馮文帥，孫曉，郭流漓，劉祎曼，任明

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院，天津 300073）

室性早搏（PVC）是起源于右心室或左心室的異位搏動(dòng)，是常見(jiàn)的心律失常，發(fā)病率為3%～20%，且與年齡呈正相關(guān)，易于反復(fù)，常見(jiàn)心悸、胸悶等癥狀[1]。與多種致病因素相關(guān)，包括高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、器質(zhì)性心臟病、肺部疾病和電解質(zhì)紊亂[2-3]。部分不合并器質(zhì)性心臟病的PVC 患者無(wú)明顯癥狀，但大部分PVC 患者具有心悸、胸悶等癥狀的，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至可并發(fā)室顫，威脅人民健康[4]。有研究表明，合并器質(zhì)性心臟病及高血壓病的PVC患者可增加病死率[1]。

根據(jù)PVC 的臨床癥狀特點(diǎn)，將其歸為“心悸”范疇。中醫(yī)藥在改善PVC 的臨床癥狀方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，需要辨證施治，方能發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。辨證論治是中醫(yī)精髓所在，在疾病診療過(guò)程中，司外揣內(nèi)，抓準(zhǔn)病機(jī)，掌握疾病的證候，才能發(fā)揮出中醫(yī)藥的最大優(yōu)勢(shì)。然而，由于各家學(xué)派及地理因素的差異，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)PVC 的辨證各有千秋，但是這也為醫(yī)家在臨床上對(duì)PVC 辨證施治帶來(lái)了許多困難；這些證候是否有跡可循，基于真實(shí)世界積極研究PVC的證候證素特點(diǎn)及其規(guī)律，并在臨床上初步形成PVC證候共識(shí)的意義是非常重大的。因此，本研究以全國(guó)各地43 家醫(yī)院的669 例PVC 患者為研究對(duì)象，通過(guò)因子分析初步探尋PVC 患者的證候要素及其分布特點(diǎn)，為了明確PVC 的病機(jī)概要，本研究進(jìn)一步通過(guò)系統(tǒng)聚類(lèi)分析探尋PVC 的證候特征，旨在為臨床早期干預(yù)PVC 辨證論治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例來(lái)源 本研究病例來(lái)源于國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“心速寧膠囊治療PVC 的有效性、安全性及受益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究”800 例中的具有完整臨床癥狀和舌象的669 例PVC 患者?！靶乃賹幠z囊治療PVC 的有效性、安全性及受益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)研究”病例來(lái)源于2018 年12 月至2022 年12 月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等全國(guó)各地43 家醫(yī)院就診的PVC 患者。本研究的臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR1900024979，并通過(guò)了天津中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的倫理審查（TJUTCM-EC20190002）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2014 年美國(guó)心律協(xié)會(huì)等聯(lián)合發(fā)布“室性心律失常專(zhuān)家共識(shí)”[5]。臨床上主要用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷PVC，包括提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無(wú)P 波；QRS 時(shí)間多在0.12 s 以上；具有完全的代償間歇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）自愿簽署知情同意書(shū)；2）年齡≥18 歲，≤75 歲；3）符合西醫(yī)室性期前收縮診斷并符合以下指標(biāo)：PVC 次數(shù)≥3 000 次/24 h；4）PVC 癥狀持續(xù)1 周以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者（急性ST 段抬高性心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者）；2） 美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者或左射血分?jǐn)?shù)＜40%者；3）血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的PVC；4）妊娠或哺乳期婦女，精神病患者；5）合并肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，其中血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（Scr）＞正常上限1.5 倍者；6）臨床癥狀和舌象數(shù)據(jù)缺失者。

2 研究方法

2.1 患者四診信息采集 首先，由16 名副主任或主任醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)制定“中醫(yī)證候、舌象觀(guān)察表”，并經(jīng)過(guò)多次專(zhuān)家論證。中醫(yī)證候包括心悸、胸悶、失眠、多夢(mèng)、口干等臨床癥狀，舌象包括舌色、舌形、舌苔等。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)觀(guān)察表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一信息采集，并在觀(guān)察表里寫(xiě)上真實(shí)結(jié)果，簽字確認(rèn)。

2.2 中醫(yī)癥狀頻次分析 根據(jù)真實(shí)情況，對(duì)記錄的臨床癥狀及舌象進(jìn)行分析，按照癥狀和舌象出現(xiàn)的頻率依次排序。

2.3 樣本量估計(jì) 為了對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效處理，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，選取的樣本量當(dāng)以研究因素?cái)?shù)的10～20 倍較為合適[6]。本研究的研究因素?cái)?shù)是34 個(gè)（19 個(gè)臨床癥狀因素和15 個(gè)舌象因素），樣本量為340～680 例最為合適，故本研究納入的669 例PVC患者滿(mǎn)足樣本量需求。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)患者性別、年齡、合并病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 25.0 軟件對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析中主成分分析法提取PVC 患者的證候要素，在因子分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行聚類(lèi)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述；定性資料采用頻數(shù)、百分比描述。

3 結(jié)果

本研究共納入669 例PVC 患者，其中男305 例（45.59%），女364 例（54.41%），平均年齡（52.20±14.05）歲。常見(jiàn)合并病有高血壓?。?11 例，占比31.54%）、冠心?。?17 例，占比17.49%）、腦梗死（53 例，占比7.92%）、高脂血癥（53 例，占比7.92%）、糖尿?。?1 例，占比7.62%）、胃炎（31 例，占比4.63%）等疾病。見(jiàn)表1。

表1 PVC 常見(jiàn)合并癥Tab.1 Common comorbidities of PVC

3.1 患者臨床癥狀分布 如表2，PVC 最常見(jiàn)的臨床癥狀為心悸，其次為胸悶、急躁易怒、失眠、口干、倦怠乏力、多夢(mèng)、口苦、頭暈?zāi)垦！⒁左@、面色無(wú)華、盜汗、五心煩熱、形寒肢冷、唇甲青紫、食少納呆、惡心嘔吐、小便短少、下肢浮腫。

表2 669 例PVC 患者的臨床癥狀分布Tab.2 Distribution of clinical symptoms in 669 patients with PVC

3.2 患者舌象分布 PVC 患者最常見(jiàn)的舌色為淡舌，占比47.23%，其次為舌紅、舌胖大等；最常見(jiàn)的苔色為白苔，占比73.09%，其次為黃苔等；最常見(jiàn)的苔質(zhì)為膩苔，占比45.59%，其次為薄苔等，見(jiàn)表3。

表3 669 例PVC 患者的舌象分布Tab.3 Tongue distribution in 669 patients with PVC

3.3 患者證候要素提取結(jié)果 借助SPSS Statistics 25.0 對(duì)34 個(gè)研究因素進(jìn)行因子分析，選擇Bartlett的球形度和Kaiser -Meyer -Olkin （KMO） 檢驗(yàn)，Bartlett 球形度檢驗(yàn)P＜0.001 及KMO 值為0.681＞0.5（如表4），比較符合做因子分析，借助主成分分析法及凱撒正態(tài)化最大方差法，獲得因子分析碎石圖（如圖1），斜率越大，因子越有意義，經(jīng)過(guò)34 次旋轉(zhuǎn)迭代，獲得旋轉(zhuǎn)矩陣。提取初始特征值＞1，因子總貢獻(xiàn)率為59.46%，設(shè)載荷系數(shù)最小絕對(duì)值為0.45，獲得12 個(gè)公因子（如表5、6）。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)多個(gè)專(zhuān)家的意見(jiàn)，并對(duì)每一組因子組合進(jìn)行證候要素、病位命名。計(jì)算因子分析獲得的每個(gè)公因子得分，得分最高者表示該患者最明顯的證候要素。研究結(jié)果顯示，PVC 患者主要涉及的證候要素為血虛、陽(yáng)虛、痰、火（熱）、氣虛、血瘀、水飲、陰虛，病位主要涉及心、脾、肝、腎、肺等臟腑，并不局限于心。

圖1 碎石圖Fig.1 Lithotriptic chart

表4 KMO 檢驗(yàn)及Bartlett 球形檢驗(yàn)結(jié)果Tab.4 Results of KMO test and Bartlett’s sphere test

表5 669 例PVC 患者證候要素總方差Tab.5 Total variance of evidence elements in 669 patients with PVC

表6 各因子變量構(gòu)成Tab.6 Composition of factor variables

3.4 證候要素分布特點(diǎn) 按照證候要素將12 個(gè)公因子進(jìn)行合并，血虛的公因子F1 用f1 表示；陽(yáng)虛的公因子F2 用f2 表示；痰的公因子F3 用f3 表示；火的公因子包括F4、F5、F10、F12 用f4 表示；氣虛的公因子F5 用f5 表示；血瘀的公因子包括F7、F11 用f6 表示，水飲的公因子F7 用f7 表示；陰虛的公因子F8 用f8 表示。計(jì)算因子分析獲得的每個(gè)公因子得分，得分最高者表示該患者最明顯的證候要素。研究結(jié)果顯示，PVC 患者最主要涉及的證候要素為火（熱），其余依次為陽(yáng)虛、痰、血虛、水飲、血瘀、氣虛、陰虛。見(jiàn)表7。

表7 PVC 患者證候要素分布特點(diǎn)Tab.7 Characteristics of the distribution of evidence elements in patients with PVC

3.5 基于公因子的聚類(lèi)分析 將34 個(gè)因素進(jìn)行因子分析所得的12 個(gè)公因子進(jìn)行聚類(lèi)分析，經(jīng)過(guò)歐式距離、平方歐式距離、余弦、皮爾遜相關(guān)性、切比雪夫及明可夫斯基的嘗試，最后選擇運(yùn)用明可夫斯基進(jìn)行聚類(lèi)分析，當(dāng)采用明可夫斯基時(shí)，獲得的變量組合具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)。經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)多個(gè)專(zhuān)家的意見(jiàn)，最后一致認(rèn)為，當(dāng)截距為12.5，聚為5 類(lèi)時(shí)各組層次清晰且具有中醫(yī)辨證特征，符合臨床實(shí)際，如圖2。臨床上常見(jiàn)的PVC 患者的證候類(lèi)型為痰火擾心證、心脾兩虛證、瘀阻心脈證、心陽(yáng)不振證、陰虛火旺證，見(jiàn)表8。

圖2 PVC 患者證候因子聚類(lèi)分析結(jié)果Fig.2 Results of cluster analysis of evidence factors in patients with PVC

表8 PVC 患者證候因子聚類(lèi)分析結(jié)果Tab.8 Results of cluster analysis of evidence factors of patients with PVC

4 討論

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，證候具有多維界面、內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空3 個(gè)特征，是1 個(gè)非常復(fù)雜的立體結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)[7]。中醫(yī)證候判斷的困難會(huì)隨著證候維度的增高而增大。這就需要將繁瑣的證候通過(guò)“降維”分解為簡(jiǎn)單、清晰的證候要素，這有利于醫(yī)者更清晰、便捷地認(rèn)識(shí)疾病的核心病機(jī)。而因子分析是數(shù)據(jù)降維的常用方法，在眾多錯(cuò)綜復(fù)雜的變量中提取共性因子，利用線(xiàn)性思維探尋眾多變量背后所隱藏的關(guān)系[8]。系統(tǒng)聚類(lèi)分析根據(jù)變量的親密度進(jìn)行集合聚集，同一簇內(nèi)的變量具有相似性、同一性，不同集合內(nèi)的變量具有差異性[9]。聯(lián)合運(yùn)用因子分析和系統(tǒng)聚類(lèi)，提高了降維、聚類(lèi)所得結(jié)果的準(zhǔn)確度和可信度。同時(shí)，本研究通過(guò)多領(lǐng)域、多學(xué)科交叉的方法克服了辨證中的主觀(guān)性差異，為中醫(yī)證候體系的規(guī)范化、客觀(guān)化研究提供了參考。

本研究結(jié)果顯示，PVC 常見(jiàn)合并病有高血壓病、冠心病、腦梗死、高脂血癥、糖尿病等疾病。PVC患者常用西藥有美托洛爾、美西律等藥物。PVC 患者常用中藥有參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等藥物。PVC最常見(jiàn)的臨床癥狀為心悸，其次為胸悶、急躁易怒、失眠、口干、倦怠乏力、多夢(mèng)、口苦、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。本研究采用因子分析法中主成分分析法對(duì)PVC患者的臨床證候、舌象進(jìn)行降維統(tǒng)計(jì)，獲得12 個(gè)公因子，涉及8 個(gè)證候要素，其中主要證候要素為火（熱），其余依次為陽(yáng)虛、痰、血虛、水飲、血瘀、氣虛、陰虛；病位在心，與脾、肝、腎、肺等臟腑密切相關(guān)。將34 個(gè)因素進(jìn)行因子分析所得的12 個(gè)公因子進(jìn)行聚類(lèi)分析，結(jié)果確定了PVC 的5 種中醫(yī)證型：痰火擾心證、心脾兩虛證、瘀阻心脈證、心陽(yáng)不振證、陰虛火旺證。

清代陳士鐸[10]善用五行論治心悸，心者，五行屬火，肝木為其母，脾土為其子，肺金為其克者，腎水為克之者，五臟病變皆可引起心火妄動(dòng)，引發(fā)心悸，與本研究所得的PVC 主要證候要素為火（熱）相符合。《丹溪心法》指出“責(zé)之虛與痰”，認(rèn)為痰火和血虛是心悸致病的主要證候要素?，F(xiàn)在生活節(jié)奏快，壓力較大，常常精神受到刺激、思慮郁怒，氣郁化火煉液為痰，痰火內(nèi)盛，或外感熱邪，熱灼津液，熬制為痰，內(nèi)擾心神，心神不寧，發(fā)為心悸?！蹲C治匯補(bǔ)》認(rèn)為“陽(yáng)氣內(nèi)虛，狀若驚悸”；《備急千金要方》云“厥逆太陽(yáng)則榮衛(wèi)不通，陰陽(yáng)反錯(cuò)……虛則驚掣心悸”。認(rèn)為心悸的病因?yàn)殛庩?yáng)失衡，陽(yáng)氣內(nèi)虛?，F(xiàn)代理論認(rèn)為心悸病機(jī)為氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧，其病位在心，而與肝、脾、腎、肺密切相關(guān)[11]。張伯禮認(rèn)為心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及飲食不當(dāng)?shù)龋灾職庋庩?yáng)虧虛，心神失去滋養(yǎng)，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神，而發(fā)心悸，與本研究結(jié)果相一致[12]。王慶國(guó)認(rèn)為水飲飄動(dòng)不居，內(nèi)外上下，無(wú)所不到，在表則為水腫，在心則發(fā)心悸[13]。鄧鐵濤指出痰和瘀是心悸發(fā)病的誘因，其本質(zhì)在于脾虛，不足以運(yùn)化水液，凝聚成痰；馭氣行血功能失司，血行不暢，致使血脈瘀阻[14]。在李東垣“陰火”理論的指導(dǎo)下，王昀等[15]指出當(dāng)從脾胃入手治療PVC，以健脾益氣為要，健脾以升陽(yáng)，水谷精微上行于心肺，血旺則心悸消。現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家指出心悸的致病因素多為痰火擾心[16]，清朝唐容川《血證論·怔忡》指出，痰邪客居于心，阻遏心氣，則發(fā)心悸；《千金要方》中提及，痰火擾心，可致心氣大亂，引發(fā)善驚易恐。本研究結(jié)果與古今醫(yī)家對(duì)心悸的理解皆相符合，故本研究所得結(jié)果可為臨床上對(duì)PVC 辨證論治提供參考。

本研究采用因子分析和聚類(lèi)分析初步探尋了PVC 的證候要素特點(diǎn)以及分布規(guī)律。PVC 以火（熱）為最常見(jiàn)的證候要素，其余依次為陽(yáng)虛、痰、血虛、水飲、血瘀、氣虛、陰虛；病位在心，與脾、肝、腎、肺等臟腑密切相關(guān)。痰火擾心證、心脾兩虛證、瘀阻心脈證、心陽(yáng)不振證、陰虛火旺證為PVC 常見(jiàn)中醫(yī)證候。該研究納入的病例來(lái)源于1 項(xiàng)大樣本的臨床試驗(yàn)。由于臨床試驗(yàn)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集到的患者特征可能與真實(shí)世界環(huán)境下有一定差異性，本研究所得PVC 的證候要素及中醫(yī)證候特點(diǎn)可能與真實(shí)世界下有所差異。由于本研究未納入脈象、樣本量較小，擬進(jìn)一步大樣本、大數(shù)據(jù)全面分析PVC的證候要素特點(diǎn)以及其分布規(guī)律。