趙小平 費(fèi)海彬 蘇奕 鐘聲宏 黨秀靜

【摘要】 目的：分析達(dá)克羅寧聯(lián)合右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇對(duì)小兒隱匿性陰莖術(shù)后鎮(zhèn)痛和應(yīng)激的影響。方法：選取2022年6—9月于九江市第一人民醫(yī)院擇期行氣管插管全麻下隱匿型陰莖手術(shù)的120例患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛）、B組（右美托咪定+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛）、C組（右美托咪定+酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛），每組40例，所有患兒均為靜吸復(fù)合麻醉。記錄三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[手術(shù)開(kāi)始即刻（T₀）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T₁）、蘇醒時(shí)（T₂）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]及術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用劑量；比較三組術(shù)后1、24、48 h的疼痛[加拿大東安大略兒童醫(yī)院鎮(zhèn)痛量表（CHEOPS）評(píng)分]、鎮(zhèn)靜[麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（Watcha）評(píng)分]及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）、血糖（Glu）]；評(píng)估三組用藥安全性。結(jié)果：三組HR、MAP在術(shù)中呈先降低后升高趨勢(shì)（P<0.05），C組T₁、T₂時(shí)HR、MAP均低于A組與B組（P<0.05），但三組組間與時(shí)間并無(wú)明顯交互效應(yīng)（P>0.05）。C組術(shù)中丙泊酚使用劑量明顯低于A組與B組（P<0.05）；三組術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼使用劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組術(shù)后CHEOPS、Watcha評(píng)分及Cor、E水平組間與時(shí)間均存在交互效應(yīng)（P<0.05）；三組術(shù)后24 h CHEOPS、Watcha評(píng)分均高于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h均低于術(shù)后24 h（P<0.05），C組術(shù)后1 h及術(shù)后24 h CHEOPS、Watcha評(píng)分均低于A組與B組（P<0.05）。三組術(shù)后24、48 h Cor、E水平均低于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h均低于術(shù)后24 h（P<0.05），C組術(shù)后1、24 h Cor、E水平均低于A組與B組（P<0.05）。三組Glu水平在術(shù)后呈下降趨勢(shì)（P<0.05），C組術(shù)后1、24 h Glu水平均低于A組與B組（P<0.05），但組間與時(shí)間并無(wú)明顯交互效應(yīng)（P>0.05）。三組不良反應(yīng)有低血壓、惡心及嗜睡反應(yīng)，總發(fā)生率分別為12.50%、12.50%、5.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：小兒隱匿性陰莖術(shù)采用達(dá)克羅寧聯(lián)合右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少丙泊酚使用劑量，減少患兒術(shù)后躁動(dòng)。

【關(guān)鍵詞】 小兒隱匿性陰莖術(shù) 達(dá)克羅寧 右美托咪定 酮咯酸氨丁三醇

Effects of Dyclonine Combined with Dexmedetomidine and Ketorolac Tromethamine on Analgesia and Stress after Concealed Penis Surgery in Children/ZHAO Xiaoping， FEI Haibin， SU Yi， ZHONG Shenghong， DANG Xiujing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： 00-007

[Abstract] Objective： To analyze the effects of Dyclonine combined with Dexmedetomidine and Ketorolac Tromethamine on analgesia and stress after concealed penile surgery in children. Method： A total of 120 children who underwent elective tracheal intubation and concealed penis surgery under general anesthesia in Jiujiang NO.1 People's Hospital from June to September 2022 were selected as research subjects. The children were divided into group A （Ketorolac Tromethamine + Dyclonine Mucilage for analgesia）， group B （Dexmedetomidine + Dyclonine Mucilage for analgesia） and group C （Dexmedetomidine + Ketorolac Tromethamine+ Dyclonine Mucilage for analgesia） by the random number table method， with 40 cases in each group. All children were given intravenous inhalation anesthesia. Intraoperative hemodynamics [heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at the beginning of surgery （T₀）， at 30 min after the beginning of surgery （T₁） and at the time of recovery （T₂）] and intraoperative doses of Propofol， Fentanyl and Remifentanil were recorded among the three groups. The differences in pain [Children' s Hospital of Eastern Ontario pain scale （CHEOPS） score]， sedation [anesthesia recovery agitation scoring system （Watcha） score] and laboratory indicators [cortisol （Cor）， epinephrine （E）， blood glucose （Glu）] were compared among the three groups at 1， 24， 48 h after surgery， and the drug safety in the three groups was evaluated. Result： The HR and MAP in the three groups were decreased first and then increased （P<0.05）， and the HR and MAP in group C were lower than those in group A and group B group at T₁and T₂（P<0.05）， but there were no significant interaction effects of between-group and time-point （P>0.05）. The intraoperative dose of Propofol in group C was significantly less than those in group A and group B （P<0.05）. There were no statistical differences in intraoperative doses of Fentanyl and Remifentanil among the three groups （P>0.05）. CHEOPS， Watcha scores and levels of Cor and E in the three groups had significant interaction effects （P<0.05）. CHEOPS score and Watcha scores in the three groups at 24 h after surgery were higher than those at 1 h after surgery， and the scores at 48 h after surgery were lower than those at 24 h after surgery （P<0.05）. CHEOPS and Watcha scores at 1， 24 h after surgery in group C were lower than those in group A and group B （P<0.05）. The levels of Cor and E in the three groups at 24， 48 h after surgery were lower than those at 1 h after surgery， and those at 48 h after surgery were lower than those at 24 h after surgery （P<0.05）. The levels of Cor and E in group C at 1， 24 h after surgery were lower than those in group A and group B （P<0.05）. The Glu levels in the three groups showed a decreasing trend after surgery （P<0.05）， and the Glu levels in group C were lower than those in group A and group B at 1， 24 h after surgery （P<0.05）， but there was no significant interaction effect of between-group and time-point （P>0.05）. The adverse reactions included hypotension， vomiting and drowsiness in the three groups， and the total incidence rates were 12.50%， 12.50% and 5.00% respectively， with no statistical significance between the groups （P>0.05）. Conclusion： The postoperative analgesic effect of Dyclonine combined with Dexmedetomidine and Ketorolac Tromethamine for concealed penis surgery in children is better， which can reduce stress response， reduce the dosage of Propofol and reduce postoperative agitation in children.

[Key words] Concealed penis surgery in children Dyclonine Dexmedetomidine Ketorolac Tromethamine

First-author's address： Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.001

隱匿性陰莖是一種先天畸形，在兒童泌尿外科并不少見(jiàn)，需行改良陰莖延長(zhǎng)術(shù)等小兒隱匿性陰莖術(shù)，以改善陰莖外觀及發(fā)育^[1]。然而，陰莖感覺(jué)神經(jīng)分布密集，對(duì)傷害性刺激反應(yīng)十分敏感，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后陰莖勃起往往帶來(lái)強(qiáng)烈疼痛感，有研究指出^[2]，這種強(qiáng)烈疼痛可對(duì)傷害性神經(jīng)反射通路結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生永久性影響，且患兒可因術(shù)后劇烈疼痛拒絕配合后續(xù)治療，不利于術(shù)后康復(fù)。因此，對(duì)于行小兒隱匿性陰莖術(shù)的患兒，合理鎮(zhèn)痛有其必要性。近年，麻醉管理中提出“多模式鎮(zhèn)痛”，即聯(lián)合應(yīng)用多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法，在不同時(shí)間點(diǎn)、不同靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛效果更加確切，還能減少單種藥物或單種鎮(zhèn)痛方式引起的不良反應(yīng)，達(dá)到提高鎮(zhèn)痛效果與安全性的目的^[3]。阿片類藥物作為緩解手術(shù)疼痛的常用藥物，可導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制及鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物保證鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物使用劑量，是目前鎮(zhèn)痛常用策略^[4]。近年研究熱點(diǎn)的陰莖背神經(jīng)阻滯和骶管阻滯，存在引起出血、血腫、感染、低血壓及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)^[5]。本研究使用靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定，聯(lián)合局部麻醉藥物達(dá)克羅寧的鎮(zhèn)痛方案，其中酮咯酸氨丁三醇為非甾體抗炎藥，鎮(zhèn)痛及抗炎效果均良好，且不良反應(yīng)少，安全性良好，右美托咪定為手術(shù)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)呼吸影響小，與酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果及安全性良好^[6]。而達(dá)克羅寧為長(zhǎng)效局麻藥物，經(jīng)皮膚黏膜滲透吸收10～20 min即可起效，作用時(shí)間可超過(guò)3～5 h，刺激小，安全性高^[7]。因此，本研究分析該多模式鎮(zhèn)痛方案在小兒隱匿性陰莖術(shù)中的應(yīng)用效果，為小兒泌尿外科麻醉管理提供參考數(shù)據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6—9月于九江市第一人民醫(yī)院擇期行氣管插管全麻下隱匿型陰莖手術(shù)的120例患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）真性隱匿性陰莖，符合文獻(xiàn)^[8]《兒童隱匿性陰莖診治的中國(guó)專家共識(shí)》的診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）2～14歲；（3）氣道解剖結(jié)構(gòu)正常，無(wú)氣道阻塞；（4）無(wú)面部畸形及明顯的牙齒松動(dòng)等，可以正常行氣管插管；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前2周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染史；（2）哮喘病史；（3）凝血功能異常；（4）合并腦癱、自閉癥等神經(jīng)、認(rèn)知功能發(fā)育異常性疾??；（5）相關(guān)藥物過(guò)敏；（6）合并尿道下裂等其他泌尿系統(tǒng)畸形。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）監(jiān)護(hù)人圍手術(shù)期要求退出研究；（2）術(shù)后切口滲血嚴(yán)重，需二次手術(shù)；（3）圍手術(shù)期劇烈躁動(dòng)，需要使用其他鎮(zhèn)靜措施。患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2～4 h，術(shù)日由監(jiān)護(hù)人及巡回護(hù)士將患兒帶入麻醉中轉(zhuǎn)室，營(yíng)造輕松氛圍，使患兒處于相對(duì)安靜狀態(tài)。術(shù)前開(kāi)放外周靜脈通路，平臥位下常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓，指測(cè)血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)采用2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL︰200 mg）、4 μg/kg芬太尼[生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg（按C₂₂H₂₈N₂O計(jì)）]、0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg），2 min后置入合適氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為：吸入氧濃度分?jǐn)?shù)40%～60%，潮氣量8～10 mL/kg，

呼吸頻率14～20次/min，維持呼氣末二氧化碳為30～40 mmHg；麻醉維持采用吸入1%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 mL）復(fù)合靜脈輸注瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）

0.2 μg/（kg·min），丙泊酚2～4 mg/（kg·h）。

A組與C組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)靜脈注射酮咯酸氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：1 mL︰30 mg）15 mg。B組與C組麻醉誘導(dǎo)后給予0.5 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg）靜脈泵注，10 min后給予0.4 μg/（kg·h）右美托咪定靜脈輸注。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患兒生命體征及麻醉深度，并及時(shí)處理，手術(shù)結(jié)束前10 min逐漸減量、停用七氟烷和瑞芬太尼；手術(shù)結(jié)束包扎后，三組均在龜頭及陰囊切口處涂抹達(dá)克羅寧膠漿（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）后送入蘇醒室；待患兒恢復(fù)自主呼吸及吞咽反射，意識(shí)恢復(fù)，能完成口頭指令，潮氣量6 mL/kg，停止吸氧5 min時(shí)血氧飽和度>97%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，觀察1 h后方可返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。在手術(shù)開(kāi)始即刻（T₀）、手術(shù)開(kāi)始30 min（T₁）、蘇醒時(shí)（T₂），分別記錄三組心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。（2）手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼使用劑量。（3）術(shù)后1、24、48 h的疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分。使用加拿大東安大略兒童醫(yī)院鎮(zhèn)痛量表（Children's Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS）及麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（anesthesia recovery agitation scoring system，Watcha）評(píng)估。CHEOPS評(píng)分：包含哭鬧（1～3分）、面部表情（0～2分）、語(yǔ)言（0～2分）、軀干反應(yīng)（1～2分）、觸摸傷口表現(xiàn)（1～2分）、腿部反應(yīng)（1～2分）共6項(xiàng)行為，總分13分，得分越高疼痛越嚴(yán)重^[9]；Watcha評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：鎮(zhèn)靜1分，哭、能安撫2分，哭、不能安撫3分，激惹、大叫4分^[10]。（4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。于術(shù)后1、24、48 h采集患兒外周肘靜脈血3～4 mL，3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm）得到上層清液，即血清，保存于-20 ℃冰箱內(nèi)，采用放射免疫法（上海碧云天生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒）檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），高效液相色譜法（上海鈺森生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒）檢測(cè)血清腎上腺素（epinephrine，E），葡萄糖氧化酶法（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司提供的試劑盒）血清檢測(cè)血糖（blood glucose，Glu）。（5）用藥安全性：記錄三組呼吸抑制、嘔吐、肌顫、嗜睡、幻覺(jué)、瘙癢、局部組織水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

A組年齡4～12歲，平均（8.63±1.57）歲；體重14～38 kg，平均（24.83±4.09）kg。B組年齡4～12歲，平均（8.55±1.63）歲；體重14～37 kg，平均（24.19±4.02）kg。C組年齡3～12歲，平均（8.40±1.60）歲；體重14～36 kg，平均（24.10±3.98）kg。三組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

三組HR、MAP在T₀～T₂時(shí)呈先降低后升高趨勢(shì)（F_時(shí)間=139.501，P_時(shí)間<0.001；F_時(shí)間=64.063，P_時(shí)間<0.001），C組T₁、T₂時(shí)HR、MAP均低于A組與B組（P<0.05），三組HR、MAP組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F_組間=7.886，P_組間<0.001；F_組間=6.261，P_組間=0.002），但三組組間與時(shí)間并無(wú)明顯交互效應(yīng)（F_交互=0.147、1.291，P_交互=0.964、0.273），見(jiàn)表1。

2.3 三組手術(shù)情況比較

A組手術(shù)時(shí)間30～40 min，平均（34.49±3.69）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.40±0.29）mL。B組手術(shù)時(shí)間31～42 min，平均（35.13±3.71）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.37±0.28）mL。C組手術(shù)時(shí)間30～41 min，平均（34.78±3.55）min；術(shù)中出血量1～2 mL，平均（1.38±0.27）mL。三組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.308、0.119，P=0.735、0.888）。C組術(shù)中丙泊酚使用劑量均明顯低于A組與B組（P<0.05）；三組術(shù)中芬太尼、瑞芬太尼使用劑量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組術(shù)后疼痛與鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

三組術(shù)后CHEOPS、Watcha評(píng)分組間與時(shí)間均存在交互效應(yīng)（F_交互=3.144、3.463，P_交互=0.015、0.009）；三組術(shù)后24 h CHEOPS、Watcha評(píng)分均高于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h均低于術(shù)后24 h（P<0.05），C組術(shù)后1、24 h CHEOPS、Watcha評(píng)分均低于A組與B組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三組術(shù)后Cor、E水平組間與時(shí)間均交互效應(yīng)（F_交互=2.507，P_交互=0.042；F_交互=15.441，P_交互<0.001）；三組術(shù)后24、48 h Cor、E水平均低于術(shù)后1 h，術(shù)后48 h水平均低于術(shù)后24 h（P<0.05），C組術(shù)后1、24 h Cor、E水平均低于A組與B組（P<0.05）；三組Glu水平在術(shù)后1、24、48 h呈下降趨勢(shì)（P<0.05），C組術(shù)后1、24 h Glu水平均低于A組與B組（P<0.05），但三組Glu水平組間與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)（F_交互=1.230，P_交互=0.298）。見(jiàn)表4。

2.6 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組均未出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫、幻覺(jué)等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但出現(xiàn)數(shù)例低血壓、惡心及嗜睡。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

因陰莖神經(jīng)分布密集，對(duì)手術(shù)刺激反應(yīng)敏感，小兒隱匿性陰莖術(shù)需要圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛，雖然骶管阻滯是小兒臍以下手術(shù)麻醉的研究熱點(diǎn)，但由于定位穿刺困難，加之小兒配合度低，其臨床應(yīng)用有所受限^[11]。靜吸復(fù)合全麻時(shí)給予安全且有效的靜脈鎮(zhèn)痛藥物方案，是小兒泌尿外科面臨的難題。酮咯酸氨丁三醇是非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，可通過(guò)影響神經(jīng)物質(zhì)合成及活性，抑制傷害性刺激向背根傳導(dǎo)過(guò)程，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，同時(shí)，還能抑制前列腺素產(chǎn)生，減輕手術(shù)炎癥及水腫，在2～16歲兒童急性疼痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛中均可應(yīng)用^[12]。有研究指出，酮咯酸氨丁三醇對(duì)小兒術(shù)中鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果良好，可減少蘇醒期躁動(dòng)，維持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定^[13]。右美托咪定作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)抑制去甲腎上腺素釋放，發(fā)揮抗交感作用，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并抑制突觸前膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合酮咯酸氨丁三醇可提升鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中阿片類藥物使用劑量，提升麻醉安全性，且有利于降低手術(shù)刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用效果顯著^[14]。達(dá)克羅寧膠漿作為局部麻醉藥物，具有穿透性強(qiáng)、作用持久等優(yōu)點(diǎn)，是氣管插管、內(nèi)鏡檢查的輔助用藥^[15]。近年研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)克羅寧膠漿在小兒龜頭與冠狀溝吸收迅速，且能分次涂抹，在小兒泌尿外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中發(fā)揮一定優(yōu)勢(shì)^[16]?；谏鲜隼碚撆c試驗(yàn)基礎(chǔ)，本研究制定局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛方案，以期在小兒隱匿性陰莖術(shù)獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，取得一定成果。

研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與阿片類藥物與血液中的不同部分相互作用，可能產(chǎn)生協(xié)同抗應(yīng)激及鎮(zhèn)痛的效果，與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用時(shí)甚至能減少嗎啡使用劑量，降低嗎啡的負(fù)面作用^[17]。酮咯酸氨丁三醇則被認(rèn)為具有良好的阿片類藥物保護(hù)作用，可達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)阿片類藥物相同或更高的單劑量鎮(zhèn)痛效果，與右美托咪定聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果良好，可減少其他麻醉藥物的使用劑量^[18]。本研究中，應(yīng)用右美托咪定+酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的C組，術(shù)中丙泊酚使用劑量明顯低于行酮咯酸氨丁三醇+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的A組及行右美托咪定+達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛的B組（P<0.05），提示C組的多模式鎮(zhèn)痛方案術(shù)中鎮(zhèn)痛效果更佳，可減少丙泊酚用量，有利于降低丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)、心臟及循環(huán)系統(tǒng)等的影響。酮咯酸氨丁三醇的使用安全性一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，長(zhǎng)期、高劑量使用時(shí)將增加出血風(fēng)險(xiǎn)，可引起腎功能不全、血小板功能下降等嚴(yán)重事件，但小劑量使用不良反應(yīng)不明顯^[19]。本研究中，A組與C組酮咯酸氨丁三醇劑量為15 mg的小劑量，也未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重事件，三組發(fā)生數(shù)例低血壓、惡心及嗜睡反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為12.50%、12.50%、5.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且其中低血壓為一過(guò)性低血壓，均恢復(fù)正常，提示右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合達(dá)克羅寧的多模式鎮(zhèn)痛方案不良反應(yīng)少，安全性良好。

另外，三組HR、MAP在T₀～T₂呈先降低后升高趨勢(shì)（P<0.05），C組T₁、T₂時(shí)HR、MAP均低于A組與B組（P<0.05），但3組重復(fù)測(cè)量方差分析顯示并無(wú)明顯交互作用，提示三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)均相對(duì)穩(wěn)定，3種鎮(zhèn)痛方案均能抵抗術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)檢查也顯示，三組術(shù)后血清Cor、E水平逐漸降低（P<0.05），而C組患兒術(shù)后1、24 h Cor、E水平均低于A組與B組（P<0.05），提示C組多模式鎮(zhèn)痛更有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)更有利。考慮該結(jié)果與酮咯酸氨丁三醇是一種帶高電荷化合物，血漿中99%與白蛋白結(jié)合，不僅起效時(shí)間快，半衰期為6.5 h，可提供較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激作用^[20]；聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可使患兒術(shù)中達(dá)到滿意的麻醉深度，降低手術(shù)刺激對(duì)機(jī)體的影響，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)^[21]；術(shù)畢局部涂抹達(dá)克羅寧膠漿還能進(jìn)一步減輕局部疼痛，緩解疼痛刺激造成的應(yīng)激^[22]。

小兒隱匿性陰莖術(shù)患兒可因術(shù)后留置尿管刺激、切口疼痛等的影響，術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安、發(fā)脾氣、注意力缺陷等表現(xiàn)，難以鎮(zhèn)靜，無(wú)法依從醫(yī)護(hù)指令及監(jiān)護(hù)人的指導(dǎo)^[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組術(shù)后CHEOPS、Watcha評(píng)分先升高后降低（P<0.05），且C組術(shù)后1、24 h CHEOPS、Watcha評(píng)分均低于A組與B組（P<0.05），提示局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛更有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，可能與該多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果好，能顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使患兒處于相對(duì)鎮(zhèn)靜的狀態(tài)有關(guān)^[25]。

綜上所述，局部涂抹達(dá)克羅寧聯(lián)合靜脈輸注右美托咪定及酮咯酸氨丁三醇的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于小兒隱匿性陰莖術(shù)的鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)中可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少丙泊酚用量，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少患兒術(shù)后躁動(dòng)，亦具有良好安全性。

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（收稿日期：2023-03-27） （本文編輯：田婧）

*基金項(xiàng)目：九江市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃-指導(dǎo)性計(jì)劃項(xiàng)目（S2022ZDYFN296）

①江西省九江市第一人民醫(yī)院 江西 九江 332000

②山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

通信作者：黨秀靜