汪洋 熊健

【摘要】 目的：研究分析椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥預(yù)后的影響。方法：選取武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院、長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院2020年9月—2022年10月收治的72例腰椎間盤(pán)突出癥患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（常規(guī)穿刺入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)療法，36例）與觀(guān)察組（椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)療法，36例）。研究分析其臨床指標(biāo)、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評(píng)分表評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、治療優(yōu)良率、腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈和右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)范圍的改變。結(jié)果：觀(guān)察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后90 d，觀(guān)察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后90 d，觀(guān)察組腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈及右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)范圍均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后切口血腫、術(shù)后切口感染、神經(jīng)根或者硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥實(shí)施椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗治療方式，臨床治療效果顯著，能夠明顯改善腰椎功能及預(yù)后，調(diào)整腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈及右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)范圍，降低疼痛感。

【關(guān)鍵詞】 椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗 腰椎間盤(pán)突出癥 JOA下腰痛評(píng)分表 腰椎運(yùn)動(dòng)范圍

Effect of Lateral Facet of Articular Process Fenestration Via Intervertebral Space Approach on the Prognosis of Lumbar Disc Herniation/WANG Yang， XIONG Jian. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 0-075

[Abstract] Objective： To analyze the effect of lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach on the prognosis of lumbar disc herniation. Method： A total of 72 patients with lumbar disc herniation admitted to Wuhan Orthopedic Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine and Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University from September 2020 to October 2022 were selected and divided into the control group （conventional puncture approach endoscopic spine surgery therapy， 36 cases） and the observation group （lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach surgery therapy， 36 cases） by the random number table method. The clinical indexes， Japanese orthopaedic association （JOA） low back pain scale score， visual analogue scale （VAS） score， excellent and good rate of treatment， changes of ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion were analyzed. Result： The excellent and good rate of treatment of observation group was obviously higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. At 90 days after treatment， the VAS score in the observation group was lower than that in the control group， the JOA low back pain scale score in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 days after treatment， the ranges motion of lumbar spine extension， flexion， left and right flexion in the observation group were higher than those in the control group， the differences were significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidences of postoperative incision hematoma， postoperative incision infection， nerve root or dural tear between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach for the treatment of lumbar disc herniation has significant clinical effect， which can significantly improve the function and prognosis of the lumbar spine， adjust the ranges of motion of lumbar extension， flexion， left flexion and right flexion， and reduce pain.

[Key words] Lateral facet of articular process fenestration via intervertebral space approach Lumbar disc herniation JOA low back pain scale Ranges motion of lumbar

First-author's address： Jingzhou Hospital Affiliated to Changjiang University， Jingzhou 434000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.016

腰椎間盤(pán)突出癥主要是由于諸多因素影響下造成腰椎間盤(pán)，尤其是髓核出現(xiàn)退行性病變后，在外力影響基礎(chǔ)上纖維環(huán)發(fā)生裂開(kāi)情況，被纖維環(huán)圍繞的髓核組織會(huì)逐漸由裂開(kāi)部位逐漸向外部突出，最終對(duì)脊神經(jīng)造成壓迫的一種疾病。其中腰椎L_4～5、L₅～S₁的發(fā)生率較高約為95%^[1-2]。開(kāi)放融合手術(shù)由于可以明顯提升重建脊柱的穩(wěn)定性，也是臨床治療腰椎間盤(pán)突出的黃金指標(biāo)，然而在手術(shù)結(jié)束后患者可能會(huì)發(fā)生瘢痕粘連等不良情況，不利于改善預(yù)后^[3]。伴隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)也被廣泛使用于臨床，能夠明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷影響，加快術(shù)后身體恢復(fù)速度，然而此種治療技術(shù)對(duì)醫(yī)師要求較高，需反復(fù)透視，操作較為復(fù)雜，可能會(huì)造成硬囊膜、脊柱神經(jīng)等組織受到損傷^[4]。本研究將外科手術(shù)內(nèi)鏡化治療理念視為重要指導(dǎo)，調(diào)整與優(yōu)化手術(shù)入路，實(shí)施椎間隙入路方式，觀(guān)察與分析椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效，旨在為臨床治療提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院、長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院2020年9月—2022年10月收治的腰椎間盤(pán)突出癥患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)臨床影像學(xué)檢查后，均被診斷為腰椎間盤(pán)突出癥；（2）均屬于單節(jié)段病變；（3）年齡超過(guò)18歲；（4）通過(guò)規(guī)范化非手術(shù)治療后，臨床療效不佳；（5）臨床治療資料無(wú)異常缺失；（6）認(rèn)知功能、語(yǔ)言交流能力、神經(jīng)功能均無(wú)異常情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)手術(shù)耐受程度較差；（2）合并腰部感染、惡性腫瘤及腰椎畸形等不良疾??；（3）合并凝血功能異?；蛘呱眢w重要臟器功能異常；（4）合并其他脊柱疾?。唬?）合并椎管狹窄或者腰椎滑脫或者失穩(wěn)等情況；（6）腰椎手術(shù)治療史；（7）臨床治療依從性、配合度較差；（8）治療時(shí)或者隨訪(fǎng)時(shí)退出。采取隨機(jī)數(shù)字表分組法將其分為對(duì)照組與觀(guān)察組?；颊呒捌浼覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容表示完全知情，主動(dòng)簽署聲明協(xié)議，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并于其監(jiān)督下實(shí)施。

1.2 方法

指導(dǎo)與幫助患者保持俯臥位姿勢(shì)，小幅度調(diào)整與改善其體位，保障椎間隙完全張開(kāi)。

觀(guān)察組定位椎間隙，標(biāo)記椎間隙、上位椎弓根及下位椎弓根中線(xiàn)，切口處需結(jié)合實(shí)際病變部位相對(duì)應(yīng)。手術(shù)治療區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉，使用穿刺針（型號(hào)為22G），在C型臂X線(xiàn)機(jī)器正側(cè)位引導(dǎo)下合理穿刺。沿著穿刺針搭建手術(shù)切口（長(zhǎng)度大約為10 mm），逐層對(duì)手術(shù)治療通道加信息擴(kuò)張，科學(xué)放置手術(shù)工作套管。運(yùn)用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)完全清理入路附近軟組織，一直至能夠清楚觀(guān)察到L₅上關(guān)節(jié)突尖部，環(huán)據(jù)、切除局部上關(guān)節(jié)突尖部，最大化保留骨性結(jié)構(gòu)（為50%～67%），切除局部黃韌帶、神經(jīng)根周?chē)聣何?，轉(zhuǎn)動(dòng)使用工作套管，運(yùn)用髓核鉗對(duì)髓核組織進(jìn)行清除，纖維環(huán)采取射頻消融技術(shù)，促使其皺縮成形。如果硬膜囊、神經(jīng)根保留良好，需及時(shí)將內(nèi)鏡退出至體外，對(duì)手術(shù)切口縫合、包扎。

對(duì)照組使用克氏針標(biāo)記L_4～5椎間隙中點(diǎn)、棘突連線(xiàn)，交點(diǎn)標(biāo)記視為“A”，標(biāo)記穿刺點(diǎn)關(guān)節(jié)突、安全線(xiàn)進(jìn)行。在側(cè)位透視引導(dǎo)下連接L₅上關(guān)節(jié)突、腰部后外側(cè)，在此基礎(chǔ)上和安全線(xiàn)保持30°角度連線(xiàn)，為斜行線(xiàn)，使用克氏針標(biāo)記；斜行線(xiàn)和棘突中線(xiàn)保持13 mm距離的位置點(diǎn)，標(biāo)記，將其視為“B”，“A”“B”均是手術(shù)入路。穿刺外展角度應(yīng)該結(jié)合實(shí)際病變位置對(duì)應(yīng)調(diào)整。手術(shù)區(qū)域需實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，使用穿刺針（規(guī)格為22G），在C型臂X線(xiàn)機(jī)器正側(cè)位透視下進(jìn)行穿刺，放置導(dǎo)絲，建立手術(shù)切口（長(zhǎng)度大約為8 mm），逐層擴(kuò)張手術(shù)治療通道，一直到L₅上關(guān)節(jié)突尖處，環(huán)據(jù)與切除上關(guān)節(jié)突尖處。有效放置工作套管，與脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)科學(xué)連接，切除局部黃韌帶、神經(jīng)根周?chē)聣何?，及時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)工作套管，運(yùn)用髓核鉗清除病變髓核組織，纖維環(huán)采取射頻消融技術(shù)，促使其逐漸皺縮成形，如果硬膜囊、神經(jīng)根保留良好，需及時(shí)將內(nèi)鏡退出至體外，對(duì)手術(shù)切口縫合、包扎。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)評(píng)估：詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）在治療前、治療后90 d使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）與日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛評(píng)分表分別對(duì)兩組疼痛感、腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，其中VAS分?jǐn)?shù)為0～10分，無(wú)疼痛感為0分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越加強(qiáng)烈^[5]。JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分最高為29分、最低為0分，分?jǐn)?shù)越高，表示腰椎功能恢復(fù)越好^[6]。（3）治療優(yōu)良率評(píng)估：于治療后90 d進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)過(guò)治療后能夠正常活動(dòng)，且不受任何限制，疼痛感完全消失，視為“優(yōu)”；疼痛感對(duì)患者日常工作與生活帶來(lái)輕度的影響，視為“良”疼痛感對(duì)于日常生活、工作存在明顯的消極影響，局部臨床癥狀表現(xiàn)有所改善，視為“可”；日常生活不方便，臨床癥狀沒(méi)有顯著變化，需實(shí)施手術(shù)治療，視為“差”^[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+可例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）腰椎運(yùn)動(dòng)范圍：在治療前、治療后90 d對(duì)兩組腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈及右側(cè)屈的角度進(jìn)行檢測(cè)。（5）術(shù)后并發(fā)癥：在治療90 d內(nèi)詳細(xì)記錄兩組發(fā)生切口血腫、術(shù)后切口感染及神經(jīng)根或硬膜撕裂等一系列并發(fā)癥，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男21例、女15例；年齡37～63歲，平均（56.46±4.38）歲；病變階段：L_3～411例、L_4～518例、L₅～S₁7例；病程時(shí)間1～4年，平均（2.51±0.82）年。觀(guān)察組男20例、女16例；年齡36～64歲，平均（55.85±4.23），病變階段：L_3～410例、L_4～520例、L₅～S₁6例；病程時(shí)間2～5年，平均（2.72±0.55）年。兩組上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組VAS、JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分比較

治療前，兩組VAS及JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀(guān)察組治療后90 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療優(yōu)良率比較

觀(guān)察組臨床治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組后腰椎運(yùn)動(dòng)范圍比較

治療前，兩組腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈及右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)范圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后90 d，觀(guān)察組的腰椎運(yùn)動(dòng)范圍均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后切口血腫、術(shù)后切口感染、神經(jīng)根/硬膜撕裂發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥作為一種導(dǎo)致腰腿部產(chǎn)生強(qiáng)烈疼痛感的骨科疾病，其發(fā)生率相對(duì)較高^[8]。臨床流行病學(xué)研究可知，腰椎間盤(pán)突出癥主要發(fā)病人群為長(zhǎng)時(shí)間從事于活動(dòng)量較大或者重體力勞動(dòng)、久坐時(shí)間較長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間需進(jìn)行彎腰活動(dòng)的青年人及中老年人^[9-10]。針對(duì)大多數(shù)臨床癥狀較輕的患者而言，通過(guò)對(duì)其實(shí)施非手術(shù)治療，即保守治療方式，如康復(fù)療法、中醫(yī)針灸、推拿等；對(duì)于臨床癥狀較為嚴(yán)重的腰椎間盤(pán)突出癥患者而言，需對(duì)其實(shí)施手術(shù)治療^[11-12]。

伴隨著外科手術(shù)內(nèi)鏡化治療理念的發(fā)展與完善，在保障手術(shù)治療安全性、有效性的基礎(chǔ)上，為了取得和常規(guī)開(kāi)放手術(shù)大小高度相似的操作空間，臨床一般采取脊柱內(nèi)鏡來(lái)取代手術(shù)治療工具^[13]。通過(guò)立足于外科手術(shù)內(nèi)鏡化治療理念層面上，本研究對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者分別采取常規(guī)穿刺入路手術(shù)治療方式、椎間隙入路手術(shù)治療方式，結(jié)果表示，觀(guān)察組臨床治療的總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，觀(guān)察組手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，治療后90 d VAS評(píng)分與JOA下腰痛評(píng)分表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，脊柱內(nèi)鏡下實(shí)施椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥所取得的臨床療效更加顯著，能夠明顯減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，改善手術(shù)后腰腿部的疼痛感，緩解與減輕臨床癥狀。

椎間隙入路手術(shù)能夠?qū)⒁酝鶑?fù)雜化的手術(shù)治療操作環(huán)節(jié)進(jìn)行適度的簡(jiǎn)單化，對(duì)責(zé)任間隙進(jìn)行有效定位的同時(shí)，只需要對(duì)上位椎弓根、下位椎弓根進(jìn)行標(biāo)記，將椎間隙中線(xiàn)視為手術(shù)治療切口的早期開(kāi)始位置^[14-15]。和常規(guī)穿刺入路手術(shù)治療相比，保持一定程度的角度進(jìn)行穿刺，能夠提升手術(shù)操作的方便性，且并不會(huì)由于穿刺角度的不準(zhǔn)確性而造成需反復(fù)穿刺，最大限度地減少手術(shù)操作時(shí)間^[16]。使用內(nèi)鏡器械來(lái)取代手術(shù)操作者的雙手，通過(guò)清楚度較高的攝像頭來(lái)獲得最佳操作視野，將其具體投影到顯示器之中，能夠取得比較清楚的身體組織結(jié)構(gòu)，在對(duì)軟組織進(jìn)行科學(xué)處理過(guò)程中，能夠促使患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位能夠完全顯露在手術(shù)操作視野中，在此基礎(chǔ)上可以清楚觀(guān)察到患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)活動(dòng)的實(shí)際情況。在對(duì)關(guān)節(jié)突處進(jìn)行切除過(guò)程中，需最大限度保留50%～67%的骨性結(jié)構(gòu)，在進(jìn)行環(huán)據(jù)、旋轉(zhuǎn)至更深層次的骨質(zhì)環(huán)節(jié)中，有利于提升環(huán)據(jù)與骨兩者間的摩擦力，能夠有效防止對(duì)神經(jīng)根組織、硬膜組織帶來(lái)不良損傷，臨床治療效果更加良好，能夠明顯改善與緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者腰腿的疼痛感及臨床癥狀表現(xiàn)^[17-19]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療后90 d腰椎后伸、前屈、左側(cè)屈及右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)范圍均高于對(duì)照組?？梢?jiàn)，椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)治療方式能明顯調(diào)整與優(yōu)化人體脊柱運(yùn)動(dòng)范圍。常規(guī)穿刺入路手術(shù)治療方案通常需對(duì)整體上關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，但是椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)治療方式能夠最大限度保留骨質(zhì)組織，所以腰椎力學(xué)穩(wěn)定性更加良好，腰部的活動(dòng)度更大^[20-21]。在手術(shù)治療后90 d內(nèi)，兩組在發(fā)生切口血腫、術(shù)后切口感染及神經(jīng)根或者硬膜撕裂等一系列并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），由此可見(jiàn)，椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)具有一定安全性。

綜上所述，與常規(guī)穿刺入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療效果相比，脊柱內(nèi)鏡下實(shí)施椎間隙入路關(guān)節(jié)突外側(cè)開(kāi)窗手術(shù)方式對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的臨床治療效果更加突出，能夠明顯減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，緩解與減輕腰椎間盤(pán)突出癥患者手術(shù)治療后腰腿部的疼痛感，對(duì)于改善、緩解臨床癥狀表現(xiàn)與腰部運(yùn)動(dòng)范圍均存在積極意義，且具有安全性。

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（收稿日期：2023-03-24） （本文編輯：郝天煜）

①長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院 湖北 荊州 434000

②武漢中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院

通信作者：熊健