張歆竹

小美今年14歲，由母親陪伴著走入我的診室。她的身材苗條得過(guò)了頭，發(fā)絲枯黃，唇色暗淡，眼里沒(méi)有一絲光彩。溝通后得知，小美身高164cm，起初體重55kg，在5個(gè)月里通過(guò)節(jié)食和運(yùn)動(dòng)減輕了近20kg的體重，月經(jīng)已經(jīng)“出走”3個(gè)月了。

“看著自己纖細(xì)瘦弱的四肢和日益明顯的肋骨，我感覺(jué)這樣就和電視上看到的女明星的身材差不多吧？可我既開(kāi)心、又不開(kāi)心。突然一陣就有變化了，我開(kāi)始控制不住暴飲暴食，不停地吃著一罐又一罐的干果、巧克力、面包，我邊吃邊計(jì)算著熱量，那巨大的數(shù)字讓我越來(lái)越緊張，于是我開(kāi)始尋找催吐最快的方法，吃各種各樣的阻斷劑、減肥藥，瘋狂地運(yùn)動(dòng)，體重秤上的數(shù)字哪怕只變大了一點(diǎn)點(diǎn)，也仿佛能使我的心臟漏跳一拍，于是我又不吃東西了。吃，不吃，吃……我似乎陷入了一個(gè)噩夢(mèng)般的循環(huán)。

現(xiàn)在我的體重只有35kg了，皮膚和發(fā)質(zhì)很差，站起來(lái)就會(huì)覺(jué)得頭暈，走兩步就會(huì)滿(mǎn)頭汗，想跑步也跑不動(dòng)了。家人和朋友一直在勸我，很多次我看到媽媽偷偷地哭，同學(xué)們也都疏遠(yuǎn)了我。我也不想這么瘦了，可我真的已經(jīng)吃了很多高熱量的食物，吃到肚子快撐爆了為止，也還是不能停止催吐和吃減肥藥，我完全無(wú)法控制自己的食欲和行為，經(jīng)歷這一切非常痛苦?！?/p>

經(jīng)過(guò)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)和檢查，發(fā)現(xiàn)小美存在中度貧血、電解質(zhì)紊亂……我考慮她的情況屬于進(jìn)食障礙、重度營(yíng)養(yǎng)不良，建議其前往精神科就診，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估和治療。

進(jìn)食障礙是指與持續(xù)存在的異常進(jìn)食行為相關(guān)的一組綜合征，影響社會(huì)功能和軀體健康，導(dǎo)致食物消耗或吸收改變，它的產(chǎn)生和環(huán)境、家庭、個(gè)體心理等因素相關(guān)。其中包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食等。

神經(jīng)性厭食發(fā)病高峰年齡為13～14歲和17～18歲，女性發(fā)病率高于男性。其主要特征是刻意減少熱量的攝入、增加消耗，造成明顯的低體重、營(yíng)養(yǎng)不良，但仍害怕增重或持續(xù)試圖減重。還可能出現(xiàn)諸多軀體癥狀，如進(jìn)食后腹部不適、心率減慢、體溫及血壓降低、性發(fā)育遲緩甚至停止、閉經(jīng)、性欲減退甚至消失、骨質(zhì)疏松等。診斷神經(jīng)性厭食亦需排除軀體疾病、抑郁癥及其他精神類(lèi)疾病所致的消瘦、進(jìn)食減少或斷食。

神經(jīng)性貪食的主要特征是反復(fù)出現(xiàn)的不可控制的沖動(dòng)性暴食，在一段固定的時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)食，進(jìn)食量大，難以控制，所食之物多為平時(shí)嚴(yán)格控制的“令人發(fā)胖的食物”，如蛋糕、高脂零食等，之后采取催吐、口服瀉藥、禁食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等方法避免體重增加。神經(jīng)性貪食可能與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)，正如文中的小美。

此外，進(jìn)食障礙的患者容易出現(xiàn)共病，例如情緒不穩(wěn)的情況，易怒、情緒低落，甚至有自傷、自殺傾向，尤其當(dāng)他人勸說(shuō)其進(jìn)食或停止進(jìn)食時(shí)，造成人際關(guān)系的問(wèn)題。還可能存在強(qiáng)迫思維或行為，表現(xiàn)為猶豫不決、過(guò)度關(guān)注細(xì)節(jié)、自覺(jué)不必要卻難以自控。

● 過(guò)度的限制進(jìn)食，或暴飲暴食；

● 過(guò)度運(yùn)動(dòng)，催吐，或?yàn)E用減肥藥、利尿藥；

● 對(duì)自己的體型和體重存在過(guò)度的負(fù)性評(píng)價(jià)；

● 因進(jìn)食或身材而悲傷、暴躁或消沉；

● 對(duì)工作、學(xué)習(xí)和人際關(guān)系造成不良影響……

◆ 進(jìn)食后腹部不適，體重降低過(guò)快，甚則形體消瘦；

◆ 皮膚蒼白、缺乏彈性，口唇色淡，毛發(fā)干枯、脫落明顯增加；

◆ 全身無(wú)力，頭暈、耳鳴，因體位姿勢(shì)改變而暈厥；

◆ 體溫降低，怕冷，免疫力下降；

◆ 注意力不集中，記憶力減退；

◆ 青春發(fā)育停滯，閉經(jīng)，性欲減退或消失；

◆ 身高生長(zhǎng)緩慢，骨質(zhì)疏松，容易骨折……

若出現(xiàn)以上的情況，應(yīng)前往精神心理專(zhuān)科就診。

首先需制定方案，設(shè)置合理體重目標(biāo)。糾正患者的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等，并阻止體重繼續(xù)下降。在此基礎(chǔ)上遵循“從少到多、再恢復(fù)至常規(guī)水平”的原則，逐漸增加所攝入的熱量，練習(xí)自主進(jìn)食，嘗試恢復(fù)正常飲食結(jié)構(gòu)，使體重穩(wěn)步恢復(fù)。

軀體治療與營(yíng)養(yǎng)重建關(guān)系密切。雖然由進(jìn)食障礙所致的軀體癥狀大多可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)重建和體重恢復(fù)的過(guò)程獲得改善，但仍需在營(yíng)養(yǎng)重建過(guò)程中評(píng)估患者的一般狀況，并預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。

患者存在對(duì)食物、進(jìn)食的歪曲認(rèn)知，對(duì)治療可能存在恐懼心理，擔(dān)心治療后就發(fā)胖了，除糾正上述不良認(rèn)知，也需要及時(shí)給予支持與鼓勵(lì)。同時(shí)也需幫助家庭成員提高應(yīng)對(duì)能力，改善互動(dòng)模式，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭的有力支持。

針對(duì)進(jìn)食障礙所致的情緒波動(dòng)、沖動(dòng)易怒、焦慮、強(qiáng)迫、自傷自殺等極端行為等，可由精神科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估后使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥等，以改善精神、情緒問(wèn)題。

評(píng)估患者軀體狀況、心理狀態(tài)及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，及時(shí)調(diào)整治療。積極監(jiān)督及自我監(jiān)督，將維持療效作為持續(xù)的目標(biāo)，防止惡化或復(fù)發(fā)。

小美進(jìn)行了為期9個(gè)月的治療，包括營(yíng)養(yǎng)重建、認(rèn)知行為治療、中藥口服、雌孕激素序貫治療……小美關(guān)于進(jìn)食、形體的不良思維逐漸被糾正，食量較前增加，體重增長(zhǎng)至48kg，脫發(fā)等其他軀體不適均得到一定程度的改善，在停止激素治療2個(gè)月后月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮至今。