□文/戴依莛 林瑞瑞 王凌儀 王雨晨 祁裕敏 丁 燁

（杭州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 浙江·杭州）

［提要］ 隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷增長，公眾的健康行為每天都在發(fā)生潛移默化的改變，公眾對于健康行為促進(jìn)政策的支持度也在社會經(jīng)濟(jì)因素的影響下不斷變化。本文以浙江省中青年為調(diào)查對象，探索公眾對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策的支持度，并同步探討社會經(jīng)濟(jì)因素對支持度的影響，為后續(xù)的健康行為促進(jìn)政策支持度的影響機(jī)理研究提供借鑒價值，為政策決策者提供政策建議和干預(yù)方向。

健康行為（如吸煙、飲酒、高糖飲料的攝入）對公眾健康存在影響，健康不良行為不僅是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性呼吸道疾病等慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素，也是影響公眾心理健康、智力發(fā)展、人際交往的原因之一。研究表明，不同的健康行為對Ⅱ型糖尿病患者血糖影響不同，有健康不良行為（吸煙、飲酒、飲食油膩、體育鍛煉小于2 次/周）的患者血糖升高較明顯。在2013 年至2019 年，美國公眾因過度飲酒導(dǎo)致死亡的估計人數(shù)占總死亡人數(shù)的5%，其中20～49 歲的中青年人因過度飲酒導(dǎo)致死亡的估計人數(shù)所占比例達(dá)同年齡段的20.3%，其主要死亡原因包括酒精性肝病、其他中毒、機(jī)動車交通事故等。所以，促進(jìn)有益的健康行為（如戒煙、限酒）對人們健康十分重要。

在國家層面上，促進(jìn)健康行為最有效的舉措就是推行健康行為促進(jìn)政策。但是，公眾對健康行為促進(jìn)政策的理解并不總是與政策制定者設(shè)定的優(yōu)先事項(xiàng)相一致，這導(dǎo)致政策推出后公眾支持度欠佳，實(shí)施效果受限。因此，在健康行為促進(jìn)政策決策早期，鼓勵公眾參與并考慮公眾看法，有利于趨同公眾與政策制定者的價值觀，提升公眾對政策的支持度。

正因?yàn)槿绱耍鲊鴮W(xué)者紛紛開展了對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策支持度的調(diào)查研究。無論國內(nèi)還是國外，公眾對健康行為促進(jìn)政策都持有積極態(tài)度。韓國學(xué)者曾開展了一項(xiàng)對健康稅及媒體對有害產(chǎn)品的監(jiān)測這兩項(xiàng)政策支持度的調(diào)查，結(jié)果顯示71.8%的受訪者總體上支持征收健康稅，同時大多數(shù)受訪者支持媒體對煙草、酒精、飲食廣告以及食品廣告進(jìn)行監(jiān)管。在國內(nèi)，學(xué)者對浙江省溫州市公眾進(jìn)行了禁煙政策支持的調(diào)查，其中86.1%的調(diào)查對象支持學(xué)校實(shí)行全面禁煙政策，81.4%的調(diào)查對象支持醫(yī)院內(nèi)全面禁煙政策，51.5%的調(diào)查對象支持室內(nèi)工作場所全面禁煙政策，公眾對餐廳和酒吧的全面禁煙政策支持度較低。

除了對支持度進(jìn)行描述研究外，學(xué)者們也對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響因素展開了探索。其中，社會經(jīng)濟(jì)因素作為能抑制或提升人群對醫(yī)療服務(wù)使用的影響因素，也被許多學(xué)者納入研究變量中。國際酒精控制（IAC）研究的南非分部在對支持酒精政策者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，低收入人群比中高收入人群更支持“限制酒精飲料出口數(shù)量、增加稅收”等限制酒精飲料政策。而來自國際酒精控制的另一項(xiàng)研究表示，公眾對限制酒精飲料政策支持度在低收入國家中最高，在高收入國家最低。此外，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、社會感知度等均會影響公眾對健康行為促進(jìn)政策的支持度。

然而，現(xiàn)有研究多來自國外。較國外多角度、較全面的研究而言，國內(nèi)對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策支持度的研究發(fā)表較少。此外，社會經(jīng)濟(jì)因素中，探討最多的變量是收入，對醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等因素探討的不多。同時，研究顯示，公眾對社會的感知（比如社區(qū)安全感、是否感到被社會孤立等）也能影響公共衛(wèi)生政策（比如環(huán)境保護(hù)）的支持度，但幾乎沒有研究探討該類變量對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響作用。

因此，本文以浙江省中青年人群為調(diào)查對象，探索公眾對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策的支持度，并同時探討社會經(jīng)濟(jì)因素對公眾支持度的影響，從而為政策決策者提供決策建議和干預(yù)方向。

一、資料與方法

（一）資料來源。2022 年12 月～2023 年5 月，本研究采用方便抽樣的方法，以線上問卷的形式，對浙江省14～59 歲人群開展調(diào)查，了解他們對健康行為促進(jìn)政策的支持度，并探索社會經(jīng)濟(jì)因素對支持度的影響作用。在獲得調(diào)查對象知情同意后發(fā)放調(diào)查問卷。本研究共回收問卷1，382 份，有效問卷1，359 份，有效率98%。

（二）問卷內(nèi)容。本次調(diào)查的問卷內(nèi)容包含社會人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻狀況、戶口和學(xué)歷）、經(jīng)濟(jì)情況（年收入、醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險）、健康需求因素（自我健康狀況評價和是否患有慢性疾病）、健康行為因素（每周運(yùn)動次數(shù)、每天吃蔬菜水果的份數(shù)、是否飲酒、每周吃糖類食品的次數(shù)、是否吸煙）以及公眾社會感知因素（社區(qū)是否提供安全感、自身是否樂觀、自身是否感到被孤立）等。

問卷調(diào)查了以下兩條健康行為促進(jìn)政策的支持度：（1）限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料（如限制高熱量零食或含糖飲料在學(xué)校附近的街角商店出售、在包裝上繪制圖形警告標(biāo)簽、提高稅率等）；（2）限制酒精飲料（如限制酒精飲料在當(dāng)?shù)氐慕纸巧痰瓿鍪邸⒕破可侠L制圖形警告標(biāo)簽、提高稅率等）。問卷采用Likert 5 級評分來描述中青年對政策的支持度。1～5 分分別表示非常不支持、不支持、一般、支持和非常支持。在后續(xù)分析中，我們將支持程度劃分為兩類：1～3 分為“不支持”，4～5 分為“支持”。

（三）資料分析。首先，對“中青年對健康行為促進(jìn)政策的支持度”進(jìn)行描述性分析，采用Chi-squared test 和Cochran-Armitage test 比較各個政策支持度在社會經(jīng)濟(jì)因素間的分布差異。之后，采用logistic regression model 探索社會經(jīng)濟(jì)因素對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 值取雙側(cè)0.05，統(tǒng)計軟件為R-3.6.0。

二、數(shù)據(jù)與結(jié)果

本次調(diào)查共納入1，359 名14～59 歲中青年。其中，女性占半數(shù)以上（1072，78.88%），年齡以14～24 歲人群居多（902，66.37%），城市人口占50.33%（684），多數(shù)為未婚等其他婚姻狀況（1049，77.19%），學(xué)歷多為本科及以上（1014，74.61%）。

（一）中青年對健康行為促進(jìn)政策的支持度。經(jīng)調(diào)查，中青年對“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這項(xiàng)政策的支持度為50.48%（691 人）；對“限制酒精飲料”這項(xiàng)政策的支持度為60.41%（821 人）。

單因素分析顯示，兩項(xiàng)政策的支持度在年收入、是否有醫(yī)療保險間的分布不存在統(tǒng)計學(xué)意義的差別（P>0.05），但在是否有養(yǎng)老保險、社區(qū)安全感感知以及孤立感感知等因素間的分布存在差異（P<0.05）。具體來說，有養(yǎng)老保險、感知社區(qū)更安全、感到被孤立的人對這兩項(xiàng)健康行為促進(jìn)政策的支持度更高。

（二）社會經(jīng)濟(jì)因素對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響。為了更明確社會經(jīng)濟(jì)因素對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響，本研究采用了logistics 回歸來進(jìn)一步開展多因素分析。表1 結(jié)果顯示，相較收入≤29，000 元的中青年，收入≥80，000 元的中青年對“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”支持度更低（OR（95%CI）=0.66（0.46～0.95））。此外，有養(yǎng)老保險、感知社區(qū)更安全的人群更易支持“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這項(xiàng)政策（有養(yǎng)老保險OR（95%CI）=1.40（1.05～1.85）；感知社區(qū)安全OR（95%CI）=1.76（1.29～2.41））。但相較感知被社會孤立的人群，沒有感知到孤立感的人群對“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這項(xiàng)政策的支持度反而更低（OR（95%CI）=0.48（0.37～0.61））。（表1）

表1 社會經(jīng)濟(jì)因素對健康行為促進(jìn)政策支持度的影響一覽表

社會經(jīng)濟(jì)因素對“限制酒精飲料”這項(xiàng)政策支持度的影響略有不同。比如，是否有養(yǎng)老保險、感知社區(qū)是否安全等因素與該項(xiàng)政策的支持度不存在統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)。但與“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”類似的是，相較低收入人群，高收入中青年的支持度同樣比較低（OR（95%CI）=0.73（0.55～0.98））；且沒有感知到孤立感的人群也更不易支持這項(xiàng)政策（OR（95%CI）=0.65（0.50～0.83））。

由此，我們發(fā)現(xiàn)收入可能會影響中青年對健康行為促進(jìn)政策的支持度，收入越高的人群支持度反而越低。另外，孤立感也是影響支持度的重要因素，但沒有感知到孤立感的人群卻更不易支持政策，這需要進(jìn)一步探討原因。

三、討論與分析

本研究探索了浙江省中青年對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策的支持度，并同步探討了社會經(jīng)濟(jì)因素對政策支持度的影響。本研究中，中青年對“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這項(xiàng)政策的支持度為50.48%，對“限制酒精飲料”這項(xiàng)政策的支持度為60.41%。有研究表示，1990 年，國外公眾對限制酒精飲料政策的支持度已達(dá)63%，而對于限制高熱量食物政策的支持度為37%。在英國、威爾士、愛爾蘭等地區(qū)，公眾對大部分“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”相關(guān)政策的支持度在50%～60%，對“提高高熱量食品稅收”這一政策的支持度在40%左右。此外，超過70%的英格蘭及蘇格蘭公眾支持限制酒精飲料政策。相較于國外此類政策，本次調(diào)查研究數(shù)據(jù)中，中青年對“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”政策的支持度與國外同類研究數(shù)據(jù)基本持平，但中青年對“限制酒精飲料”政策的支持度較國外同類政策研究數(shù)據(jù)相對偏低。

本文發(fā)現(xiàn)，相較低收入人群，高收入人群對政策的支持度更低。此研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果相似，較中、高收入人群而言，低收入人群對政策的支持度更高，同時中低收入國家人群對政策的支持度較高收入國家更高。

本文結(jié)果顯示，醫(yī)療保險與支持度不相關(guān)。養(yǎng)老保險僅與“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這個政策的支持度相關(guān)，與“限制酒精飲料”這項(xiàng)政策支持度無關(guān)。盡管目前國內(nèi)外研究尚沒有明確的數(shù)據(jù)顯示醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險對健康行為政策的影響，但醫(yī)療保險可能會影響人群健康行為的發(fā)生。與沒有參保醫(yī)療保險的公眾相比，有醫(yī)療保險的公眾其健康不良行為（如飲酒、運(yùn)動次數(shù)減少，但不包括吸煙）發(fā)生頻率更高，醫(yī)療保險報銷比例越高其健康不良行為發(fā)生頻率越高。而對于新農(nóng)保養(yǎng)老人群，新農(nóng)保增加了健康消費(fèi)等渠道，有效減少了農(nóng)村老年人的健康不良行為（吸煙等）。

多因素結(jié)果表明，感知社區(qū)更安全的人群更易支持“限制高熱量零食（薯片和糖果）或含糖飲料”這項(xiàng)政策，但與“限制酒精飲料”這項(xiàng)政策支持度不相關(guān)。此結(jié)果與其他文獻(xiàn)結(jié)果有一定的相似，但也存在差異。以往研究表示：公眾安全感作為社會保障滿意度與公眾政治信任的中介，公眾的安全感感知能夠進(jìn)一步提升公眾的政治信任。國外學(xué)者在了解個人價值觀與支持酒精與煙草控制政策的關(guān)聯(lián)時發(fā)現(xiàn)，“能夠確保家人安全”這一價值觀同樣影響公眾對政策的支持度。與此同時，結(jié)果顯示孤立感感知也是影響政策支持度的重要因素，但沒有感知到孤立感的人群卻更不易支持政策。雖然沒有具體的社會孤立感感知對健康促進(jìn)政策支持度的影響研究，但是多項(xiàng)研究表明，感知社會孤立感與孤獨(dú)感顯著增加新發(fā)冠心病和腦卒中的風(fēng)險，同時顯著影響晚年認(rèn)知功能。社會孤立感感知越清晰的老年人，其感知對健康行為影響越明顯，健康行為越消極，而情感缺失等狀況得到緩解的老年人其健康不良行為也會逐漸減少。本次研究與既往研究觀點(diǎn)有所出入，但考慮到多項(xiàng)研究的主要人群為中老年人，而本次研究的主體為中青年人，調(diào)查結(jié)果也會因?yàn)橹黧w的變化而發(fā)生改變。

本文的不足之處在于調(diào)查設(shè)計是橫斷面研究，因果推斷能力有限。此外，本調(diào)查是自填式問卷，自我報告的答案可能受到回憶偏倚的影響。

四、結(jié)論

本文探討我國中青年對“未實(shí)施、假定實(shí)施”健康行為促進(jìn)政策的支持度及社會經(jīng)濟(jì)因素對其的影響作用。本文結(jié)果不僅深化推進(jìn)了公共衛(wèi)生政策理論的研究，也有助于政府在實(shí)踐中開展有效行動以促進(jìn)政策的推行。（一）醫(yī)保政策的調(diào)整和改革應(yīng)以促進(jìn)公眾自主健康行為為導(dǎo)向，提高醫(yī)保政策的科學(xué)性與精確度，提倡健康教育和健康管理，滿足公眾多樣化的就醫(yī)、養(yǎng)老需求，從而提高公眾對健康行為促進(jìn)政策的支持度。（二）建立健全社區(qū)安全保障機(jī)制，提高社區(qū)治安管理能力，立足于廣大人民的根本需求，建立完善的信息反饋機(jī)制，加強(qiáng)安全保障設(shè)施建設(shè)。（三）加大對高收入人群的健康促進(jìn)行為宣教力度，協(xié)助公眾正確認(rèn)識健康促進(jìn)行為，以此來提高公眾對健康行為促進(jìn)政策的支持度。