和核心力量共同維持。Herman等[49-50]間接證實(shí)這一點(diǎn),單獨(dú)的髖部肌肉力量訓(xùn)練以及其與大腿肌肉力量訓(xùn)練相結(jié)合均不能有效降低DKV發(fā)生。由于DKV發(fā)生因素的復(fù)雜性,關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)控制不僅涉及肌肉力量,肌肉激活也與DKV發(fā)生有關(guān)。以往肌電圖研究發(fā)現(xiàn)[51],在負(fù)重運(yùn)動(dòng)中發(fā)生DKV的人群往往表現(xiàn)出下肢異常的肌肉激活模式,而單純的力量訓(xùn)練似乎無(wú)法有效改善神經(jīng)肌肉控制能力。

        3.2 反饋訓(xùn)練 感覺(jué)信息的輸入對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)控制具有重要影響[52]。視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等感覺(jué)刺激可以調(diào)動(dòng)更多感受器,使機(jī)體更準(zhǔn)確地感知自身在空間中的姿勢(shì)變化,有效提高動(dòng)作質(zhì)量。因此,人們嘗試通過(guò)感覺(jué)反饋來(lái)引導(dǎo)下肢運(yùn)動(dòng)模式的改善并取得一定的成效。Willy等[52]使用全身鏡進(jìn)行步態(tài)再訓(xùn)練,通過(guò)視覺(jué)反饋和口頭指導(dǎo)提示受試者下肢保持正確的對(duì)位對(duì)線,改善女性運(yùn)動(dòng)員跑步過(guò)程中的下肢運(yùn)動(dòng)模式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅跑步中髖關(guān)節(jié)的異常運(yùn)動(dòng)模式得到顯著性改善,而且這種顯著性的改善也存在于SLS中,受試者可能通過(guò)視覺(jué)反饋更加關(guān)注髖膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)而習(xí)得新的運(yùn)動(dòng)模式。然而,Noehren等[53]研究發(fā)現(xiàn),反饋訓(xùn)練顯著改善女性運(yùn)動(dòng)員SLS中髖內(nèi)收角但未發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)旋角的顯著性變化,這可能與受試者髖內(nèi)旋角本身過(guò)大有關(guān)。視覺(jué)反饋訓(xùn)練似乎在防治女性跑步運(yùn)動(dòng)員DKV發(fā)生中具有顯著性作用。然而,到目前為止人們僅探究視覺(jué)反饋對(duì)跑步運(yùn)動(dòng)員的影響,關(guān)于不同人群以及不同感覺(jué)反饋訓(xùn)練的應(yīng)用效果,還需要進(jìn)行更多大樣本、高質(zhì)量的研究。

        3.3 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練 神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可以增加本體感覺(jué)輸入,提高關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性從而預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生。近年來(lái),以髖關(guān)節(jié)為中心的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練在DKV的防治中逐漸受到關(guān)注,該訓(xùn)練方案主要針對(duì)髖部及核心肌群,在不同位置下(如躺、坐、站)進(jìn)行各種閉鏈運(yùn)動(dòng),以便通過(guò)肌肉共同激活獲得低的、均勻分布的關(guān)節(jié)面壓力,優(yōu)化動(dòng)作模式從而改善關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[54-55]。有研究證實(shí),6周的髖部神經(jīng)肌肉訓(xùn)練可以有效減小跑步中髖內(nèi)收角和膝內(nèi)旋角[56]。有趣的是,Snyder等[57]對(duì)15名女性受試者進(jìn)行6周髖部神經(jīng)肌肉訓(xùn)練,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在跑步中膝外展力矩顯著下降,但髖內(nèi)收、內(nèi)旋角等運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)明顯改善,提示對(duì)于降低DKV發(fā)生僅強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)控制可能存在一定程度的不足。由于反饋訓(xùn)練在改善下肢運(yùn)動(dòng)模式中的積極作用,最新的研究往往將神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和感覺(jué)反饋結(jié)合應(yīng)用。有學(xué)者將口頭提示、視覺(jué)反饋與髖部神經(jīng)肌肉訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用于PFPS人群,在跳躍測(cè)試中不僅發(fā)現(xiàn)DKV角顯著下降,而且疼痛和運(yùn)動(dòng)功能均得到改善[58]。此外,Omi等[59]將髖部神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和視覺(jué)反饋相結(jié)合來(lái)預(yù)防女性籃球運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷,結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性的提高可以降低DKV發(fā)生,并在賽季期間ACL 損傷率顯著下降。由此可見(jiàn),防治DKV發(fā)生不僅需要提高肌肉激活和力量,還需要統(tǒng)合感覺(jué)刺激,提高關(guān)節(jié)本體感受器對(duì)負(fù)荷變化的敏感性并增強(qiáng)神經(jīng)-肌肉聯(lián)系,從而使機(jī)體能夠不斷地審查和修正姿勢(shì),呈現(xiàn)出整體、協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)模式。

        4 總結(jié)與展望

        現(xiàn)有證據(jù)表明,健康人群DKV發(fā)生的可改變因素多集中于核心穩(wěn)定性、髖部和大腿肌肉力量、肌肉激活、足踝活動(dòng)度以及本體感覺(jué)與疲勞,而對(duì)于膝關(guān)節(jié)損傷人群來(lái)說(shuō),肌肉激活和大腿肌肉力量是需要關(guān)注的因素。針對(duì)DKV發(fā)生因素的復(fù)雜性,現(xiàn)階段DKV防治策略的制定需要運(yùn)動(dòng)控制和感覺(jué)反饋相結(jié)合。目前,髖部神經(jīng)肌肉訓(xùn)練和感覺(jué)反饋相結(jié)合在預(yù)防健康人群膝關(guān)節(jié)損傷和治療PFPS方面具有積極作用,但其長(zhǎng)期效果以及在ACL損傷人群的應(yīng)用尚缺乏證據(jù)支持,一定程度上限制DKV防治策略的完善,未來(lái)需要更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證,以更好地降低膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。

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