李黎 童佳 陳麒

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診內(nèi)科,上海 200021)

慢性支氣管炎是一種非特異性的炎癥引起氣管、支氣管及其周圍組織病變,一般持續(xù)兩年以上,隨著病情的反復(fù)遷延,導(dǎo)致上皮細(xì)胞纖毛變性壞死,出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞化生,誘導(dǎo)喘息、咳嗽和咳痰等癥狀的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至危及生命[1]。有研究認(rèn)為支氣管炎中趨化因子在疾病的過程中扮演重要角色,其中CXC 趨化因子受體4(CXC chemokine receptor 4,CXCR4)和趨化因子3(Chemokine C-C motif ligand 3,CCL3)對(duì)免疫反應(yīng)具有明顯的介導(dǎo)作用[2-3],而半乳糖凝集素-9(Galectin-9,Gal-9)對(duì)免疫反應(yīng)具有一定的調(diào)控作用[4]。臨床治療慢性支氣管炎急性發(fā)作主要予以抗炎、鎮(zhèn)咳和祛痰等,雖然短期內(nèi)癥狀得到緩解,但長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥性,且療效有待于進(jìn)一步提高[5]。中醫(yī)認(rèn)為慢性支氣管炎屬于“咳嗽”、“痰飲”和“喘證”等范疇,治療主張宣肺平喘和祛痰降逆。宣肺合劑是由本院老中醫(yī)在臨床實(shí)踐多年的寶貴經(jīng)驗(yàn)方,一直沿用至今。本組研究通過觀察宣肺合劑聯(lián)合西藥治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效,及其對(duì)血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入對(duì)象 選擇2020年1月-2021年12月在本院診治的慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者96例,按照隨機(jī)數(shù)字的方法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且符合中醫(yī)痰濕蘊(yùn)肺證[6-7]。②均簽署知情同意書和經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。③年齡在45～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性呼吸道解剖異常。②間質(zhì)性肺病、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張。③3個(gè)月內(nèi)接受中醫(yī)中藥治療。④無法耐受肺功能檢測(cè)或者臨床資料不完整者。⑤心肝腎等重要臟器功能不全者。⑥血液性和免疫性疾病,腫瘤性疾病,智力低下或者精神性疾病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組參照《咳嗽的診斷與治療指南》予以常規(guī)西藥治療,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以宣肺合劑治療。常規(guī)西藥治療：主要抗感染(左氧氟沙星,根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整)、祛痰(氨溴索)、解除痙攣(氨茶堿)和吸氧等支持對(duì)癥治療。宣肺合劑由本院制劑室自制,每次服用10 mL,每天口服3次,連續(xù)治療10 d為一個(gè)療程,總共兩個(gè)療程。每1 000 mL宣肺合劑含麻黃60 g、杏仁200 g、石膏120 g、甘草60 g,黃芩200 g,黃柏120 g,梔子120 g。

1.2.2 中醫(yī)證候評(píng)分和療效評(píng)估 根據(jù)患者入院時(shí)和療程結(jié)束后進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分,按照“望、聞、問和切”評(píng)估患者的咳痰、咳嗽、喘息和惡寒等癥狀進(jìn)行中醫(yī)評(píng)分,每個(gè)癥狀按照0～3分進(jìn)行,0分為無癥狀;1分為輕微癥狀但能忍受,對(duì)生活無明顯影響;2分癥狀明顯,需藥物進(jìn)行控制,才能進(jìn)行正常生活;3分癥狀嚴(yán)重,藥物均難以控制。療效評(píng)估根據(jù)癥狀評(píng)分較治療前降低≥90%為臨床治愈;中醫(yī)證候評(píng)分較治療前減少70%～89%,胸部聽診干濕啰音消失和X線胸片顯示片狀和點(diǎn)狀陰影消失為顯效;中醫(yī)證候評(píng)分較治療前減少30%～69%,聽診干濕啰音大部分消失和胸部X線片顯示片狀或者點(diǎn)狀陰影基本消失為有效;中醫(yī)證候評(píng)分較治療前減少<30%,聽診和胸部X無明顯改善甚至加重為無效?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.2.3 肺功能檢測(cè) 患者治療前和療程結(jié)束后,采用肺功能檢測(cè)儀(S-980AⅡ型,四川思可達(dá)科技)檢測(cè)患者的第1秒用力呼氣量(Forced Expiratory Volume in the fist secord,FEV1)、用力肺活量(Forcod Vitel Capacity,FVC)和每分鐘最大通氣量(Maximal Voluntary Ventilation,MVV)。

1.2.4 血液標(biāo)本留取和檢測(cè) 患者入院時(shí)和治療結(jié)束后抽取肘靜脈血約5 mL,采用離心機(jī)以3 000 rpm,半徑為9 cm,離心10 min,取上清液放置咋-70 ℃的冰箱中待測(cè);采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CXCR4、Gal-9和CCL3的水平;試劑盒采用武漢賽培生物科技有限公司,操作嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后的療效和不良反應(yīng),比較治療前后喘息、咳痰、咳嗽積分、FEV1、FVC、MVV、CXCR4、Gal-9和CCL3水平的變化。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組中男性26例,女性22例,年齡45～79歲,平均(68.33±6.83)歲,病程2～12年,平均(6.38±2.34)年,體重指數(shù)(BMI)(23.82±2.19) kg/m2;對(duì)照組中男性25例,女性23例,年齡45～79歲,平均(68.96±7.28)歲,病程2～12年,平均(6.72±1.78)年, BMI為(23.17±2.06) kg/m2。

2.2 兩組療效的比較 觀察組的總有效率為95.83%,對(duì)照組的總有效率為79.17%,觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.667,P<0.05),見表1。

表1 兩組療效的比較(n)

2.3 兩組治療前后喘息、咳痰和咳嗽積分的比較 兩組治療前喘息、咳痰和咳嗽積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組的喘息、咳痰和咳嗽積分均較治療前顯著降低,與對(duì)照組比較觀察組出現(xiàn)顯著降低(均P<0.01),見表2。

表2 兩組治療前后喘息、咳痰和咳嗽積分的比較分)

2.4 兩組治療前后肺功能的比較 治療前,兩組FEV1、FVC和MVV水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組均較治療前出現(xiàn)顯著升高,與對(duì)照組比較觀察組出現(xiàn)顯著升高(均P<0.01),見表3。

表3 兩組治療前后肺功能的比較

2.5 兩組治療前后血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平的比較 兩組治療前血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組均較治療前出現(xiàn)顯著降低,與對(duì)照組比較觀察組出現(xiàn)顯著降低(均P<0.01),見表4。

表4 兩組治療前后血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平的比較

2.6 不良反應(yīng) 對(duì)照組中2例出現(xiàn)惡心嘔吐,1例出現(xiàn)頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%;觀察組中有3例出現(xiàn)惡心嘔吐,2例出現(xiàn)頭暈,不良反應(yīng)發(fā)生為10.42%,兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136,P>0.05)。兩組對(duì)癥治療后均無需停藥。

3 討論

慢性支氣管炎急性發(fā)作治療主要為抗感染、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘和解痙等,雖然起效及癥狀緩解較快,但長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)耐藥,復(fù)發(fā)率較高[9]。故對(duì)于慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者單純使用西藥治療存在一定的弊端,而中西醫(yī)結(jié)合治療更加有效控制慢性支氣管炎的病情,不僅能夠彌補(bǔ)西藥不足,而且能夠?qū)ξ魉幃a(chǎn)生的不良反應(yīng)有防治和調(diào)理作用[10]。中醫(yī)理論認(rèn)為慢性支氣管炎以肺為標(biāo),腎為根,脾為本,病機(jī)主要以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn),因此臨床治療主要以宣肺化痰、驅(qū)邪扶正為主要原則[11]。宣肺合劑主要是本院自制中醫(yī)協(xié)定處方,一直沿用至今。本組研究顯示宣肺合劑能夠明顯提高西藥治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效,能夠明顯緩解患者的癥狀,提高患者的肺功能,并且并不增加藥物的不良反應(yīng)。宣肺合劑能夠提高對(duì)支氣管肺炎急性發(fā)作的療效主要與藥物的組成有關(guān)[12-14],方中的黃柏具有清熱燥濕、解毒除蒸的功效,其成分為生物堿和黃酮類等成分,主要有抗炎、抗氧化和抑菌等藥理作用。黃芩具有清熱燥濕等功效,主要成分為黃芩苷和黃芩素等成分,具有抗炎、抑菌和調(diào)節(jié)免疫功能。甘草具有清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳和調(diào)和諸藥等功效,其化學(xué)成分主要有三萜皂苷類和黃酮化合物等成分,有抑菌、抗炎和抗氧化等作用。杏仁有平喘、止咳和潤(rùn)肺等功效,主要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主,多元酚酸和黃酮類為主,具有抗真菌、抗氧化、抗高血脂和保護(hù)肝臟等作用。梔子有消腫止痛、清熱利濕和涼血解毒等功效,主要成分梔子苷和西紅花苷等成分,有抗病毒、抗感染和保護(hù)神經(jīng)的作用。麻黃具有宣肺平喘、發(fā)散風(fēng)寒和利水消腫等功效,其化學(xué)成分主要有生物堿和黃酮等成分,具有抗氧化、抗病毒、利尿、平喘和發(fā)汗等作用。綜合本方具有清熱解毒、平喘利尿、涼血解毒、祛痰止咳和補(bǔ)脾益氣等功效,故對(duì)于慢性支氣管炎急性發(fā)作具有抗感染、抗氧化、止咳、平喘、祛痰和發(fā)汗等作用。且中藥制劑具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),具有依從性好,無需自行煎熬,方便適用,另外生產(chǎn)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)固定,較自行煎熬的制劑質(zhì)量更為穩(wěn)定。

本組研究顯示宣肺合劑聯(lián)合西藥治療慢性支氣管炎急性發(fā)作能夠明顯降低血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平。 CXCR4作為重要的免疫細(xì)胞的趨化因子,干擾多種炎癥因子的表達(dá)[15],從而直接或者間接影響慢性支氣管炎急性發(fā)病的病理生理過程[16],CXCR4參與了T細(xì)胞引起的起到炎癥反應(yīng)的病理生理過程,促進(jìn)T細(xì)胞和細(xì)胞黏附分子的相互黏附作用,繼而進(jìn)一步活化淋巴細(xì)胞因子的活性[17-18],參與了慢性支氣管炎急性發(fā)作的病理生理過程。在慢性支氣管炎患者中血清CXCR4表達(dá)呈明顯上升,并且發(fā)現(xiàn)CXCR4對(duì)支氣管炎的癥狀具有促進(jìn)作用,減弱機(jī)體對(duì)呼吸道分泌的清除[19]。Gal-9是一種在呼吸道細(xì)胞表面的糖蛋白,可以誘導(dǎo)機(jī)體的T淋巴細(xì)胞的凋亡,引起機(jī)體多種免疫疾病的發(fā)生[20]。Gal-9對(duì)機(jī)體的Th1細(xì)胞具有明顯的抑制作用,對(duì)Th2細(xì)胞的表達(dá)具有明顯促進(jìn)作用,導(dǎo)致機(jī)體多種炎癥介質(zhì)的釋放[21-22],通過與靶細(xì)胞特異性的受體結(jié)合,引發(fā)機(jī)體的磷酸化反應(yīng),促進(jìn)機(jī)體的B細(xì)胞和T細(xì)胞增殖,對(duì)機(jī)體慢性支氣管炎的急性發(fā)作提供有利條件[23]。CCL3作為一種趨化因子,其水平的升高能夠趨化嗜酸性粒細(xì)胞在氣道黏膜表明聚集,特異性地與嗜酸性粒細(xì)胞表明的受體結(jié)合,促進(jìn)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)酶2和絲裂原激酶的活化,導(dǎo)致大量的嗜酸性粒細(xì)胞在呼吸道上皮大量集聚[24],合成大量的炎癥介質(zhì),損傷支氣管上皮,引起炎癥反應(yīng),參與慢性支氣管炎急性發(fā)作的發(fā)生發(fā)展過程。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在支氣管炎發(fā)作時(shí)呼吸道上皮的CCL3表達(dá)明顯增加,CCL3基因表達(dá)增加介導(dǎo)了機(jī)體的免疫反應(yīng),參與支氣管炎病理生理過程[25]。結(jié)合本組研究宣肺合劑能夠提高西藥治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效,說明宣肺合劑提高慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效,可能與降低機(jī)體的血清CXCR4、Gal-9和CCL3水平有關(guān)。

4 結(jié)論

宣肺合劑能夠提高西藥對(duì)慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效,緩解癥狀和改善肺功能,其機(jī)制可能與降低機(jī)體CXCR4、Gal-9和CCL3的水平有關(guān)。