戴國林 潘慶淵 由岫 梁小慶

【摘要】 目的：對比白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（PHACO）中采用鞏膜隧道切口與透明角膜切口的效果及對淚膜功能的影響。方法：選取江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院2019年4月—2022年4月收治的210例行PHACO的白內(nèi)障患者納入本次研究，根據(jù)術(shù)中切口不同將其分為對照組（105例）和研究組（105例）。對照組術(shù)中行透明角膜切口，研究組術(shù)中行鞏膜隧道切口。比較兩組臨床療效、淚膜功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1、4、12周，兩組視力水平均高于術(shù)前，研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1、4、12周，兩組散光水平均低于術(shù)前，研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周，兩組淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（LST）結(jié)果均低于術(shù)前，但研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周，兩組角膜熒光素染色（FL）結(jié)果均高于術(shù)前，但研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在白內(nèi)障PHACO術(shù)中采用鞏膜隧道切口的效果更好，患者的視力與散光水平的改善情況明顯優(yōu)于透明角膜切口，對患者淚膜功能的影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 白內(nèi)障 超聲乳化術(shù) 鞏膜隧道切口 透明角膜切口 淚膜功能

Comparison of the Effect of Scleral Tunnel Incision and Clear Corneal Incision in PHACO and Effect on Tear Film Function/DAI Guolin， PAN Qingyuan， YOU Xiu， LIANG Xiaoqing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 00-011

[Abstract] Objective： To compare the effect of scleral tunnel incision and clear corneal incision in phacoemulsification （PHACO） for cataract and the effect on tear film function. Method： A total of 210 cataract patients with PHACO admitted to Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University from April 2019 to April 2022 were included in this study， and were divided into control group （105 cases） and study group （105 cases） according to different intraoperative incisions. The control group underwent clear corneal incision during operation， and the study group underwent scleral tunnel incision during operation. The clinical efficacy， tear film function and postoperative complications were compared between the two groups. Result： 1 week and 4， 12 weeks after surgery， the visual acuity levels in both groups were higher than those before surgery， and those of the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 1 week and 4， 12 weeks after surgery， astigmatism levels in both groups were lower than those before surgery， and those in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 1 week after surgery， the tear film break-up time （BUT） and tear secretion test （LST） results of two groups were lower than those before surgery， but the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 week after surgery， corneal fluorescein staining （FL） results in both groups were higher than those before surgery， but the study group was lower than the control group， with statistical significance （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Scleral tunnel incision in cataract PHACO surgery has a better effect， the improvement of patients' visual acuity and astigmatism level is significantly better than that of clear corneal incision， and the effect on patients' tear film function is less， and postoperative complications are less.

[Key words] Cataract Phacoemulsification Scleral tunnel incision Clear corneal incision Tear film function

First-author's address： Wujin Hospital Affiliated to Jiangsu University， Changzhou 213017， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.002

白內(nèi)障屬于臨床常見的眼部疾病之一，多發(fā)于50歲以上的中老年人群中，隨著我國人口老齡化的加劇，白內(nèi)障發(fā)生率逐漸增加^[1]?；颊吲R床可見視力下降、視野缺損、屈光改變等癥狀，影響著患者日常生活^[2]。臨床治療白內(nèi)障有藥物治療和手術(shù)治療兩種，其中手術(shù)治療是主要的治療方法，可有效改善患者臨床癥狀，恢復(fù)正常生活^[3]。超聲乳化術(shù)（PHACO）是治療白內(nèi)障常用的手術(shù)方法之一，具有損傷小、時間短、促進術(shù)后快速恢復(fù)等特點，且其療效也取得臨床廣泛認可^[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PHACO也逐漸被改良、優(yōu)化，臨床有研究認為，術(shù)中切口是影響患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，若切口不合理可能會導(dǎo)致角膜散光等，影響視力恢復(fù)^[5]。臨床常用切口有鞏膜隧道切口和透明角膜切口兩種，雖然兩種切口的遠期療效大致相同，但鞏膜隧道切口可減少術(shù)后眼睛干澀、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生；而透明角膜切口操作更為簡單、手術(shù)時間短^[6-7]。因此，對于兩種切口的臨床應(yīng)用一直存在爭議，基于此，本研究對210例行PHACO的白內(nèi)障患者在術(shù)中應(yīng)用不同切口，探究其應(yīng)用效果，以期為臨床選擇適宜切口提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院2019年4月—2022年4月收治210例的行PHACO的白內(nèi)障患者納入本次研究。（1）納入標準：經(jīng)檢查，確認符合白內(nèi)障相關(guān)診斷標準^[8]；符合PHACO適應(yīng)證^[9]；臨床相關(guān)資料準確完整；均為單眼患??；Emery晶狀體核硬度分級為Ⅱ～Ⅳ級。（2）排除標準：合并有高度近視、散光、青光眼、翼狀胬肉等眼部疾??；有過內(nèi)眼手術(shù)、二次行PHACO手術(shù)；伴有嚴重糖尿病、高血壓等疾病，且控制不佳；伴有精神類疾病，不能配合研究進行。根據(jù)術(shù)中切口不同將患者分為對照組（105例）和研究組（105例）?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意開展本項研究。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完善相關(guān)檢查，術(shù)前3 d予以加替沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：廣東松下藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20120030，規(guī)格：5 mL︰15 mg）預(yù)防感染，每天3次；術(shù)前1 h予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：長春迪瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20103127，規(guī)格：5 mL︰托吡卡胺25 mg、鹽酸去氧腎上腺素25 mg）3、4次進行充分散瞳；術(shù)中予以鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：蘇州工業(yè)園區(qū)天龍制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20084062，規(guī)格：0.5%）3次進行眼周表面麻醉?；颊呤中g(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，以減小誤差對手術(shù)效果的影響?；颊咝g(shù)后均予以常規(guī)護理，并隨訪3個月。

對照組術(shù)中行透明角膜切口。在角膜緣內(nèi)正上方1 mm處做一3 mm長的透明角膜切口，采用環(huán)形撕囊方式，在前房注入粘彈劑，分離晶體核和皮質(zhì)，用超聲乳化分割儀切除擊碎白內(nèi)障，晶體核擊碎后，吸出皮質(zhì)，植入人工晶狀體，然后清除殘留粘彈劑，水密閉手術(shù)切口。

研究組術(shù)中行鞏膜隧道切口。在患者角膜緣外正上方2 mm處做一水平切口，深度為鞏膜厚度的1/2，以此為制備鞏膜隧道切口的入口，然后借助鞏膜隧道穿刺刀，在伸入角膜緣1 mm處做一3 mm長的切口，確保切口呈瓣膜狀，切口自閉良好，在角膜緣3點鐘方向處做一15°側(cè)切口作為輔助切口，然后進行超聲乳化術(shù)，同對照組。

1.3 觀察指標與判定標準

（1）視力情況。用國際標準視力表測定患者視力水平，觀察視力改善情況?；颊咴谛g(shù)前及術(shù)后第1、4、12周分別進行測定。（2）散光水平。用TOMEY TMS-4N型角膜地形圖儀測定角膜散光度以及術(shù)源性散光水平。（3）淚膜功能。患者在術(shù)前及術(shù)后1周分別用淚膜破裂時間（BUT）、角膜熒光素染色（FL）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗（LST）評估患者淚膜穩(wěn)定性。①BUT：取一熒光素鈉試紙條放于患者下穹隆結(jié)膜囊中，叮囑患者瞬目4次，使熒光素鈉染色液在患者眼表均勻分布，然后用鈷藍光在裂隙燈下觀察患者最后一次瞬目睜開眼至角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間。②FL：BUT觀察結(jié)束后，繼續(xù)觀察患者角膜上皮被染色情況，將角膜分為4個象限，觀察每個象限染色情況。其中無染色記0分，范圍在1/3以下記1分，在1/3～1/2記2分，在1/2以上記3分，得分越高，角膜上皮損傷越嚴重^[10]。③LST：取一5 mm×35 mm規(guī)格的淚液分泌試紙放于患者結(jié)膜囊中，囑咐患者閉眼5 min左右，觀察試紙被浸濕長度^[11]。（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的包括眼睛干澀、眼內(nèi)炎、異物感、畏光、角膜水腫在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組視力水平比較

術(shù)前，兩組視力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、4、12周，兩組視力水平均高于術(shù)前，且逐漸升高（P<0.05）；研究組術(shù)后1、4、12周的視力水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組散光水平比較

術(shù)前，兩組角膜散光度與術(shù)源性散光水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、4、12周，兩組角膜散光度以及術(shù)源性散光水平均低于術(shù)前，且逐漸降低（P<0.05）；研究組術(shù)后1、4、12周的角膜散光度以及術(shù)源性散光水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組淚膜功能比較

術(shù)前，兩組淚膜功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1周，兩組BUT與LST結(jié)果均低于術(shù)前，而研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組FL結(jié)果均高于術(shù)前，而研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=5.291，P=0.021），見表5。

3 討論

白內(nèi)障屬于視覺功能障礙性疾病，是由于各種原因?qū)е戮铙w通透性改變或顏色出現(xiàn)退行性改變而造成的^[12]。年齡、遺傳、紫外線輻射、營養(yǎng)不良、眼部疾病、高血壓、糖尿病等都可能會誘發(fā)白內(nèi)障，若不能得到及時有效的治療，導(dǎo)致病情逐漸發(fā)展，可能會造成患者失明，嚴重影響其日常生活^[13-14]。PHACO屬于治療白內(nèi)障常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，療效明顯，術(shù)后恢復(fù)快速^[15]。然而，PHACO術(shù)后患者容易出現(xiàn)干眼、異物感等眼部不適情況，可能會影響患者視力恢復(fù)；有研究表明，影響患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵是術(shù)中切口^[16]。因此，本研究對白內(nèi)障患者術(shù)中行膜隧道切口和透明角膜切口的效果進行對比。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、4、12周，兩組視力水平均高于術(shù)前，研究組均高于對照組（P<0.05）；術(shù)后1、4、12周，兩組散光水平均低于術(shù)前，研究組均低于對照組（P<0.05），提示PHACO術(shù)中采用鞏膜隧道切口對患者視力及散光水平改善效果較好。PHACO術(shù)后散光是影響角膜屈光狀態(tài)以及視力恢復(fù)的主要因素，而角膜形態(tài)變化是決定術(shù)后散光水平的關(guān)鍵^[17]。鞏膜隧道切口對角膜影響較小，可有效避免干細胞損傷，從而促進鞏膜板層大面積愈合，且鞏膜隧道內(nèi)外切口未在同一平面，因此，切口閉合較為緊密，可促進術(shù)后快速愈合，瞼緣受壓小，術(shù)后散光程度??；且術(shù)后切口不進行縫合處理，可避免縫線導(dǎo)致散光^[18]。透明角膜切口距離角膜中心較近，對角膜的損傷要高于鞏膜隧道切口，從而導(dǎo)致對術(shù)后散光的影響更大^[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組BUT、LST結(jié)果均低于術(shù)前，但研究組均高于對照組（P<0.05），兩組FL結(jié)果均高于術(shù)前，但研究組低于對照組（P<0.05）；提示PHACO術(shù)中采用鞏膜隧道切口對患者淚膜功能損傷較小。手術(shù)切口可能會造成角膜神經(jīng)纖維損傷，從而減弱角膜知覺敏感性、導(dǎo)致角膜神經(jīng)支配的營養(yǎng)功能出現(xiàn)障礙，引起上皮細胞水腫，基底膜合成異常，角膜上皮細胞脫落，從而使淚膜黏性下降，影響淚膜功能^[20]。透明角膜切口會導(dǎo)致角膜緣內(nèi)角膜不規(guī)則，會增大淚膜表面張力，降低淚膜穩(wěn)定性；且透明角膜切口會損害三叉神經(jīng)眼枝末梢，造成患者瞬目和角膜中央感覺下降，影響淚膜功能^[21]。而鞏膜隧道切口距離角膜較遠，對角膜不規(guī)則影響較小，對眼枝神經(jīng)損傷較小，從而對淚膜功能影響較小^[22]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），提示PHACO術(shù)中采用鞏膜隧道切口能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，鞏膜隧道切口對患者術(shù)后散光程度、淚膜功能較小，從而能減少眼睛干澀、眼內(nèi)炎、角膜水腫等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用安全性較高。

綜上所述，PHACO術(shù)中采用鞏膜隧道切口患者的視力水平與散光水平改善明顯優(yōu)于透明角膜切口，對患者淚膜功能的影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

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（收稿日期：2023-04-03） （本文編輯：田婧）

①江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院 江蘇 常州 213017

②徐州醫(yī)科大學(xué)武進臨床學(xué)院

通信作者：戴國林