孫 婷，劉海翔，王敏娜，夏 穎

（北京核工業(yè)醫(yī)院，北京 100045）

卵圓孔未閉（PFO）是較為常見的先天性心臟異常，卵圓孔是心臟房間隔胚胎時期的生理性通道，通常于出生后2 個月左右融合，如超過1 歲仍未融合則會發(fā)展為PFO[1]。PFO 發(fā)病率較高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏頭痛甚至腦卒中，影響患者生活質(zhì)量。臨床對于PFO 主要采取經(jīng)顱多普勒超聲聲學(xué)造影（c-TCD）、經(jīng)食管超聲心動圖造影（c-TEE）等影像學(xué)手段檢查，其中c-TCD 具有無創(chuàng)、操作簡單的優(yōu)勢，可通過檢查患者大腦中動脈的血流信號而診斷PFO，但若分流較小未經(jīng)頸內(nèi)動脈進(jìn)入顱內(nèi)動脈，則會影響臨床診斷效果[2]。c-TEE 是診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確卵圓孔的形狀、大小等信息，為臨床診斷、治療提供依據(jù)，但c-TEE 屬于侵入性診斷，存在創(chuàng)口大、有切口感染風(fēng)險等問題，臨床適用性較低[3]。而c-TTE 具有操作簡單、無痛苦等優(yōu)勢，可明確受檢者有無心臟內(nèi)血流異常分流，為臨床診斷提供豐富的影像信息[4]。鑒于此，本研究分析c-TTE 診斷PFO 患者的影像特征，旨在指導(dǎo)未來對PFO 的診斷，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2022 年6 月 至2023 年6 月 我 院 收 治 的96 例高度疑似PFO 患者，所有患者均接受c-TEE及c-TTE 檢 查。96 例 患 者 中 男53 例， 女43 例；年 齡19 ～63 歲， 平 均 年 齡（45.33±5.85） 歲；體質(zhì)量指數(shù)19 ～26 kg/m2， 平均體質(zhì)量指數(shù)（22.53±1.24）kg/m2 ；其中不明原因腦卒中28 例（29.17%），偏頭痛38 例（39.58%），短暫性腦缺血30 例（31.25%）。所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、呼吸困難等癥狀；（2）無意識障礙，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的心臟疾病者；（2）有造影檢查禁忌證者。

1.3 方法

（1）c-TTE 檢查：使用LOGIQ E10s 彩色超聲診斷儀 ( 國械注進(jìn)20203060519，通用電氣醫(yī)療)，使用M3S 探頭，頻率為二次諧波（1.7 MHz/3.4 MHz）。取患者劍下兩房切面、大血管短軸切面、胸骨旁四腔切面，先行常規(guī)TTE 檢查，然后再次檢查胸骨旁四腔心切面，將空氣與生理鹽水振蕩均勻，制成激活生理鹽水，經(jīng)患者靜脈快速推注，同時觀察患者在靜息狀態(tài)下及瓦式動作下心腔內(nèi)氣泡出現(xiàn)時間、顯影順序和密集程度。（2）c-TEE 檢查：使用Pro Focus 2202 彩色多普勒超聲診斷儀（國械注進(jìn)20173236804，BK Medical ApS），采用6T 探頭，將頻率設(shè)為7 MHz。在檢查前10 min 給予患者利寧（鹽酸丁卡因膠漿，5 g:0.05 g/ 支，西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號20190402）5 g，滴于患者舌根部，叮囑患者做吞咽動作。在常規(guī)TEE 時從食管開始緩緩向下掃查，取橫切面查看整個房間隔，測量裂隙的寬度及距離上腔靜脈、下腔靜脈與主動脈的距離。聲學(xué)造影選取患者食管中段90 ～130°心房兩腔心切面，步驟與c-TTE 一致。

1.4 評價指標(biāo)

（1）PFO 診斷標(biāo)準(zhǔn)：TTE 檢查時可見房間隔第一隔與第二隔呈搭錯樣改變，同時彩色多普勒超聲（CDFI）可見第一隔與第二隔之間存在細(xì)小的房水平分流束或c-TTE 右心顯影后3 個心動周期內(nèi)左心腔內(nèi)出現(xiàn)微泡[5]。（2）PFO 右向左分流（RLS）的半定量分級：Ⅰ級：無微泡信號；Ⅱ級：1 ～20 個微泡信號，單側(cè)為1 ～10 個；Ⅲ級：＞20 個微泡信號，單側(cè)＞10個；Ⅳ級：微泡信號呈淋浴型或雨簾型[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用一致性Kappa 檢 驗，以K 值 評 價c-TTE 診 斷PFO 與c-TEE的一致性（K 值≥0.74 提示一致性好，K 值范圍為0.4～＜0.74提示一致性一般，K值＜0.4提示一致性差）。

2 結(jié)果

2.1 c-TEE 對PFO 的診斷結(jié)果

96 例高度疑似PFO 患者經(jīng)c-TEE 檢查后，確診62 例，其中PFO-RLS 半定量分級Ⅰ級4 例（6.45%），Ⅱ級15 例（24.19%），Ⅲ級19 例（30.65%），Ⅳ級24 例（38.71%）。

2.2 c-TTE 對PFO 的診斷結(jié)果

c-TTE 診斷PFO 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.77%、91.18%、94.79%。見表1。

表1 c-TTE 對PFO 的診斷結(jié)果（例）

2.3 c-TTE 對不同PFO-RLS 半定量分級的檢出情況

c-TTE 對不同PFO-RLS 半定量分級的診斷符合率為88.33%，與c-TEE 診斷一致性的Kappa 值為0.832。見表2。

表2 c-TTE 對不同PFO-RLS 半定量分級的檢出情況（例）

2.4 c-TTE 診斷PFO 的影像特征

5 例患者未見微泡侵入左心房；15 例患者經(jīng)多角度觀察房間隔中部原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間可見約0.5 ～1.9 mm 寬的微小間隙，見少量左向右分流，可見左心房少量微泡；18 例患者房間隔中部可見直徑約為2.0 ～3.9 mm 連續(xù)中斷，房水平可見左向右過隔分流束，最大分流速約1.24 m/s，室間隔回聲完整，可見左心房中量微泡；22 例患者室間隔肌部連續(xù)性中斷約4.0 ～6.0 mm，卵圓孔處回聲分離約3.8 ～5.7 mm，可見大量左向右分流，左心房見大量微泡。

3 討論

PFO 主要是由于發(fā)育異常導(dǎo)致，在胚胎發(fā)育過程中，心房會先后形成兩個間隔，第一個為原發(fā)間隔，第二個為繼發(fā)間隔，兩個間隔逐漸生長并融合，將兩個心房隔斷，如繼發(fā)間隔在發(fā)育過程中停止發(fā)育，與原發(fā)間隔未融合，則會留下小裂隙，即為卵圓孔[7]。PFO 患者劇烈運動、咳嗽、潛水時，可導(dǎo)致右心房壓力超過左心房，則可導(dǎo)致RLS，造成偏頭痛、不明原因腦卒中等，威脅患者生命安全。

c-TEE 是診斷PFO 的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接觀察未閉合卵圓孔的大小及形態(tài)，能夠提供更加準(zhǔn)確豐富的影像學(xué)信息，但c-TEE 在檢查過程中需進(jìn)行插管與局部麻醉，同時由于探頭影響患者難以完成瓦式動作，導(dǎo)致臨床適用性不高[8-9]。本研究顯示，c-TTE診斷PFO 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.77%、91.18%、94.79%，表明c-TTE 對PFO 診斷效能較高。同時c-TTE 對不同PFO-RLS 半定量分級的診斷符合率為88.33%，c-TTE 可經(jīng)多角度觀察房間隔中部原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的微小間隙，可見少量左向右分流及左心房少量微泡；PFO 患者房間隔中部可見連續(xù)中斷，房水平可見左向右過隔分流束，可見左心房中量微泡；室間隔肌部連續(xù)性中斷約4.0 ～6.0 mm，可見大量左向右分流，左心房見大量微泡。表明c-TTE能夠有效診斷不同分級的PFO，同時可充分顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及房間隔周圍組織情況，提升診斷效能。c-TTE具有無創(chuàng)、價格實惠、安全性高等優(yōu)勢，能夠進(jìn)行多次檢查，同時由于檢查過程無痛苦，患者檢查意愿較強(qiáng)[9-10]。c-TTE 檢查中，PFO 患者在靜脈注射激活生理鹽水時做瓦式動作，可瞬間提升右心房壓力，從而提升RLS 檢查敏感度[11-12]。

綜上所述，c-TTE 可充分顯示PFO 影像學(xué)特征，對PFO 診斷效能較高，同時能夠有效診斷不同分級PFO。