張瓊 高睿 陳明麗 劉秀美 秦朗

(1.四川大學華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心·出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室,四川 成都 610041;2.資陽市婦幼保健院·四川大學華西第二醫(yī)院資陽婦女兒童醫(yī)院,四川 資陽 641300)

輔助生育技術是不孕癥患者重要的助孕手段,具體包括體外受精(In vitro fertilization,IVF)、卵細胞漿內精子注射(Intracytoplasmic sperm injection,ICSI)、胚胎植入前遺傳學篩查(Pre-implantation genetic test,PGT)等,近年來,全世界范圍內越來越多的家庭因輔助生育技術獲益[1]。自輔助生育技術誕生以來,其短期和遠期安全性一直是學界關注的重點。既往研究顯示,IVF/ICSI-胚胎移植(Embryo transfer,ET)是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、出生低體重兒等妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結局的危險因素,但IVF/ICSI-ET增加妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結局風險的原因尚存在廣泛爭議[2-5]。小于胎齡兒(small for gestational age infant,SGA)指出生體重低于同性別、同胎齡新生兒平均出生體質量第10百分位的新生兒,根據(jù)嚴重程度可分為輕中度SGA和重度SGA[6]。研究發(fā)現(xiàn)SGA和正常新生兒相比患病率、死亡率均顯著升高,達正常新生兒4倍以上,遠期出現(xiàn)各種疾病的風險也更高,因此SGA是威脅新生兒健康的重要因素之一[7]。既往研究顯示,IVF/ICSI-ET是SGA的危險因素[2],可能與不孕患者的一般特征、控制性卵巢刺激(Controlled ovarian stimulation, COS)、IVF/ICSI的操作等有關[8-9]。此外,不同程度SGA的發(fā)病機制可能不盡相同[10]。然而上述研究均基于小樣本的研究,其發(fā)病率數(shù)據(jù)代表性不佳,且尚未對不同程度SGA的危險因素進行具體分析。因此,本研究旨在通過大樣本回顧性研究探討新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后子代單胎活產(chǎn)兒中不同程度SGA的發(fā)生率及危險因素,以其為SGA的早期識別和預防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年4月-2020年12月在四川大學華西第二醫(yī)院接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療并隨訪至活產(chǎn)的3695例患者病例資料, 以及新生兒出生體重、胎齡等新生兒資料。納入標準為：①單胎妊娠。②接受常規(guī)的COS方案(卵泡期長方案、黃體期長方案、拮抗劑固定方案或拮抗劑靈活方案)。③移植胚胎為卵裂期D3胚胎或囊胚。排除標準為：①新生兒出生體重、胎齡等基本信息不詳。②新生兒嚴重出生缺陷。③患者病史信息及IVF/ICSI-ET治療信息缺失。經(jīng)篩選后,共納入2262例患者。參考2015年發(fā)布的《中國不同胎齡新生兒出生體重曲線研制》[11],依據(jù)子代出生體重在同性別、同胎齡新生兒中的百分位數(shù),排除子代為大于胎齡兒(Large for gestational infant, LGA)(大于90百分位)的患者147例后,將剩余患者分為3組：正常組(第10～第90百分位)、輕中度SGA組(第3～第10百分位)、重度SGA組(小于第3百分位)。最終各組分別納入患者1891例、114例和110例。

1.2 控制性卵巢刺激、體外受精與胚胎移植

1.2.1 常規(guī)COS方案 ①卵泡期長方案：月經(jīng)周期第2～3天,經(jīng)陰道超聲了解竇卵泡計數(shù)(Antral follicle count,AFC)情況,無直徑>10 mm的卵泡時肌注長效促性腺激素釋放激素激動劑(Gonadotrophin releasing hormone agonist,GnRH-a)3.75 mg進行垂體降調節(jié),28天后查外周血性激素水及經(jīng)陰道超聲,如外周血雌二醇(Estradiol,E2)≤30 pg/mL、黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)≤5 IU/L、單個卵泡直徑≤5 mm且內膜厚度≤5 mm,肌注促性腺激素(Gonadotrophin,Gn)150 IU/d～225 IU/d,并根據(jù)患者卵巢反應進行調整直至扳機日。②黃體期長方案：從月經(jīng)周期第21 d,患者肌注GnRH-a 1.5～1.87 mg進行垂體降調節(jié),降調標準同卵泡期長方案,若Gn刺激10 d后仍無≥10 mm卵泡出現(xiàn)則取消周期。③拮抗劑固定方案：月經(jīng)周期第2～3 d起,每天肌注Gn,啟動劑量為150 IU～225 IU,月經(jīng)周期第6 d開始每天肌注0.25 mg GnRH拮抗劑至扳機日。④拮抗劑靈活方案：月經(jīng)周期第2～3 d起每天肌注Gn,方法同拮抗劑固定方案。經(jīng)陰道超聲動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,當優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm或血清E2>400 pg/ml時,每日肌注GnRH拮抗劑0.25 mg至扳機日。

1.2.2 扳機 根據(jù)卵泡大小和數(shù)目采用個體化扳機方案。當至少有2個卵泡≥18 mm或至少有3個卵泡≥17 mm時,給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)8 000～10 000 IU扳機。對于存在卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)風險的患者,采用hCG 4000～5000 IU進行扳機。

1.2.3 取卵及胚胎移植 扳機后36～38 h行經(jīng)陰道超聲引導下穿刺取卵術,常規(guī)進行IVF或ICSI受精,于取卵后第3 d移植卵裂期胚胎或第5 d移植囊胚,剩余可利用胚胎全部冷凍保存。

1.3 信息收集 收集各組患者的病史資料及IVF/ICSI-ET相關信息?；颊卟∈焚Y料包括年齡、配偶年齡、BMI、不孕類型(原發(fā)不孕/繼發(fā)不孕)、不孕年限、活產(chǎn)史、自然流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、本次是否早產(chǎn)。助孕治療信息包括COS方案(卵泡期長方案、黃體期長方案、拮抗劑固定方案、拮抗劑靈活方案)、扳機日激素水平(E2、P)、扳機日內膜厚度、獲卵數(shù)、體外受精方案(IVF/ICSI)、移植胚胎類型(卵裂期胚胎/囊胚)和移植胚胎數(shù)目。

2 結果

2.1 SGA發(fā)生率 本研究納入的2262例新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中,SGA的發(fā)生率為9.90%(224/2262)。其中輕中度SGA發(fā)生率為5.04%(114/2262),占全部SGA的50.89%(114/224);重度SGA發(fā)生率為4.86%(110/2262),占全部SGA的49.11%(110/224)。

2.2 不同程度SGA危險因素的單因素分析 和正常組相比,輕中度SGA組BMI更低 [20.9 (19.1～22.2)vs21.5 (20.0～23.3),P=0.002],有活產(chǎn)史者更少 [4.4%vs10.2%,P=0.045]、有自然流產(chǎn)史者更多[20.2%vs11.9%,P=0.009];重度SGA組年齡更低 [30 (28～32)vs31 (28～33),P=0.041]、配偶年齡更低[31 (29～35)vs32 (30～36),P=0.011]、有活產(chǎn)史者更少 [0.9%vs10.2%,P=0.001]、有自然流產(chǎn)史者更多 [26.4%vs11.9%,P<0.001]。見表1。和正常組相比,輕中度SGA組扳機日E2和P水平更高 [2373.6 (1629.2～3213.3)vs1889.6 (1177.0～2688.2) 和0.82 (0.61～1.03)vs0.71 (0.52～0.93),P<0.001和P=0.001]、重度SGA組早產(chǎn)率更高 [13.6%vs7.2%,P=0.014]。見表2。

表1 不同SGA組與正常組基本信息比較[M(P25,P75),n(×10-2)]

表2 不同SGA組與正常組助孕治療信息比較[n(×10-2),M(P25,P75)]

2.3 不同程度SGA危險因素的多因素分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示,在校正年齡、配偶年齡、扳機日E2和P水平后,BMI<18.5 kg/m2[校正后OR=4.54,95%CI=1.78～11.55]、有自然流產(chǎn)史 [校正后OR=1.91,95%CI=1.18～3.10]是輕中度SGA的危險因素,活產(chǎn)史是輕中度SGA的保護因素[校正后OR=0.39,95%CI=0.16～0.98]。在校正年齡、配偶年齡、BMI、扳機日E2和P水平后,早產(chǎn) [校正后OR=2.22,95%CI=1.23～3.98]、自然流產(chǎn)史 [校正后OR=2.80,95%CI=1.78～4.42]是重度SGA的危險因素,活產(chǎn)史是重度SGA的保護因素[校正后OR=0.08,95%CI=0.01～0.60]。見表3。

表3 不同程度SGA危險因素的多因素分析[n(×10-2)]

3 討論

SGA是一種常見的不良妊娠結局,不僅對新生兒的短期健康存在影響、增加新生兒的患病率與死亡率,還可能引起各種遠期并發(fā)癥,影響新生兒未來的長期健康水平,給家庭和社會帶來沉重負擔。自1978年全世界首例試管嬰兒誕生以來,輔助生育技術已成為治療不孕癥的重要手段,越來越多的不孕夫婦通過輔助生育技術受孕。然而,研究發(fā)現(xiàn)輔助生育技術與多種妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結局相關[3,4,12]。Slavov等[2]2021年發(fā)表的隊列研究結果顯示,和自然妊娠相比,IVF助孕后SGA的發(fā)生率明顯升高(P<0.05);胡緒林等[13]2020年發(fā)表的研究顯示,輔助生育技術是重度SGA的危險因素。輔助生育技術助孕后SGA發(fā)生率增加的原因尚不清楚,一項研究發(fā)現(xiàn)容受期子宮內膜厚度≤7.5 mm可能是新鮮周期IVF/ICSI-ET后SGA的獨立危險因素,但該研究納入樣本量較小,且校正因素較少,并未探究新鮮周期IVF/ICSI-ET過程中其他危險因素與SGA的關系[8]。還有研究分析了新鮮周期IVF/ICSI-ET后分娩單胎活產(chǎn)兒中子代低出生體重的發(fā)生風險,結果顯示BMI<18.5kg/m2、早產(chǎn)、女性新生兒和是子代低體重出生的獨立危險因素,但這些因素是否與SGA有關尚不清楚[12]。尋找新鮮周期IVF/ICSI-ET后SGA危險因素對于早期識別SGA乃至預防SGA的發(fā)生具有重要意義。

此外,既往研究表明輕中度SGA可能存在生理性因素,而重度SGA多與病理性因素有關[14]。這提示不同程度SGA可能存在不同的危險因素,因此將不同程度SGA分開討論可能更具理論意義。本研究結果顯示,新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中,SGA的發(fā)生率為9.90%,高于既往研究報道的SGA在人群中的整體發(fā)生率[15-16],提示新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療增加了子代SGA的風險。此外,本研究發(fā)現(xiàn)BMI<18.5 kg/m2和自然流產(chǎn)史是新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕后分娩的單胎活產(chǎn)兒中輕中度SGA的危險因素,自然流產(chǎn)史和早產(chǎn)是重度SGA的危險因素;而活產(chǎn)史是SGA的保護因素。值得關注的是,父母年齡、不孕類型、COS方案、扳機日E2和P水平、獲卵數(shù)、移植胚胎類型和移植胚胎數(shù)目等IVF/ICSI-ET助孕治療相關指標并非SGA的危險因素。結合既往文獻,BMI與SGA的關系已得到證實,甚至有研究報道孕前BMI<18.5 kg/m2者SGA發(fā)生率可達50%以上[17],另一項大樣本病例對照研究結果也顯示,隨著孕前BMI的增加,SGA的發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢[18]。2017年發(fā)表的一篇高質量系統(tǒng)評價與Meta分析結果現(xiàn)實,BMI低于標準及孕期增重不達標與SGA密切相關[19]。上述研究與本研究結論一致,證實了本研究結果的可靠性。此外,既往研究也證實反復自然流產(chǎn)患者再次妊娠后SGA率高于健康孕婦[20],推測可能與自然流產(chǎn)對子宮內膜功能的損傷有關,也可能由于自然流產(chǎn)與SGA存在某些共同的危險因素,但還需未來的研究進一步證實。本研究為臨床工作中接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕患者早期預防SGA提供了參考依據(jù),即對于BMI<18.5 kg/m2、有自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)的患者需格外關注子代SGA的風險,在孕期加強監(jiān)測,必要時協(xié)同新生兒科醫(yī)生共同制定治療方案。

本研究仍存在一定局限性。一方面,本研究未發(fā)現(xiàn)IVF/ICSI-ET助孕治療相關指標(COS方案、扳機日E2和P水平、獲卵數(shù)、助孕方式、移植胚胎類型、移植胚胎個數(shù))與SGA存在明顯的相關性,說明新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕治療對SGA的影響可能是間接的,主要與接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕的患者的疾病特點有關。但由于本研究納入的新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕相關指標并不完善,本文對患者的基礎性激素水平、促性腺激素用量等因素與SGA的關系尚未進行深入探究。另一方面,本研究的樣本量相對較小,患者的妊娠期相關指標,如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并未被納入研究,這些因素對SGA的影響可能對本研究結果產(chǎn)生一定影響。總之,未來尚需就此問題進行更為深入的研究。

4 結論

接受新鮮周期IVF/ICSI-ET助孕的患者中,BMI<18.5 kg/m2、有自然流產(chǎn)史、早產(chǎn)者子代發(fā)生SGA的風險增加,臨床工作中應予以關注。