于 強(qiáng) 李偉銘 徐明亮 趙 森

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116001）

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病，是多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、疼痛等，在中老年群體中多發(fā)［1］。膝骨關(guān)節(jié)炎容易造成關(guān)節(jié)畸形及殘疾，會給個人及社會造成很大的行動障礙及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上對于膝骨關(guān)節(jié)炎沒有統(tǒng)一、完整的治療方案。減輕患者疼痛、防止病情進(jìn)一步惡化為主要治療目的［2］。膝骨關(guān)節(jié)炎患者在患病早期癥狀并不明顯，采用藥物進(jìn)行保守治療通?？梢匀〉帽容^可觀的效果［3］。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，臨床以陽虛寒凝型患者多見，多由陽氣不足、經(jīng)脈瘀滯所致，其治法以溫經(jīng)通脈、通絡(luò)止痛為主［4］。

下肢洗劑為中國名老中醫(yī)牟仁先經(jīng)驗方。經(jīng)過臨床60 多年的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其對膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀有一定緩解作用。另外，下肢洗劑為外用制劑，不用口服，沒有胃腸道反應(yīng)，較西藥依從性好。本研究通過檢測使用下肢洗劑前后患者血液中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）的含量變化［5］，探討其對于治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的效果及作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2020 年12 月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院中醫(yī)骨傷門診診治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例。試驗組男13 例，女17 例；年齡40～72 歲，平均年齡（52.69±4.11）歲；平均病程（1.20±0.26）年；左膝痛者10例，右膝痛者12例，雙膝痛者8例。對照組男12例，女18 例；年齡40～68 歲，平均年齡（52.82±4.38）歲；平均病程（1.20±0.26）年；左膝痛者8 例，右膝痛者12 例，雙膝關(guān)節(jié)疼痛者10 例。試驗組與對照組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［6］：（1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）X線檢查：膝關(guān)節(jié)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。（3）關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞小于每毫升2 000 個。（4）患者年齡≥40 歲。（5）晨僵≤30 min。（6）膝關(guān)節(jié)活動時有關(guān)節(jié)摩擦音。結(jié)合臨床、實驗室及影像檢查，符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）可確診為膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)證候符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］中陽虛寒凝證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒肢冷，腰膝冷痛，口不渴，無汗，四末不溫，舌淡少苔，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者及其家屬對本次試驗完全知情并且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）近期曾接受膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療的患者。（2）合并有膝骨關(guān)節(jié)炎其他疾病的患者。（3）存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎的患者。（4）合并有嚴(yán)重的心臟病、肺病、腎病，以及相關(guān)器官功能障礙的患者。（5）精神疾病患者。（6）對本次研究所用藥物存在禁忌的患者。

1.5 治療方法 試驗組：雙足置于加蓋木桶中，將下肢洗劑（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院自制，組成：防風(fēng)、荊芥、艾葉、桑皮、草烏、苦參、牡丹皮、當(dāng)歸、川椒等，規(guī)格：每袋200 mL）倒入，適宜溫度（38～43 ℃）熱水浸泡踝上至小腿約1/2處25 min左右。每日2次，每次1 袋。同時膝關(guān)節(jié)處涂抹安慰劑凡士林（河北蘭煉飛天石化科技有限公司，冀藥準(zhǔn)字F20100002），輕輕揉搓使之滲入皮膚內(nèi)部。

對照組：雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291）外用。根據(jù)疼痛面積確定雙氯芬酸二乙胺乳膠劑的使用劑量，每次使用時在患處反復(fù)揉搓使其能夠滲入皮膚內(nèi)部，每日2 次。同時雙足置于加蓋木桶中適宜溫度（38～43 ℃）熱水浸泡踝上至小腿約1/2處25 min左右。

1.6 觀察指標(biāo) 根據(jù)西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表對試驗組和對照組治療前與治療后的24 個相關(guān)項目進(jìn)行評定，將癥狀分為無、輕、中、重、非常嚴(yán)重5 個級別，分別計為0～4 分，總共96分，得分越高癥狀越嚴(yán)重［8］。

參照林志雄等［9］制定的“膝關(guān)節(jié)綜合評分表”評定膝關(guān)節(jié)癥狀。總共18分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

血清學(xué)指標(biāo)：抽取患者靜脈血液4 mL，3900 r/min，離心半徑8 cm，離心16 min，保存于-60 ℃冰箱中。試劑盒采購自江蘇酶標(biāo)生物科技有限公司，根據(jù)說明書要求的試驗步驟，檢測并記錄IL-1β及IL-6的數(shù)值。

不良反應(yīng)：觀察并記錄試驗期間2 組患者是否有肝功能的損傷、胃腸道的反應(yīng)，以及皮疹等癥狀的發(fā)生。

臨床療效的評價參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)為膝蓋腫脹及疼痛完全消失，可正常行走及上下樓梯；顯效標(biāo)準(zhǔn)為靜息時膝蓋無疼痛感、腫脹完全消失，活動時偶有疼痛感，能夠正常工作及生活；有效標(biāo)準(zhǔn)為膝蓋偶有疼痛感，行走時有較輕疼痛，上下樓有不適感，關(guān)節(jié)活動稍受限；無效標(biāo)準(zhǔn)為靜息及活動時膝蓋疼痛沒有明顯改善，腫脹度也沒有降低。愈顯率=（臨床治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 本試驗使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用采用率（%）表示，采用x2檢驗。當(dāng)P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療效果比較 治療后，試驗組的愈顯率為66.67%（20/30），明顯高于對照組的50.00%（15/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者WOMAC 量表評分比較 與治療前比較，治療后試驗組及對照組患者關(guān)節(jié)僵硬評分、關(guān)節(jié)疼痛評分、軀體功能評分，以及總評分均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過2 組間數(shù)據(jù)的比較可以看出，治療后，試驗組WOMAC 量表各項評分以及總評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC量表評分比較（±s，分）

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC量表評分比較（±s，分）

注：與本組治療前對比,1）P＜0.05；與對照組治療后對比,2）P＜0.05。

組別對照組總評分92.17±17.12 42.50±8.071）92.40±17.15 25.90±8.171）2）例數(shù)30試驗組30觀察時間治療前治療第14天治療前治療第14天關(guān)節(jié)僵硬評分12.27±2.43 7.10±1.531）12.13±2.39 4.17±1.171）2）關(guān)節(jié)疼痛評分20.83±4.33 14.37±2.861）20.80±4.24 9.50±1.991）2）軀體功能評分59.07±11.00 21.03±4.351）59.47±11.08 12.23±2.801）2）

2.3 2 組患者IL-1β 及IL-6 情況比較 治療后，2 組IL-1β 及IL-6 水平均顯著下降，且治療組水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者IL-1β及IL-6情況比較（±s，pg/mL）

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者IL-1β及IL-6情況比較（±s，pg/mL）

注：與本組治療前對比，1）P＜0.05；與對照組治療后對比，2）P＜0.05。

組別對照組試驗組例數(shù)30 30 IL-1β IL-6治療后25.63±4.811）15.59±5.841）2）治療前67.51±3.12 68.23±2.39治療后45.05±6.031）30.55±5.271）2）治療前39.15±2.46 25.63±4.81

2.4 2 組患者膝關(guān)節(jié)綜合評分表評分比較 治療后，2組膝關(guān)節(jié)綜合總評分均較治療前顯著下降，且治療組2個時間節(jié)點量表評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)綜合評分表評分比較（±s，分）

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)綜合評分表評分比較（±s，分）

注：與對照組對比，1）P＜0.05。

組別對照組試驗組治療第14天6.11 3.811）例數(shù)30 30治療前12.76 12.90治療第7天9.77 7.131）

2.5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 用藥期間對照組發(fā)生皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）；試驗組發(fā)生皮疹2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30）。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種炎癥、創(chuàng)傷，以及年齡增高導(dǎo)致的軟骨基質(zhì)無彈性、軟骨下骨硬化的無菌性炎癥疾?。?］。目前臨床上對膝骨關(guān)節(jié)炎并沒有統(tǒng)一的治療方法，疾病早期及中期多應(yīng)用藥物進(jìn)行保守治療，發(fā)展至晚期影響活動后則多采用手術(shù)治療的方法。膝骨關(guān)節(jié)炎在早期進(jìn)行積極對癥治療可緩解關(guān)節(jié)的腫脹疼痛、減緩軟骨的磨損速度，有可能推遲甚至避免病程后期的手術(shù)治療，為患者減輕治療方面的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且提高患者生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)是陽氣虛弱導(dǎo)致氣機(jī)運行不通暢，不通則痛，日久則化瘀［10］。膝骨關(guān)節(jié)炎患者患病后，關(guān)節(jié)腔分泌大量的炎癥因子侵蝕軟骨細(xì)胞及軟骨基質(zhì)，使軟骨細(xì)胞及軟骨基質(zhì)發(fā)生降解，疾病進(jìn)一步加重。IL-6 炎癥因子是由T 淋巴細(xì)胞分泌的，可抑制關(guān)節(jié)軟骨中糖蛋白合成，可促使軟骨基質(zhì)降解和破壞［11］。IL-1β直接作用于軟骨基質(zhì)，同時能介導(dǎo)IL-6抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖［12］。本研究中，2 組治療14 d后2 種炎性因子水平均有所下降，且試驗組下降程度高于對照組，提示下肢洗劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制可能與降低血清IL-1β、IL-6水平有關(guān)［13］。

綜上所述，下肢洗劑對膝骨關(guān)節(jié)炎具有很好的治療效果，可有效改善腫脹、疼痛等臨床癥狀，其抗炎作用主要是通過調(diào)節(jié)血清炎性因子IL-1β 及IL-6 水平來實現(xiàn)的，在臨床中具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價值。在以后的研究中，我們將進(jìn)一步探討下肢洗劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為其在臨床中的深入研究提供參考。