周雅婷

《民法典》對(duì)醫(yī)療知情同意規(guī)則的規(guī)定基本沿襲《侵權(quán)責(zé)任法》，置于《民法典》第1219 條第1 款第2句，其中第2 句前段是患者知情同意規(guī)則，后段是近親屬醫(yī)療同意規(guī)則。較之《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條改動(dòng)處有三：（1）第1 款第2 句前段中的“書(shū)面同意”改成“明確同意”；（2）第1 款第2 句后段中的“書(shū)面同意”改成“明確同意”；（3）第1 款第2 句后段中的“不宜向患者說(shuō)明”前增加“不能”的情形。①《民法典》第1219 條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！睆姆l表述來(lái)看，前后段間使用分號(hào)，意指前后段在法律上作同等評(píng)價(jià)，即近親屬同意等同于患者的同意。因此，近親屬同意規(guī)則應(yīng)屬于醫(yī)療知情同意規(guī)則的組成部分，其立法目的和規(guī)范意旨應(yīng)與患者的知情同意規(guī)則相一致。但近親屬同意本質(zhì)上并非患者本人的同意，何時(shí)近親屬得為同意，近親屬的范圍如何界定，當(dāng)近親屬意見(jiàn)和患者意見(jiàn)或者患者可推測(cè)的意見(jiàn)不一致時(shí)如何處理，近親屬同意在法律上性質(zhì)如何，醫(yī)生是否可根據(jù)自身專(zhuān)業(yè)和經(jīng)驗(yàn)判斷而不采納近親屬意見(jiàn)，以及近親屬濫用同意權(quán)的法律后果等，都是值得討論的問(wèn)題。

事實(shí)上，日常醫(yī)療活動(dòng)中由近親屬進(jìn)行同意的情況極其常見(jiàn)，疫苗接種、孕婦生產(chǎn)、外科手術(shù)等都需要近親屬簽署知情同意書(shū)。同時(shí)，也產(chǎn)生許多問(wèn)題，典型如“肖志軍拒簽事件”“榆林產(chǎn)婦跳樓事件”，其他如手術(shù)中更改麻醉方式未取得近親屬同意②參見(jiàn)江西省吉安市中級(jí)人民法院（2021）贛08 民終2829 號(hào)民事判決書(shū)。、拔牙后腦出血近親屬補(bǔ)簽知情同意書(shū)③參見(jiàn)廣西壯族自治區(qū)高級(jí)人民法院（2019）貴民申5252 號(hào)民事裁定書(shū)。等情況亦屬常見(jiàn)。當(dāng)然，醫(yī)療活動(dòng)中還存在大量同時(shí)向患者和近親屬告知并取得同意，分別簽署知情同意書(shū)或者在同一知情同意書(shū)上均簽名的情況，此時(shí)的近親屬同意應(yīng)為患者自身同意的加強(qiáng)或者患者同意的證明人，與本文所討論的近親屬醫(yī)療同意不屬于同一范疇，也非法條所規(guī)定的近親屬同意。因此，本文所討論的近親屬醫(yī)療同意是指只要取得近親屬同意，醫(yī)生便可實(shí)施醫(yī)療行為的情形。

《民法典》第1219 條的規(guī)定豐富了近親屬醫(yī)療同意的類(lèi)型，更重要的是，置于《民法典》中有了體系解釋的條件和必要，目的解釋也有更為豐富的資源。本文嘗試從解釋論角度對(duì)近親屬醫(yī)療同意規(guī)則進(jìn)行闡述，就教于方家。

一、近親屬醫(yī)療同意的規(guī)范功能

（一）醫(yī)療行為的界定

我國(guó)現(xiàn)行法律沒(méi)有對(duì)醫(yī)療行為作出明確規(guī)定。通常認(rèn)為《醫(yī)師法》第22 條中的“醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)”和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88 條中的“診療活動(dòng)”是相類(lèi)似的概念。④參見(jiàn)王岳主編：《醫(yī)事法》（第3 版），人民衛(wèi)生出版社2019 年版，第15 頁(yè)；艾爾肯：《論醫(yī)療行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)》，載《遼寧師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2006 年第4 期?！夺t(yī)師法》第22 條第1 項(xiàng)規(guī)定“在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88 條規(guī)定“診療活動(dòng)：是指通過(guò)各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)”。學(xué)界使用較多的還有我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和日本對(duì)于醫(yī)療行為的界定，其中我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)認(rèn)為：“凡以治療、矯正或預(yù)防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所為的處方或用藥等行為的全部或一部之總稱，謂為醫(yī)療行為?！雹蒉D(zhuǎn)引自陳聰富：《醫(yī)療責(zé)任的形成與展開(kāi)》，臺(tái)大出版中心2019 年版，第2 頁(yè)。日本學(xué)者認(rèn)為：“醫(yī)療行為是指疾病的預(yù)防、患者身體狀況的把握和疾病原因以及障害的發(fā)現(xiàn)、疾病和障害治療以及因疾病引起的痛苦的減輕，患者身體及精神狀況改善等為目的對(duì)身心所作的診察治療行為。”⑥轉(zhuǎn)引自艾爾肯：《論醫(yī)療行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)》，載《遼寧師范大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2006 年第4 期。應(yīng)該說(shuō)，各國(guó)各地區(qū)對(duì)于醫(yī)療行為的界定大致相同，是指針對(duì)人體疾病的治療、預(yù)防及保健行為。

（二）醫(yī)療行為傷害說(shuō)與非傷害說(shuō)立場(chǎng)

醫(yī)療行為是針對(duì)人的身體的行為，難免造成人體傷害。但就一般社會(huì)觀念，人們很難將醫(yī)療行為與傷害聯(lián)系在一起。因此，對(duì)于醫(yī)療行為存在傷害說(shuō)和非傷害說(shuō)。醫(yī)療行為傷害說(shuō)肇始于德國(guó)法院“骨癌截肢案”判決，該案認(rèn)為醫(yī)療行為具有傷害性，阻卻違法必須征得患者同意。⑦參見(jiàn)錢(qián)葉六：《醫(yī)療行為的正當(dāng)化根據(jù)與緊急治療、專(zhuān)斷治療的刑法評(píng)價(jià)》，載《政法論壇》2019 年第1 期。此后，醫(yī)療行為傷害說(shuō)為德、日等主要大陸法系國(guó)家普遍接受，尤其在刑法領(lǐng)域，基于醫(yī)療行為傷害說(shuō)立場(chǎng)討論醫(yī)療行為正當(dāng)化的成果頗豐。⑧參見(jiàn)曹菲：《治療行為正當(dāng)化根據(jù)研究——德日的經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)的借鑒》，載《刑事法評(píng)論》第29 卷，北京大學(xué)出版社2011 年版，第240 頁(yè)以下。而醫(yī)療行為非傷害說(shuō)則認(rèn)為醫(yī)療行為的本旨在于恢復(fù)患者身體健康、保全患者生命，行善原則被認(rèn)為是醫(yī)生必須履行的積極義務(wù)，⑨Marc Stauch &Kay Wheat,Text,Cases and Materials on Medical Law and Ethics,Routledge Press,2015,p.17.只要醫(yī)療行為是出于維護(hù)患者身體健康的目的，就符合患者的最佳利益，不能認(rèn)為是傷害。⑩同前注⑦。在父權(quán)主義醫(yī)療時(shí)代，醫(yī)療行為非傷害說(shuō)為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者仁術(shù)。即便在醫(yī)療行為傷害說(shuō)早期，也以“業(yè)務(wù)權(quán)說(shuō)”進(jìn)行正當(dāng)化解釋?zhuān)J(rèn)為醫(yī)療行為是為國(guó)家、個(gè)人的利益并為法律所承認(rèn)，只要從醫(yī)學(xué)知識(shí)上足以達(dá)成醫(yī)學(xué)目的，且法律未明文禁止就是被允許的，即使可能對(duì)病人身體造成傷害。?同前注⑦。但隨著病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的推進(jìn)，患者自己決定權(quán)獲得重視，醫(yī)療行為正當(dāng)化根據(jù)也從“業(yè)務(wù)權(quán)說(shuō)”轉(zhuǎn)向“患者同意說(shuō)”，患者最佳利益成為醫(yī)療行為追求的最高目標(biāo)，且須重視患者的主觀意思?；颊叩闹橥庵饾u成為醫(yī)療行為正當(dāng)化的核心根據(jù)。?參見(jiàn)滿洪杰：《醫(yī)療損害責(zé)任法的體系反思與解釋論構(gòu)建》，法律出版社2022 年版，第146 頁(yè)。普遍認(rèn)為，醫(yī)療知情同意規(guī)則成為醫(yī)療活動(dòng)中的基本規(guī)則，奠定醫(yī)療行為的合法基礎(chǔ)。?參見(jiàn)王岳主編：《醫(yī)事法》（第3 版），人民衛(wèi)生出版社2019 年版，第49 頁(yè)。值得注意的是，德國(guó)司法實(shí)務(wù)對(duì)醫(yī)療行為傷害說(shuō)出現(xiàn)動(dòng)搖。不少實(shí)務(wù)見(jiàn)解認(rèn)為，如果醫(yī)療行為未造成患者健康上的傷害，即便醫(yī)生在醫(yī)療行為前未進(jìn)行充分告知，醫(yī)生也無(wú)責(zé)任，患者也無(wú)任何請(qǐng)求權(quán)可主張，?BGHZ 176,342.并認(rèn)為該種情形如果允許患者以人格權(quán)受侵害而請(qǐng)求損害賠償，有過(guò)于擴(kuò)張醫(yī)生義務(wù)之虞。?同上注。此種實(shí)務(wù)見(jiàn)解實(shí)際上緩和了醫(yī)生在醫(yī)療行為傷害說(shuō)下的責(zé)任，被不少法院采納，亦獲得學(xué)界支持。在德國(guó)實(shí)務(wù)中，還有極少數(shù)人認(rèn)為，即使患者基于醫(yī)生的不完全告知而同意治療，如果患者在同意時(shí)已經(jīng)知道嗣后可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對(duì)于該風(fēng)險(xiǎn)也不承擔(dān)賠償責(zé)任。?BGHZ 168,103(111).該種案型的說(shuō)理實(shí)際上是否認(rèn)醫(yī)療行為傷害說(shuō)，在德國(guó)屬少數(shù)見(jiàn)解，遭到學(xué)界批評(píng)。由此可見(jiàn)，即便在德國(guó)，醫(yī)療行為傷害說(shuō)也時(shí)常被動(dòng)搖。只有在醫(yī)生未取得患者同意實(shí)施醫(yī)療行為，并造成患者健康損害時(shí)，穩(wěn)健地采醫(yī)療行為傷害說(shuō)，而在未造成患者損害時(shí)，多采上述第一種案型的見(jiàn)解。

實(shí)際上，醫(yī)療行為傷害說(shuō)與非傷害說(shuō)出現(xiàn)模糊化趨勢(shì)。?參見(jiàn)吳志正：《解讀醫(yī)病關(guān)系IV 醫(yī)療訴訟篇（下）》，元照出版公司2022 年版，第65 頁(yè)。對(duì)于醫(yī)療行為客觀上屬于增進(jìn)或維持患者健康必要且相當(dāng)、具有社會(huì)正當(dāng)性而符合診療規(guī)范及當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平之要件者，無(wú)論采醫(yī)療行為傷害說(shuō)還是非傷害說(shuō)，其結(jié)果并無(wú)實(shí)質(zhì)差異。其中，采醫(yī)療行為傷害說(shuō)，是不預(yù)先對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行違法性與否的評(píng)價(jià)，而是假設(shè)其符合傷害行為構(gòu)成要件，再在違法性階層進(jìn)行審查。而采醫(yī)療行為非傷害說(shuō)，則將醫(yī)療行為違法性與否的評(píng)價(jià)提前至構(gòu)成要件符合性階層，先判斷該醫(yī)療行為是否屬于正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。換言之，從法規(guī)范評(píng)價(jià)層面來(lái)看，醫(yī)療行為傷害說(shuō)實(shí)為一種階層式犯罪構(gòu)成或侵權(quán)構(gòu)成分析的前提假設(shè)，其目的乃基于法律分析邏輯上的考慮，為讓醫(yī)療行為正當(dāng)化事由得以在違法性階層上進(jìn)行系統(tǒng)探討或體系建構(gòu)。從判斷結(jié)果來(lái)看，二者的界限漸趨模糊，區(qū)分意義已不明顯。德國(guó)學(xué)說(shuō)上也認(rèn)為，醫(yī)療行為正當(dāng)化需要主觀上出于醫(yī)療目的，客觀上遵守一般醫(yī)療準(zhǔn)則，具有醫(yī)學(xué)適應(yīng)性，而患者之所以同意接受醫(yī)療行為，也是建立在知悉及確信醫(yī)生的行為是根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)，符合一般醫(yī)療準(zhǔn)則，以及遵守一切醫(yī)療常規(guī)下所為。?Tr?ndle/Fischer,StGB,54.Aufl.,2007,§223,Rn.13.即便如此，本文認(rèn)為，不能讓此種法律邏輯上的醫(yī)療行為傷害的預(yù)設(shè)進(jìn)入到現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐的價(jià)值判斷中，換言之，醫(yī)療行為傷害說(shuō)應(yīng)當(dāng)僅停留在法律的邏輯推演中，不可進(jìn)入一般民眾對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)，否則，不但不助益于醫(yī)患關(guān)系的和諧，反而加深醫(yī)患鴻溝。

（三）患者自主決定人格價(jià)值

醫(yī)療知情同意規(guī)則的核心在于保障患者自主決定權(quán)，即患者自己的身體與健康由自己決定。其核心要素在于意思決定自由，即患者在決定自己身體與健康時(shí)，不受他人欺詐、脅迫或不法干涉。如果患者受醫(yī)生欺詐、脅迫而同意接受治療，通常認(rèn)為醫(yī)生侵害患者自主決定權(quán)。但在患者因醫(yī)生非欺詐而為之勸告、通知、說(shuō)明、介紹時(shí)，即便信息有錯(cuò)誤或者不充分，進(jìn)而作出決定，也不能認(rèn)為患者的自主決定權(quán)受到侵害。醫(yī)療實(shí)務(wù)上，醫(yī)生未善盡告知義務(wù)，致使患者在不充分的醫(yī)療信息下同意接受治療，就屬于這種情形。對(duì)此，如果認(rèn)為此時(shí)患者意思決定自由未受欺詐、脅迫或不法干涉，則患者不能因自主決定權(quán)受到侵害請(qǐng)求損害賠償，尤其是精神損害賠償。

但實(shí)際上，對(duì)人身完整性的自主決定，雖然具有意思決定的權(quán)利外觀，但與物權(quán)上的自主處分和合同法上的合同自由在性質(zhì)上并不相同。對(duì)身體健康與人身完整性的自主決定，除有意思自由成分外，更有人的尊嚴(yán)不因疾病而有減損的意義，彰顯其獨(dú)特人格價(jià)值，屬于人格尊嚴(yán)延伸，或者具有“知的利益”和“做決定的自由”?參見(jiàn)楊秀儀：《論病人自主權(quán)——我國(guó)法上“告知后同意”之請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)探討》，載《臺(tái)灣大學(xué)法學(xué)論叢》2007 年第2 期。

（四）規(guī)范功能重構(gòu)

基于上述討論，醫(yī)療知情同意規(guī)則在民法上應(yīng)具有雙重功能：一是醫(yī)療行為法律上正當(dāng)化事由。此種正當(dāng)化事由并非認(rèn)為醫(yī)療行為本身具有傷害性，而是指當(dāng)醫(yī)療行為固有風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)化時(shí)責(zé)任的分擔(dān)，或稱之為醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能。二是患者的一項(xiàng)重要權(quán)利及人格價(jià)值。稱之為患者自主決定人格價(jià)值。就近親屬醫(yī)療同意而言，因其屬于知情同意規(guī)則的一部分，理應(yīng)具有上述兩種規(guī)范功能。需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，近親屬同意等同于特定情形下患者自己同意，暗含一種法定授權(quán)。從權(quán)利保障角度，屬于患者自主決定權(quán)的延伸，也是特定情況下對(duì)患者權(quán)利的保障。從責(zé)任分擔(dān)角度，醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)非屬純粹患者個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)，其中身體損害當(dāng)然只能由患者自身承受，但因身體損害帶來(lái)的照顧責(zé)任和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有不少會(huì)由家庭成員承擔(dān)，因此，近親屬同意不能簡(jiǎn)單認(rèn)為是代理患者同意，毋寧說(shuō)，近親屬同意意味著家庭和家庭成員對(duì)醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。

二、近親屬醫(yī)療同意的適用類(lèi)型

《民法典》第1219 條第1 款第2 句后段將近親屬醫(yī)療同意規(guī)則區(qū)分為“不能向患者說(shuō)明型”和“不宜向患者說(shuō)明型”兩種類(lèi)型。

（一）不能向患者說(shuō)明型

此種類(lèi)型指患者欠缺同意能力時(shí)，例如嬰兒、幼童、精神不濟(jì)或神志虛弱的人，或者昏迷無(wú)法作出意思表示的人，此時(shí)可以由近親屬同意。這里需要討論的問(wèn)題是患者同意能力的判斷基準(zhǔn)。

只是一些簡(jiǎn)單的色素附著或者是一些牙石、色素導(dǎo)致的，可以進(jìn)行洗牙這樣的治療，去除這些黑色的東西，或者是一些其他的色素。還有，建議患者可以多吃一些含粗纖維的食物。

民法上與同意能力最接近的當(dāng)屬法律行為制度。民法采定型化行為能力制度，即主要以年齡劃分行為能力的有無(wú)和范圍，輔之以辨認(rèn)能力標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，行為能力的有無(wú)是事實(shí)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)結(jié)合行為人年齡、智力及精神狀態(tài)就具體法律行為進(jìn)行具體判斷，不應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。?參見(jiàn)梁慧星：《民法總則講義》（修訂版），法律出版社2021 年版，第51 頁(yè)?？紤]到實(shí)踐中難以貫徹，故采定型化行為能力制度，而法律行為能力制度的目的主要在于維護(hù)交易安全。同意則屬于行為人對(duì)自己權(quán)益的處分，非屬交易場(chǎng)合，只需要在同意時(shí)認(rèn)識(shí)到可能發(fā)生的損害，并不需要具有法效意思。?參見(jiàn)王澤鑒：《侵權(quán)行為》，北京大學(xué)出版社2009 年版，第227 頁(yè)。因此，通說(shuō)認(rèn)為，患者的同意能力應(yīng)基于患者個(gè)別的識(shí)別能力而非行為能力來(lái)判斷，不能完全適用民法關(guān)于行為能力的規(guī)定。

但行為能力制度對(duì)于患者同意能力而言，仍具有適用空間。首先，8 歲以下的無(wú)民事行為能力人的同意能力應(yīng)類(lèi)推適用《民法典》第20 條規(guī)定，由其法定代理人代為實(shí)施醫(yī)療同意。其次，8 歲至18 歲智力和精神狀態(tài)正常的未成年人，是否認(rèn)為欠缺同意能力，不能類(lèi)推適用《民法典》第19 條，應(yīng)當(dāng)引入個(gè)別的識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)，也就是在個(gè)案中就患者個(gè)別的識(shí)別能力進(jìn)行具體判斷。?參見(jiàn)孫也龍：《醫(yī)療決定代理的法律規(guī)制》，載《法商研究》2018 年第6 期。只要具有識(shí)別能力，仍可以進(jìn)行有效的同意，而不是必須由法定代理人代理或經(jīng)法定代理人同意或追認(rèn)。但對(duì)于重大醫(yī)療行為，通常認(rèn)為須得到法定代理人的同意。此重大醫(yī)療行為和患者個(gè)別識(shí)別能力的判斷應(yīng)交由醫(yī)生。關(guān)于未成年人的代為醫(yī)療同意，荷蘭《民法典》規(guī)定具有參考價(jià)值。荷蘭《民法典》第7 編第450 條第2 項(xiàng)規(guī)定：“患者為12 歲至16 周歲的未成年人時(shí)，亦應(yīng)取得有監(jiān)護(hù)權(quán)的父母或監(jiān)護(hù)人的同意。但為避免患者遭受?chē)?yán)重傷害，雖未取得父母或監(jiān)護(hù)人的同意，仍可以進(jìn)行醫(yī)療處置。于父母或監(jiān)護(hù)人拒絕同意時(shí)，如經(jīng)病人謹(jǐn)慎考慮后，仍愿進(jìn)行醫(yī)療行為的，亦同。”第447 條第1 項(xiàng)規(guī)定：“16 歲以上未成年人，因其已具備醫(yī)療契約之行為能力，自己成為得為同意之人，得單獨(dú)同意醫(yī)療處置行為?！?法條英文版見(jiàn)網(wǎng)站：http://www.dutchcivillaw.com/civilcodebook077.htm，譯文轉(zhuǎn)引自陳聰富《：醫(yī)療責(zé)任的形成與展開(kāi)》，臺(tái)大出版中心2019 年版，第146 頁(yè)。最后，對(duì)于成年人則完全適用個(gè)別的識(shí)別能力標(biāo)準(zhǔn)。換言之，即使是具備完全行為能力的成人患者，在具體情況下欠缺識(shí)別能力，則無(wú)同意能力，應(yīng)由其近親屬同意。反之，應(yīng)由患者自己同意。

比較法上，英國(guó)《心智能力法》（Mental Capacity Act,2005）就同意能力認(rèn)定一般標(biāo)準(zhǔn)包括“診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“功能標(biāo)準(zhǔn)”。診斷標(biāo)準(zhǔn)指的是有大腦損傷或者大腦功能障礙。功能標(biāo)準(zhǔn)指的是因大腦損傷導(dǎo)致個(gè)體不能自主決定。?參見(jiàn)［英］喬納森·赫林：《醫(yī)事法與倫理》，石雷、曹志建譯，華中科技大學(xué)出版社2022 年版，第208 頁(yè)。后者強(qiáng)調(diào)的是，如果一個(gè)沒(méi)有大腦損傷的患者拒絕所有治療，仍然認(rèn)定其具有心智能力。

（二）不宜向患者說(shuō)明型

此種類(lèi)型主要基于保護(hù)性醫(yī)療理念。為避免和減少對(duì)患者的影響，醫(yī)務(wù)人員常須就患者個(gè)人隱私、病情、治療過(guò)程等采取一定程度的保密等保護(hù)性措施。如針對(duì)癌癥晚期患者，出于保護(hù)患者情緒和精神狀態(tài)的考慮，不向其說(shuō)明真實(shí)病情和治療措施，而僅向家屬說(shuō)明。在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域立法上早有此概念，如2008 年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62 條第2 句規(guī)定“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬”。保護(hù)性醫(yī)療的倫理基礎(chǔ)是醫(yī)生行善原則，在我國(guó)，主要是家庭主義醫(yī)療傳統(tǒng)的體現(xiàn)。但實(shí)際上保護(hù)性醫(yī)療是在特殊情況下將患者本人的醫(yī)療決定權(quán)經(jīng)由醫(yī)生斟酌裁量而移交于患者近親屬。?參見(jiàn)李欣慧、李明：《我國(guó)保護(hù)性醫(yī)療制度及其存在的法律問(wèn)題》，載《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2021 年第2 期。這與強(qiáng)調(diào)患者自主權(quán)的醫(yī)療知情同意規(guī)則相悖。原《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條只規(guī)定“不宜向患者說(shuō)明”類(lèi)型，與患者本人知情同意相并列，說(shuō)明在“不宜”場(chǎng)合，患者近親屬的同意視為患者本人的同意。但“不宜”二字非屬規(guī)范用語(yǔ)，其適用的具體范圍、手段、方式、程序等不明確，雖醫(yī)療實(shí)踐中多適用于末期患者和絕癥患者，但實(shí)際上判斷標(biāo)準(zhǔn)難以界定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的主觀性較強(qiáng)。如果說(shuō)“不能向患者說(shuō)明型”還有基于患者具體識(shí)別能力的考量，那么“不宜”型則主要基于醫(yī)方從專(zhuān)業(yè)角度的主觀判斷。因此，要嚴(yán)格該類(lèi)型的適用情形，并且在出現(xiàn)合適的可以告知患者本人真實(shí)情況的時(shí)候，要及時(shí)告知患者本人，回歸到患者本人的知情同意。

需要說(shuō)明的是，保護(hù)性醫(yī)療理念是否屬于醫(yī)療實(shí)踐中的慣例。日本最高裁判所1995 年在一起醫(yī)療糾紛案件中認(rèn)為，對(duì)于某癌癥患者醫(yī)院未告知其病情真相不屬于未盡告知義務(wù)，實(shí)際上是認(rèn)可醫(yī)療慣例，限制患者知情同意的適用。?參見(jiàn)［日］能見(jiàn)善久：《日本法中的醫(yī)療責(zé)任》，趙廉慧譯，載《判解研究》2007 年第1 輯（總第33 輯），人民法院出版社2007年版，第143 頁(yè)。我國(guó)將“不宜向患者說(shuō)明型”規(guī)定在條文中，可以說(shuō)是將醫(yī)療慣例法律化。就其適用效果，如上文所述，不宜擴(kuò)大其適用范圍，否則患者自身知情同意將空洞化，但是否認(rèn)定為立法上的不足，還需審慎考慮。其一，保護(hù)性醫(yī)療理念不僅是醫(yī)療慣例，也是醫(yī)療領(lǐng)域的立法慣例，同時(shí)是傳統(tǒng)東方社會(huì)人情交往善意原則的體現(xiàn)，不能因?yàn)槠浯_定性不足而主張刪除。其二，法條中并非說(shuō)不宜向患者說(shuō)明就減輕或免除醫(yī)生告知義務(wù)，而是必須向患者近親屬告知，并非剝奪患者的知情權(quán)，應(yīng)該是患者的直接知情權(quán)變成了間接知情權(quán)，而同意權(quán)改由近親屬行使。此為醫(yī)療慣例上升為法律規(guī)范后的改良，使其具有可操作性。其三，隨著我國(guó)患者權(quán)利意識(shí)的不斷提升，醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷普及，醫(yī)療技術(shù)和水平的不斷進(jìn)步，不宜情形在醫(yī)療實(shí)踐中的適用會(huì)自行減少。試想十年前聽(tīng)到的癌癥多為不治之癥，如今一些常見(jiàn)癌癥已有有效的治療手段，患者自身的可接受度也在提升。如果一味認(rèn)為保護(hù)性醫(yī)療是陋習(xí)，應(yīng)當(dāng)摒棄，看似有利于患者自身權(quán)利保障，實(shí)則某種程度上加重患者負(fù)擔(dān)，也不符合我國(guó)社會(huì)生活實(shí)際。

（三）近親屬的范圍

對(duì)于近親屬同意的主體范圍，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域立法曾經(jīng)有過(guò)“家屬或關(guān)系人”的表述。?比如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（2016 年）第33 條規(guī)定“：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1999 年）第26 條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！睆膶?shí)務(wù)操作來(lái)看，因欠缺規(guī)范性和確定性，近幾年相關(guān)立法都陸續(xù)修改為“近親屬”的表述。對(duì)于近親屬的范圍，《民法典》婚姻家庭編一般規(guī)定中的第1045 條第2 款作出了界定，包括“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。值得說(shuō)明的是，位于侵權(quán)責(zé)任編的第1219 條是否一定要適用第1045 條第2 款關(guān)于近親屬的規(guī)定。有學(xué)者認(rèn)為，第1045 條第2 款的規(guī)定本質(zhì)上屬于婚姻家庭法的范疇，并非所有關(guān)于近親屬的規(guī)定都要作統(tǒng)一適用，應(yīng)根據(jù)相關(guān)制度的立法目的進(jìn)行具體解釋。?參見(jiàn)陸青、章曉英《：民法典時(shí)代近親屬同意規(guī)則的解釋論重構(gòu)》，載《浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）》2020 年第6 期。本文贊同該觀點(diǎn)。從目的解釋的角度，“法概念的相對(duì)性”能夠修正“法秩序的統(tǒng)一”這一原則，且此種修正不僅表現(xiàn)在不同法律中，甚至在同一部法律中，概念也可能需要作不同的解釋。?參見(jiàn)［德］托馬斯·M.J.默勒斯《：法學(xué)方法論》（第4 版），杜志浩譯，北京大學(xué)出版社2022 年6 月版，第329 頁(yè)?！敖H屬”概念在《婚姻家庭法》和《侵權(quán)責(zé)任法》中功能不盡相同，或者說(shuō)重要性不能等同，因此并非要完全進(jìn)行一致解釋?zhuān)?045 條第2 款對(duì)近親屬范圍的界定對(duì)于此處的適用仍具有規(guī)范意義。

具體而言，可區(qū)分三種情形。第一，如果8 歲以下無(wú)民事行為能力人的同意能力類(lèi)推適用《民法典》第20 條規(guī)定，就會(huì)出現(xiàn)法定代理人范圍比近親屬范圍窄的情況，法定代理人指的是監(jiān)護(hù)人，通常就是父母。因此，針對(duì)8 歲以下未成年人，可為醫(yī)療同意的近親屬范圍應(yīng)限定為法定代理人，此種解釋既符合患者利益最大化原則，也符合保護(hù)低齡未成年人的目的。但有疑問(wèn)的是，當(dāng)父母沒(méi)有同意能力或不在場(chǎng)時(shí)，能否類(lèi)推適用《民法典》第27 條第2 款關(guān)于監(jiān)護(hù)人順位的規(guī)定。應(yīng)區(qū)分不同情況來(lái)看，在父母沒(méi)有同意能力且喪失監(jiān)護(hù)能力的情形，直接適用第27 條第2 款，此時(shí)不存在類(lèi)推適用；在父母沒(méi)有同意能力但未喪失監(jiān)護(hù)能力的情形，比如父母酒醉未醒或父母重病意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)類(lèi)推適用第27 條第2 款；父母不在場(chǎng)且無(wú)法聯(lián)系上的場(chǎng)合，應(yīng)類(lèi)推適用第27 條第2 款，由祖父母、外祖父母行使同意權(quán)，祖父母、外祖父母無(wú)同意能力時(shí)，由有同意能力的兄、姐行使同意權(quán)，若后期聯(lián)系上父母，應(yīng)告知父母并取得其同意；父母不在場(chǎng)但可以聯(lián)系上的場(chǎng)合，理應(yīng)取得父母的明確同意，但可由在場(chǎng)的其他近親屬代為簽字。第二，8 歲至18歲具備識(shí)別能力的患者，對(duì)于重大醫(yī)療行為，可代為同意的主體范圍應(yīng)與8 歲以下無(wú)民事行為能力人的情況一致。第三，8 歲至18 歲不具備識(shí)別能力的患者和成年不具備識(shí)別能力的患者，可代為同意的主體范圍應(yīng)與第1045 條第2 款的近親屬范圍相一致。

需要說(shuō)明的是，在極端情況下，若患者無(wú)一近親屬，僅有長(zhǎng)期同住照顧的“關(guān)系人”，如保姆或未婚伴侶，該“關(guān)系人”能否實(shí)施醫(yī)療同意。我國(guó)立法上基于保護(hù)患者利益和防止同意權(quán)濫用考慮，對(duì)于可代為醫(yī)療同意的主體范圍進(jìn)行限縮，從實(shí)施效果來(lái)看，有助于規(guī)范知情同意規(guī)則的適用，但確實(shí)存在不便之處。針對(duì)上述極端情形，可區(qū)分三種具體情況對(duì)待。第一，與成年監(jiān)護(hù)制度銜接。當(dāng)該成年患者已是無(wú)行為能力人或者限制行為能力人時(shí)，根據(jù)《民法典》第33、35 條規(guī)定，可以書(shū)面形式確定自己的監(jiān)護(hù)人，由監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)代理進(jìn)行醫(yī)療同意，但應(yīng)當(dāng)最大程度尊重被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意愿。第二，當(dāng)該成年患者非屬無(wú)行為能力人或者限制行為能力人，卻無(wú)識(shí)別能力時(shí)，實(shí)踐中醫(yī)院往往會(huì)在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療行為前，要求患者出具授權(quán)委托書(shū)，明確由特定主體代為作出醫(yī)療同意?參見(jiàn)浙江省寧波市中級(jí)人民法院（2021）浙02 民終6046 號(hào)民事判決書(shū)。，此時(shí)應(yīng)當(dāng)尊重患者的意思自治。若患者選擇“關(guān)系人”代為醫(yī)療同意，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)尊重。第三，如患者在入院時(shí)已陷入無(wú)意識(shí)狀態(tài)，無(wú)法取得書(shū)面授權(quán)委托書(shū)，此時(shí)應(yīng)適用《民法典》第1220 條關(guān)于緊急情況下知情同意的特殊規(guī)定。

三、近親屬醫(yī)療同意的法律性質(zhì)

（一）推定的同意

有學(xué)者認(rèn)為近親屬的同意屬于推定的患者同意。?參見(jiàn)魏超《：論推定同意的正當(dāng)化依據(jù)及范圍——以“無(wú)知之幕”為切入點(diǎn)》，載《清華法學(xué)》2019 年第2 期。所謂推定的同意是指現(xiàn)實(shí)中沒(méi)有當(dāng)事人的同意，但如果當(dāng)事人知道事實(shí)真相后當(dāng)然會(huì)同意，在這種情況下，基于對(duì)當(dāng)事人一致的推定所實(shí)施的行為，屬于基于推定的同意行為。?參見(jiàn)張明楷：《刑法學(xué)（上）》（第六版），法律出版社2021 年8 月版，第301 頁(yè)。這種同意被認(rèn)為是法益主體的一種“擬制意志”，是一種規(guī)范的結(jié)構(gòu)，而非真實(shí)的意志。?參見(jiàn)車(chē)浩《：論推定的被害人同意》，載《法學(xué)評(píng)論》2010 年第1 期。推定的同意阻卻違法的前提是，無(wú)法取得或者無(wú)法及時(shí)取得患者的承諾。構(gòu)成推定的同意須符合以下要件：（1）法益的可支配性；（2）承諾人的處分權(quán)限；（3）承諾人的認(rèn)識(shí)能力和判斷能力；（4）患者未作出承諾；（5）干預(yù)符合患者的假定意愿；（6）主觀的違法阻卻要素。?參見(jiàn)［德］埃里克·希爾根多夫：《醫(yī)療刑法導(dǎo)論》，王芳凱譯，北京大學(xué)出版社2021 年版，第43 頁(yè)。

（二）推定的同意的參考資料

有學(xué)者認(rèn)為近親屬的同意應(yīng)屬于患者推定的同意的重要參考資料。?參見(jiàn)王皇玉：《強(qiáng)制治療與緊急避難——評(píng)基隆地方法院九十五年易字第二二三號(hào)判決》，載《月旦法學(xué)雜志》第151 期。認(rèn)為在推定的同意概念下，已經(jīng)隱藏替代不理性當(dāng)事人做了一個(gè)理性的決定，而所謂理性的決定則取決于利益衡量的思考。因此，家屬的意思應(yīng)屬于患者的理性決定與利益衡量的一項(xiàng)參考資料。?參見(jiàn)黃榮堅(jiān)《：基礎(chǔ)刑法學(xué)》（上），元照出版社2006 年版，第359-360 頁(yè)；車(chē)浩：《論推定的被害人同意》，載《法學(xué)評(píng)論》2010年第1 期?；谠撚^點(diǎn)，當(dāng)法定代理人與配偶間或同順位近親屬之間對(duì)患者是否進(jìn)行治療發(fā)生不同意見(jiàn)，比如該醫(yī)治而不醫(yī)治，醫(yī)生可基于患者可推測(cè)的同意，違反某些近親屬意愿而為治療行為。就理性患者而言，近親屬對(duì)其作出的不利的醫(yī)療意見(jiàn)，患者不應(yīng)受約束。也就是說(shuō)，近親屬無(wú)權(quán)作出與理性病人意見(jiàn)相違背的意見(jiàn)。正如學(xué)者所言，當(dāng)一種侵犯如此密切地觸及人格的核心，這種允許是一種不能代表的決定。?參見(jiàn)［德］克勞斯·羅克辛：《德國(guó)刑法學(xué)總論》（第1 卷），王世洲譯，法律出版社2016 年12 月版，第375 頁(yè)。

（三）理性患者的判斷基準(zhǔn)

通常認(rèn)為，近親屬的同意意見(jiàn)應(yīng)基于理性患者的考量，或者應(yīng)最大限度尊重患者的真實(shí)意愿。所謂理性患者指的是該患者在作出是否進(jìn)行某項(xiàng)醫(yī)療行為決定時(shí)，已經(jīng)對(duì)該項(xiàng)醫(yī)療行為具有實(shí)質(zhì)重要性的危險(xiǎn)有充分了解，是在掌握了重要的醫(yī)療信息基礎(chǔ)上衡諸自身情況所作出的決定。?參見(jiàn)楊秀儀：《美國(guó)“告知后同意”法則之考察分析》，載《月旦法學(xué)雜志》2005 年第6 期。也就是醫(yī)生在告知時(shí)基于客觀上患者對(duì)于醫(yī)療信息的需要，并考量醫(yī)生的適當(dāng)裁量余地，形成的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

（四）我國(guó)應(yīng)堅(jiān)持推定的同意說(shuō)

我國(guó)目前理論和實(shí)務(wù)界通說(shuō)采推定的同意，從《民法典》第1219 條表述來(lái)看，也是認(rèn)可近親屬的同意與患者本人同意具有相同的效果，即認(rèn)可推定的同意。?同前注?。但我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)有改采推定的同意的參考資料的趨勢(shì)，其目的在于規(guī)避近親屬對(duì)同意權(quán)的濫用，主要情形是當(dāng)近親屬意見(jiàn)重大且明顯損害患者利益時(shí)，醫(yī)院可不采納。

本文認(rèn)為，我國(guó)目前應(yīng)堅(jiān)持推定的同意說(shuō)?；谝韵氯c(diǎn)考慮。其一，從法條文義及條文變遷來(lái)看，我國(guó)始終堅(jiān)持患者的同意與近親屬的同意具有同一性，早期立法甚至將患者同意與家屬同意并列，并須同時(shí)具備。這主要基于自古以來(lái)根植于中華文化中的家族文化，在這種文化中認(rèn)為，家族中個(gè)人的生老病死、興衰榮辱是屬于家族事務(wù)，而非單純的個(gè)人事務(wù)。?參見(jiàn)陳傳勇：《醫(yī)療知情同意權(quán)的合理配置》，載《中國(guó)礦業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2021 年第1 期。實(shí)際上，即便是患者本人同意，通常情況下，意見(jiàn)的形成也是基于家庭成員的共同討論和決定，而近親屬同意，在非緊急情況下，也多數(shù)是此前已經(jīng)家庭成員討論。因此，近親屬同意應(yīng)當(dāng)與患者本人同意具有相同效果，性質(zhì)上就屬于推定的同意。

其二，從與患者本人同意的關(guān)系來(lái)看，立法和實(shí)踐逐漸糾正了過(guò)去家屬同意代替患者同意，患者和家屬同時(shí)同意，以及患者或家屬任選其一同意的不明確狀態(tài)。增加了“不能向患者說(shuō)明型”，更強(qiáng)調(diào)患者本人的同意，使得我國(guó)醫(yī)療知情同意規(guī)則更接近保護(hù)患者自主權(quán)的本旨。但是，是不是說(shuō)明我國(guó)形成了近親屬同意為補(bǔ)充的“補(bǔ)充同意模式”，?同上注。值得討論。本文認(rèn)為并未形成該模式，原因有二：一是適用近親屬同意的情況并非少數(shù)。“不能”和“不宜”情形的判斷多數(shù)是醫(yī)生基于具體情形的經(jīng)驗(yàn)判斷，法律規(guī)范在此僅具有指導(dǎo)意義，無(wú)強(qiáng)制性，亦無(wú)檢驗(yàn)功能。因此，從適用比例上來(lái)看，不能認(rèn)為近親屬同意是例外。二是醫(yī)療實(shí)務(wù)中，醫(yī)院往往會(huì)要求患者簽訂委托授權(quán)書(shū)，將自己的同意權(quán)分配給特定近親屬或者直接由特定人行使，此時(shí)的近親屬同意因具備了委托授權(quán)，產(chǎn)生了代理的效果，實(shí)際上變成了患者本人同意。換言之，近親屬同意在具有授權(quán)的情形，并非患者本人同意的補(bǔ)充。既然不是補(bǔ)充，那么第1219 條中的近親屬同意，性質(zhì)上就應(yīng)屬于推定的患者的意思。

其三，基于反面解釋?zhuān)艚H屬的同意屬于可推測(cè)同意的參考資料，亦即醫(yī)生可以基于專(zhuān)業(yè)判斷或醫(yī)生推測(cè)的患者本人的同意，而不聽(tīng)取近親屬意見(jiàn)，這其實(shí)是讓醫(yī)生陷入風(fēng)險(xiǎn)和不確定狀態(tài)。若治療之后患者恢復(fù)一定健康，但產(chǎn)生高昂費(fèi)用，患者術(shù)后表示若是知道這樣讓家庭背上沉重負(fù)擔(dān)，自己會(huì)選擇不治療，那么費(fèi)用承擔(dān)問(wèn)題如何解決？若治療后患者恢復(fù)意識(shí)，但有后遺癥，該損失是由患者自行承擔(dān)還是醫(yī)生承擔(dān)？因此，宜認(rèn)定近親屬同意等同于患者本人同意，通常情況下，醫(yī)生不得推翻。

但是，采推定的同意說(shuō)存在當(dāng)近親屬意見(jiàn)明顯違背理性患者意見(jiàn)時(shí)的處理問(wèn)題。此時(shí)涉及近親屬濫用同意權(quán)的判斷和法律適用，下文詳細(xì)論述。

四、近親屬濫用同意權(quán)的法律適用

近親屬濫用同意權(quán)通常指近親屬意見(jiàn)重大且明顯損害患者利益。一般來(lái)說(shuō)，指的是該醫(yī)治而近親屬不同意醫(yī)治情形。對(duì)于近親屬執(zhí)意要醫(yī)治情形，難謂濫用同意權(quán)，因?yàn)椴荒茏鲠t(yī)療行為惡意的假設(shè)。因此，對(duì)于近親屬濫用同意權(quán)可分為兩種情形，一是緊急情況下近親屬拒絕治療，二是非緊急情況下近親屬拒絕治療。

（一）緊急情況下近親屬拒絕治療

在緊急情況下，患者本身無(wú)法做同意與否的表示，而患者近親屬表示不同意繼續(xù)治療時(shí)，醫(yī)生是否應(yīng)依據(jù)近親屬意見(jiàn)而停止醫(yī)療行為。此時(shí)，患者病情緊急，無(wú)法表達(dá)意見(jiàn)，如果不予以治療，可能立即死亡，而患者近親屬拒絕治療，但并非患者本人表示拒絕治療。醫(yī)生將陷入理性病人意見(jiàn)與家屬意見(jiàn)二者不一致的抉擇難題。此時(shí)，是否可適用《民法典》第1220 條進(jìn)行緊急診療，關(guān)鍵在于近親屬拒絕治療是否屬于該條規(guī)定的“不能取得近親屬意見(jiàn)”?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2020〕17 號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解釋》）第18 條規(guī)定了不能取得近親屬意見(jiàn)的情形“（一）近親屬不明的（；二）不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的；（三）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；（四）近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的；（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形”。其中第一、二種情形屬于客觀不能，顯然不能適用，能否適用第三、四種情形，從文義解釋上，此二種情形屬于主觀不能中的近親屬意見(jiàn)不明確，而非近親屬明確拒絕，實(shí)難進(jìn)行涵攝。對(duì)于此問(wèn)題，學(xué)理和實(shí)務(wù)多有分歧。學(xué)理上有觀點(diǎn)認(rèn)為，此處的“不能”僅指客觀不能，不包含主觀不能。?參見(jiàn)程嘯《：侵權(quán)責(zé)任法》（第三版），法律出版社2021 年版，第643 頁(yè)。在立法機(jī)關(guān)釋義書(shū)中可以看到，民法典編纂過(guò)程中有建議在“不能取得患者或者近親屬意見(jiàn)”后增加“或者近親屬意見(jiàn)明顯不利于患者”，但最后沒(méi)有被采納。對(duì)此，立法機(jī)關(guān)的解釋是，在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的情況多種多樣，比較復(fù)雜，如果一概規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)施強(qiáng)行治療，不但違反了意思自治原則，同時(shí)對(duì)患者及其家庭也不一定有益。?參見(jiàn)黃薇主編：《中華人民共和國(guó)民法典侵權(quán)責(zé)任編釋義》，法律出版社2020 年版，第154 頁(yè)。

司法實(shí)踐中，有些法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)“不能取得患者或者近親屬意見(jiàn)的”情形進(jìn)行擴(kuò)張解釋。例如廣州市中級(jí)人民法院頒布的《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理指引》第36 條規(guī)定，當(dāng)近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)，近親屬的意見(jiàn)不一致且形不成多數(shù)意見(jiàn)的，以及近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益時(shí)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，為挽救患者生命，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。?廣州市中級(jí)人民法院《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件審理指引》（2015 年）第36 條規(guī)定“：下列情形，患者生命垂危且不能表達(dá)意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，為挽救患者生命，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施（：一）近親屬不明或者無(wú)聯(lián)系方式的；（二）有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的（；三）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；（四）近親屬的意見(jiàn)不一致且形不成多數(shù)意見(jiàn)的（；五）近親屬的意見(jiàn)明顯不利于患者利益的；（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。前款情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施造成患者損害，患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持?！弊罡呷嗣穹ㄔ河杏^點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在是否采取緊急救治措施上，患者近親屬的意見(jiàn)重大且明顯地?fù)p害患者利益時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕接受患者近親屬的意見(jiàn)。?參見(jiàn)最高人民法院侵權(quán)責(zé)任法研究小組編著：《〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉條文理解與適用》，人民法院出版社2010 年版，第404 頁(yè)。

本文認(rèn)為，對(duì)于搶救生命垂?；颊叩染o急情況，醫(yī)生應(yīng)就患者的身份、年齡、病史、當(dāng)時(shí)的病情，參酌患者曾經(jīng)表示的意思等，基于患者最大利益原則，作出醫(yī)療決定，實(shí)施緊急診療行為。如果醫(yī)生認(rèn)為，依據(jù)理性病人的決定與患者近親屬意見(jiàn)相同的，比如，患者年事已高，病情嚴(yán)重，患病時(shí)間長(zhǎng)久，生不如死，曾經(jīng)表示不愿再給子女增加負(fù)擔(dān)，可依據(jù)患者家屬的意思，不為醫(yī)療行為。但如果患者家屬的意見(jiàn)重大且明顯損害患者利益時(shí)，醫(yī)生應(yīng)基于患者本身可推知的意思，為患者進(jìn)行醫(yī)療行為，而此時(shí)近親屬的拒絕治療應(yīng)認(rèn)定為同意權(quán)的濫用?！睹穹ǖ洹返?32 條規(guī)定禁止權(quán)利濫用原則，其效果以承認(rèn)權(quán)利存在、否認(rèn)其行使為原則，具體而言，權(quán)利行使為民事法律行為應(yīng)認(rèn)定無(wú)效，為事實(shí)行為應(yīng)禁止或停止該事實(shí)行為。?同前注?，第220 頁(yè)。對(duì)于近親屬同意權(quán)，基于前述論證，其為推定的患者的同意，也就是在患者不能或不宜作出醫(yī)療決定之時(shí)，近親屬的同意視為患者同意，可認(rèn)為屬于近親屬擁有的一項(xiàng)合法權(quán)利，理應(yīng)受到禁止權(quán)利濫用原則的約束。通常來(lái)說(shuō)，認(rèn)定權(quán)利濫用應(yīng)由司法機(jī)關(guān)來(lái)判斷，不能交由權(quán)利人或相對(duì)人自行判斷。但本文認(rèn)為，在近親屬意見(jiàn)對(duì)患者有重大不利益時(shí)，應(yīng)賦予醫(yī)生根據(jù)其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)判斷近親屬構(gòu)成權(quán)利濫用而不采納近親屬意見(jiàn)的權(quán)利。此時(shí)，醫(yī)生雖面臨評(píng)估患者意見(jiàn)的難題，但這既屬于醫(yī)生的緊急救治義務(wù)?《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第27 條第1 款：“對(duì)需要緊急救治的患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。”，也屬于對(duì)于患者溫暖的關(guān)照，為醫(yī)療倫理中行善原則的表現(xiàn)。?參見(jiàn)陳聰富：《醫(yī)療責(zé)任的形成與展開(kāi)》，臺(tái)大出版中心2019 年版，第192 頁(yè)。因此，在“肖志軍拒簽事件”中，患者關(guān)系人肖志軍拒絕簽字以及衛(wèi)生行政主管人員的指示，使得醫(yī)生發(fā)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為自己并無(wú)行剖宮產(chǎn)進(jìn)行緊急救治的義務(wù)，或者誤認(rèn)為自己不進(jìn)行救治有違法阻卻事由，但實(shí)際上，這種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)在民法上無(wú)法作為違法阻卻事由。但拒絕治療行為對(duì)于患者的死亡具有原因力，可依據(jù)過(guò)失相抵原則，減輕醫(yī)生的賠償責(zé)任。《德國(guó)民法典》在2013 年增訂醫(yī)療契約條文時(shí)，在第630 條之4 第1 項(xiàng)第4 句規(guī)定：“急迫措施之同意無(wú)法適時(shí)取得時(shí)，得依可得推知之病人意愿，于無(wú)同意情形實(shí)施?！?1臺(tái)灣大學(xué)法律學(xué)院、臺(tái)大法學(xué)基金會(huì)編譯《：德國(guó)民法典》，北京大學(xué)出版社2017 年版，第589 頁(yè)。

（二）非緊急情況下近親屬拒絕治療

在非緊急情況下，醫(yī)生履行告知義務(wù)后，近親屬表示不同意繼續(xù)診療。此時(shí)因?yàn)榍闆r非緊急，不為繼續(xù)治療不至于造成患者重大損害或生命危險(xiǎn)，不宜認(rèn)為是權(quán)利濫用。比如腎結(jié)石患者疼痛難忍，但不至于威脅生命，近親屬不同意手術(shù)治療，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)尊重近親屬意見(jiàn)。醫(yī)生依據(jù)近親屬拒絕治療的意見(jiàn)而不予治療，就屬于患者推定的同意，具有阻卻違法的效力，即使產(chǎn)生損害，也無(wú)須負(fù)賠償責(zé)任。不治療雖不至于發(fā)生生命危險(xiǎn)，但對(duì)患者有重大不利益，是否可認(rèn)為患者近親屬意見(jiàn)屬于同意權(quán)的濫用，值得討論。

醫(yī)療實(shí)務(wù)上，常常會(huì)出現(xiàn)這樣的情況，醫(yī)生為避免陷入患者和近親屬意見(jiàn)相左的兩難境地，不告知或不充分告知，而進(jìn)行手術(shù)或特殊治療手段。如果事后患者治療效果良好，一般不會(huì)產(chǎn)生分歧，如果事后患者治療效果不好，在多數(shù)醫(yī)療糾紛案件當(dāng)中，52參見(jiàn)江蘇省高級(jí)人民法院（2019）蘇民申7965 號(hào)民事裁定書(shū)。因無(wú)法證明不告知或不充分告知與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，而適用2021 年生效的《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解釋》第17 條53《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第17 條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員違反民法典第一千二百一十九條第一款規(guī)定義務(wù)，但未造成患者人身?yè)p害，患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任的，不予支持?！?。這里涉及醫(yī)生違反知情同意的告知義務(wù)與損害之間的因果關(guān)系問(wèn)題。對(duì)此，學(xué)說(shuō)上存在主觀說(shuō)、客觀說(shuō)、修正的主觀說(shuō)。主觀說(shuō)認(rèn)為此時(shí)因果關(guān)系的判斷應(yīng)依據(jù)患者的個(gè)人情況。54Buchan v.Ortho Pharmaceutical(Canada)Ltd.,(1986)25D.L.R.(4th)685.客觀說(shuō)認(rèn)為應(yīng)以理性患者作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)也須考量患者的特殊情境。55See JONES，supra note17，at556-557.修正的主觀說(shuō)認(rèn)為應(yīng)采主觀說(shuō)，但必須考量客觀上的評(píng)價(jià)。56See JONES，supra note17，at562.我國(guó)司法實(shí)務(wù)中，有判決認(rèn)為“醫(yī)方雖然術(shù)前對(duì)腦梗塞的發(fā)生、術(shù)式的選擇上溝通不充分，但是根據(jù)患者周某某雙膝關(guān)節(jié)病變情況，市一院選擇雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有手術(shù)指征”，57參見(jiàn)江蘇省連云港市中級(jí)人民法院（2018）蘇07 民終1536 號(hào)民事判決書(shū)。“周某某術(shù)后腦梗塞并非市一院未盡說(shuō)明義務(wù)所致”58參見(jiàn)江蘇省高級(jí)人民法院（2019）蘇民申7965 號(hào)民事裁定書(shū)。。從該判決來(lái)看，所采立場(chǎng)為客觀說(shuō)，也就是以理性患者為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但也有判決認(rèn)為“違反告知、說(shuō)明義務(wù)的過(guò)失應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任比例與其他診療行為的過(guò)失不同，其通常不會(huì)造成人身的損害，而是表現(xiàn)為在醫(yī)師充分告知的情況下患者若作出不同選擇可能產(chǎn)生的后果與實(shí)際發(fā)生的后果之間的差額。若兩種后果之間不存在差額，或?qū)嶋H后果比作出不同選擇可能產(chǎn)生的后果要好，則可認(rèn)為不存在損害后果，醫(yī)方不必承擔(dān)賠償責(zé)任”。59參見(jiàn)浙江省寧波市中級(jí)人民法院（2016）浙02 民終129 號(hào)民事判決書(shū)。應(yīng)該說(shuō)，該判決所采立場(chǎng)為修正的主觀說(shuō)。

醫(yī)療實(shí)務(wù)的現(xiàn)狀和司法實(shí)務(wù)的立場(chǎng)，實(shí)際上會(huì)變相成為醫(yī)生不履行或不充分履行告知義務(wù)的理由，長(zhǎng)此以往，醫(yī)患之間的不信任會(huì)加劇。對(duì)此，學(xué)說(shuō)上出現(xiàn)二行為理論，即醫(yī)生在實(shí)施治療前的告知說(shuō)明行為與后續(xù)醫(yī)療行為屬于二行為，各有其行為標(biāo)的、義務(wù)與責(zé)任。60同前注?，第42 頁(yè)。根據(jù)該理論，告知說(shuō)明義務(wù)履行責(zé)任的基礎(chǔ)在于保障患者自主決定權(quán)，而后續(xù)醫(yī)療行為責(zé)任基礎(chǔ)在于保障患者接受符合診療規(guī)范的診療行為，二者分屬于不同的責(zé)任，不能等同。亦即，如果醫(yī)生違反告知說(shuō)明義務(wù)，但后續(xù)醫(yī)療行為符合醫(yī)療常規(guī)，不得以違反知情同意規(guī)則推定醫(yī)療行為可歸責(zé)。本文贊同該觀點(diǎn)，應(yīng)該說(shuō)從我國(guó)立法和司法解釋結(jié)合來(lái)看，有采此意的傾向，理由如下。其一，《民法典》第1219 條第2 款規(guī)定醫(yī)生違反知情同意規(guī)則的請(qǐng)求權(quán)基礎(chǔ)，但何為“造成患者損害”需要進(jìn)一步明確，《醫(yī)療損害責(zé)任糾紛解釋》第17 條明確規(guī)定須造成患者“人身?yè)p害”始得請(qǐng)求賠償責(zé)任，對(duì)“損害”進(jìn)行了具體化。但是司法實(shí)務(wù)上對(duì)于二者間的因果關(guān)系仍有不同理解。如果僵化地認(rèn)為需要未履行知情同意義務(wù)直接造成人身?yè)p害，則該條將無(wú)法適用，因?yàn)樗械膿p害只能是由醫(yī)療行為產(chǎn)生。如果認(rèn)為不同手術(shù)方案的選擇將產(chǎn)生不同后果的差額屬于損害，雖然更具合理性，但是證明和說(shuō)理難度較大。但如果只要醫(yī)生存在知情同意的履行瑕疵就認(rèn)定損害，則又過(guò)于擴(kuò)大醫(yī)生責(zé)任。因此，將知情同意義務(wù)與后續(xù)醫(yī)療行為進(jìn)行二行為的分隔討論，具有精確劃分責(zé)任的優(yōu)勢(shì)，值得肯定。其二，從客觀醫(yī)療實(shí)務(wù)上看，患者并非聽(tīng)取醫(yī)生告知說(shuō)明后就一定會(huì)接受后續(xù)醫(yī)療行為，期間會(huì)因?yàn)楦鞣N各樣的情況而使得二行為并非一定前后相繼發(fā)生，因此二行為理論是符合醫(yī)療客觀實(shí)際的。其三，從造成患者法益侵害結(jié)果的因果關(guān)系進(jìn)程來(lái)看，違反知情同意規(guī)則的行為只是制造了患者法益侵害的可能性，需要患者或近親屬作出同意而實(shí)施后續(xù)醫(yī)療行為才可能發(fā)生人身?yè)p害的結(jié)果。

基于以上分析，本文認(rèn)為，在非緊急情況下，如果近親屬拒絕治療的意見(jiàn)對(duì)患者有重大不利益，同樣應(yīng)認(rèn)定近親屬同意權(quán)濫用。當(dāng)然，為避免某一個(gè)醫(yī)生的專(zhuān)斷，應(yīng)有一定的程序保障，比如經(jīng)科室綜合診斷形成意見(jiàn)等。此時(shí)應(yīng)可類(lèi)推適用《民法典》第1220 條，認(rèn)定此情形屬于“不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)”的緊急情形，醫(yī)生可以基于患者的推定的同意，違反近親屬表示的意愿而為治療行為，無(wú)需承擔(dān)因知情同意規(guī)則而產(chǎn)生的賠償責(zé)任。當(dāng)然，如果后續(xù)醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)造成患者損害，則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)損害賠償責(zé)任。