董鴻朔,馬曉峰

天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰:“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,強(qiáng)調(diào)了氣機(jī)通暢對人體的重要性,該思想在《金匱要略》多個篇章中均有體現(xiàn),現(xiàn)筆者結(jié)合原文對該思想進(jìn)行探析,以期對雜病的治療提供參考。

1 “大氣一轉(zhuǎn)”內(nèi)涵

1.1 《金匱要略》之“大氣一轉(zhuǎn)”《金匱要略·水氣病脈證并治》言:“陰陽相得,其氣乃行;大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散[1]?！薄瓣庩栂嗟谩?對應(yīng)人體“其氣乃行”的生理狀態(tài),若“陰陽相失”,不得交通,則發(fā)為疾病?！瓣枤獠煌瓷砝?陰氣不通即骨疼;陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁?！庇仍跊茉凇督饏T要略心典》中解釋為:“陽先行而陰不與俱行,則陰失陽而惡寒;陰先行而陽不與俱行,則陽獨(dú)滯而痹不仁也?！盵2]所謂“不通”,并非瘀阻于內(nèi),而是陰陽之氣互有盛衰、陰陽不相調(diào)和之意?！按髿庖晦D(zhuǎn)”,陰陽相通,氣機(jī)循環(huán)往復(fù),則“陰陽相得,其氣乃行”。

1.2 后世對“大氣一轉(zhuǎn)”的認(rèn)識

1.2.1 肺氣說元代朱丹溪在《格致余論》中說:“夫自清濁肇分,天以氣運(yùn)于外而攝水,地以形居中而浮于水者也。是氣也,即天之謂也,自其無極者觀之,故曰大氣?！盵3]他認(rèn)為自然之大氣為天氣,肺為華蓋,其位最高,其象應(yīng)天,故肺氣即大氣,具有至清、至健、至剛的特性,統(tǒng)領(lǐng)周身之氣[4]。

1.2.2 胸中大氣說清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中將“大氣”描述為“胸中大氣”:“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò),而令充周無間,環(huán)流不息,通體節(jié)節(jié)皆靈者,全賴胸中大氣為之主持……”[5]他認(rèn)為天之大氣關(guān)系到萬物生化,人之大氣關(guān)系到營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行。

1.2.3 宗氣說張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“大氣積于胸中,為后天全身之系干,《內(nèi)經(jīng)》所謂宗氣也[6]?！闭J(rèn)為“大氣”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》之宗氣。他認(rèn)為“大氣”功能為:走息道以行呼吸、貫心脈而行氣血、充盛先天元?dú)?、支撐全身[7],進(jìn)一步擴(kuò)展了“大氣”的內(nèi)涵。

可見,中醫(yī)各家對“大氣”的認(rèn)識雖有所不同,但均認(rèn)為“大氣”通暢是人體諸氣得行,疾病得愈的先決條件。清代高學(xué)山《高注金匱要略》言:“蓋陰陽合德,為天地得一之大氣。大氣一轉(zhuǎn),亦何六淫之邪之不散乎[8]?！闭J(rèn)為外感六淫時,應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)“大氣”,以散邪氣;彭子益《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》言:“凡病皆本氣自病,理法方藥皆當(dāng)從大氣的運(yùn)轉(zhuǎn)著手[9]?！闭J(rèn)為本氣內(nèi)傷,當(dāng)運(yùn)轉(zhuǎn)“大氣”,內(nèi)調(diào)臟腑。

2 “大氣一轉(zhuǎn)”在《金匱要略》中的運(yùn)用

2.1 氣阻水停,運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以散水飲《金匱要略·水氣病脈證并治》用“大氣一轉(zhuǎn)”理論治療陽氣虛衰,水寒凝結(jié)于心下的水氣病。用麻黃、桂枝振奮胸陽,溫化寒水,生姜、大棗、甘草補(bǔ)益中氣,使陽氣生化有源,細(xì)辛、附子入里散寒,同時入腎經(jīng),鼓舞腎陽上交于心,使陽氣振奮,大氣運(yùn)轉(zhuǎn),內(nèi)蠲寒飲?！督饏T要略·水氣病脈證并治》亦將“大氣一轉(zhuǎn)”理論用于治療脾虛氣滯的水氣病,其病機(jī)為脾虛氣滯,脾運(yùn)失常,水飲痞結(jié)于心下。張仲景以枳術(shù)湯行氣散結(jié),運(yùn)轉(zhuǎn)脾氣,運(yùn)化水濕,方中枳實(shí)行氣消痞,白術(shù)健脾化濕[10],二藥合用,消散心下水邪。

水氣病風(fēng)水表虛證,張仲景用防己黃芪湯調(diào)和在表之營衛(wèi),使陰陽相得;風(fēng)水夾熱證,用越婢湯宣通肺氣,使肺氣轉(zhuǎn);皮水夾熱證,用越婢加術(shù)湯運(yùn)轉(zhuǎn)肺氣;氣虛陽郁證,用防己茯苓湯通陽化氣利水。以上雖為治水,但均著眼于氣[11],“大氣一轉(zhuǎn)”,氣機(jī)通暢,則水邪漸散。

2.2 陰陽俱虛,運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以和陰陽《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》之血痹與虛勞的病機(jī)基礎(chǔ)均為陰陽俱虛,或因虛招受外邪,或因虛致氣滯血瘀。血痹輕證內(nèi)因?yàn)樾l(wèi)陽不足,外因?yàn)轱L(fēng)寒邪氣侵襲,致血行不暢。因其感邪較淺,故以針引陽氣到達(dá)病所,使衛(wèi)陽復(fù)助血行,引陽入陰而病愈。如陳自明所言:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅[12]”。

血痹重證以陰陽俱微為病機(jī),采用黃芪桂枝五物湯治療,方中桂枝、白芍調(diào)和在表之營衛(wèi),黃芪、生姜、大棗補(bǔ)益中陽,助桂枝通陽散寒[13]。五藥相合,使陰血與陽氣相得,大氣一轉(zhuǎn),奏溫通血脈,通陽行痹之功。

虛勞病機(jī)為陰陽氣血俱虛,又外感不同邪氣,臨床表現(xiàn)各異。以虛勞失精為例,病機(jī)為陰精耗損,陰損及陽,陽失陰守,總屬陰陽兩虛,心腎不交,治以桂枝加龍骨牡蠣湯,以桂枝湯加龍骨、牡蠣收斂固澀,引藥入里,調(diào)和在里之陰陽,交通心腎[14],使陰陽相交,大氣得轉(zhuǎn),諸證乃愈。

《金匱要略心典》言:“欲求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也?！毙〗ㄖ袦岣驶?甘溫助陽,使中氣得立,陰陽相得[15];治療虛勞腰痛之八味腎氣丸,以小量桂枝、附子引火歸元,“少火生氣”[16],使陰陽互生;治療虛勞風(fēng)氣百疾之薯蕷丸,以大劑量薯蕷調(diào)補(bǔ)脾胃,加小量祛風(fēng)、化濕、開郁藥物,攻補(bǔ)兼施,使陰陽俱補(bǔ)。

2.3 肺氣痿弱,運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以復(fù)治節(jié)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》記載了肺痿的證治。肺為嬌臟,不耐寒熱,兼因汗、吐、下傷及津液,陰虛而生內(nèi)熱,陰不制其陽而生熱,肺葉因熱熏灼而痿,發(fā)為此證。張仲景治以麥門冬湯,方中大劑量麥門冬為君,養(yǎng)陰潤肺,兼清虛熱,復(fù)肺之陰,小劑量半夏降上逆之火,人參、粳米、甘草、大棗培補(bǔ)中氣,培土生金。中氣盛則津生,肺之津氣得充,陰得以制陽,肺氣得轉(zhuǎn),則肺痿得愈[17]。

肺痿虛熱為其常,虛寒為其變。虛熱肺痿日久,陰損及陽而成虛寒;或素體陽虛,肺中虛冷,虛寒阻肺,久致肺氣痿弱。仲景治以甘草干姜湯,方中干姜辛溫,溫肺之陽氣,甘草甘溫,助中焦之陽,亦寓辛甘化陽、培土生金之意[18]。

2.4 胸痹心痛,運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以止痹痛《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》論述了胸痹病證治,仲景將其病機(jī)概括為“陽微陰弦”?！额愖C治裁·胸痹》言:“胸痹,胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也[19]。”“陽微”即心陽衰微,上焦陽氣不足,“陰弦”即陰寒邪氣乘虛上襲于胸,發(fā)為胸痹,治以栝樓薤白白酒湯。方中栝樓一枚豁痰寬胸,薤白半升通陽宣痹,其辛溫之性亦可制約栝樓苦寒之性,加白酒煎煮以增強(qiáng)溫通之力[20]。諸藥配伍,寒邪痹阻得以溫通,陰陽之氣復(fù)交于心胸,則胸中大氣得轉(zhuǎn),痹痛得止。仲景使用溫通陽氣之法驅(qū)逐陰寒,使陰陽之氣復(fù)交。胸痹重證加半夏一味,使壅塞之痰濁得化,助陰陽之氣相交;輕證有偏于“飲阻”和“氣滯”之別,偏于“飲阻”者以茯苓杏仁甘草湯治療,偏于“氣滯”者以橘枳姜湯治療;急證以十枚附子,溫散凝聚之寒邪,使陰陽相得[21]。心痛輕證病機(jī)為寒飲上沖,用桂枝生姜枳實(shí)湯散逆消痞祛寒[22];心痛重證病機(jī)為陰寒大盛,用烏頭赤石脂丸收斂浮越之陽氣。因此,仲景治療胸痹、心痛等陰寒危重急證時,重視溫通陽氣,以消阻滯,亦屬于“大氣一轉(zhuǎn)”的運(yùn)用范疇。

2.5 沖任虛寒,運(yùn)轉(zhuǎn)大氣以固崩漏《金匱要略·婦人雜病脈證并治》論述了婦人沖任虛寒而致崩漏的證治。婦人年逾五十,沖任不充,虛而生寒,又因曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在里而不祛,寒瘀夾雜,血運(yùn)不暢而成崩漏。仲景創(chuàng)立了調(diào)經(jīng)祖方溫經(jīng)湯以治之,方中吳茱萸、桂枝、生姜重在溫通,麥門冬滋陰兼清虛熱,加人參、甘草、半夏補(bǔ)益中氣,使經(jīng)血生化有源,當(dāng)歸、川芎、白芍、牡丹皮活血調(diào)經(jīng),阿膠養(yǎng)血止血[23]。全方溫補(bǔ)沖任,養(yǎng)血祛瘀以調(diào)經(jīng),使陰陽復(fù)得,經(jīng)氣復(fù)轉(zhuǎn),則崩漏可止。

3 “大氣一轉(zhuǎn)”的運(yùn)用規(guī)律

3.1 邪在經(jīng)絡(luò),外治以運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)氣邪在經(jīng)絡(luò)體表,機(jī)體感邪較輕,使用少量藥物外用,甚則僅用針灸外治即可收效。如頭摩風(fēng)散,先沐浴,使用附子一枚和鹽少許,磨為散劑,外摩患處,即可鼓動局部陽氣外驅(qū)寒邪,寒邪阻滯一去,陰陽即可相得。再如血痹病輕證,不須內(nèi)服藥物,僅以“針引陽氣”即可使陰陽相得?？梢娛褂谩按髿庖晦D(zhuǎn)”治則,不一定采用內(nèi)服湯藥的方式。

3.2 邪在臟腑,內(nèi)治以交匯陰陽

3.2.1 大氣欲轉(zhuǎn),陰陽反伍一升一降,循環(huán)往復(fù),是謂轉(zhuǎn)。欲使“大氣一轉(zhuǎn)”,需要陰陽屬性相反的藥物配伍。例如桂枝去芍加麻辛附子湯中升散之麻黃、桂枝與溫里之細(xì)辛、附子;八味腎氣丸中三補(bǔ)三瀉藥物、桂枝湯類方中辛散之桂枝與酸斂之芍藥等。為了達(dá)到陰陽之氣相得的目的,使用陰陽屬性相反之藥,或助陽入陰,或助陰入陽,或陰陽雙補(bǔ),引導(dǎo)兩者相互交匯,從而運(yùn)轉(zhuǎn)大氣。

3.2.2 寒凝大氣,重以溫陽對于陰寒內(nèi)盛,大氣凝滯的情況,張仲景“補(bǔ)不足,損有余”,如治療胸痹急證所用的薏苡附子散、心痛重證所用的烏頭赤石脂丸,其陽氣大衰、陰寒極盛的病機(jī)決定了必須以溫里重劑扶衰微之陽氣、驅(qū)在里之陰寒,才能使陰陽趨于平衡而復(fù)相交。

4 “大氣一轉(zhuǎn)”后世拓展

4.1 濕阻氣機(jī),氣化則濕化吳鞠通《溫病條辨》言:“苦與辛合,能通能降”“肺經(jīng)通調(diào)水道,下達(dá)膀胱,肺痹開則膀胱亦開?！币孕辽?以苦降濁,通利三焦以復(fù)氣化,三焦之氣得轉(zhuǎn),氣化則濕化[24-25]。以開宣肺氣為先導(dǎo),下病上取,使臟腑氣機(jī)調(diào)暢,津液輸布有常,復(fù)膀胱氣化之能[26]”。

4.2 妊娠胸痹,陽通則痹通蜀中名醫(yī)范中林先生深研仲景之學(xué),其有桂枝去芍加麻黃細(xì)辛附子湯治療胸痹一案[27]。患者妊娠期外感,產(chǎn)后胸部疼痛年余,行經(jīng)腹痛,瘀塊甚多。證系真陽不足,寒濕之邪乘產(chǎn)后陽虛而逆僭清陽之位,寒凝氣滯,胸陽痹阻,清陽不升,法宜助陽化氣,溫經(jīng)散寒,以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。麻黃、桂枝外解在表之邪,細(xì)辛、附子溫通在里之經(jīng),一診痛減,二診即愈。陽氣升,氣化行,寒凝解,胸痹諸證自平。

除此以外,嚴(yán)用和[28]的“八味順氣散”熄風(fēng)先運(yùn)氣,張?jiān)豙29]的“生脈散”養(yǎng)陰先補(bǔ)氣,張錫純的“升陷湯”救陷先升氣等,均蘊(yùn)含“大氣一轉(zhuǎn)”的治療思想。

5 小結(jié)

綜上可知,“大氣”的運(yùn)轉(zhuǎn)應(yīng)是人體氣機(jī)正常運(yùn)行的狀態(tài),即全身氣機(jī)升降協(xié)調(diào),相互支撐,從而“平治于權(quán)衡”。治療上,或治以行臟腑之氣,或治以溫周身之陽,治法雖眾,要旨惟一:使陰陽之氣相交,氣血調(diào)和,邪氣自祛。