金鑫 高守琳 柳陽 唐濤

[摘要] 目的 評價達克羅寧膠漿含服復合丁卡因噴霧對冠心病患者氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2018年10月至2019年9月在我院收治的行非心臟手術(shù)的冠心病患者80例，按照隨機數(shù)字表法分成四組：單純?nèi)榻M（A組）、全麻聯(lián)合達克羅寧組（B組）、全麻聯(lián)合丁卡因組（C組），全麻聯(lián)合達克羅寧復合丁卡因組（D組），每組各20例。觀察并記錄麻醉誘導前（T0）、誘導后（T1）、C組和D組第一次喉鏡置入后（T2）、氣管插管后（T3）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化，計算二重指數(shù)（RPP）。檢測T0和T3血漿腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平。 結(jié)果 四組患者T1的SBP、DBP、MAP、HR和RPP均較T0降低（P<0.05）。T2時間點D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于C組（P<0.05）。T3時間點C組、D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP低于A組B組（P<0.05）。T3時間點A組和B組患者的E和NE較T0升高（P<0.05），C組D組患者的E和NE低于A組B組（P<0.05）。 結(jié)論 達克羅寧膠漿含服復合丁卡因噴霧表面麻醉用于冠心病患者非心臟手術(shù)氣管插管，可有效降低圍插管期的血壓、心率及二重指數(shù)，保持血流動力學平穩(wěn)，不加重心肌負擔，患者接受度良好。

[關(guān)鍵詞] 達克羅寧;丁卡因;表面麻醉;冠心病

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0141-05

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the oral administration of dyclonine mucilage combined with tetracaine spray on stress response during endotracheal intubation in patients with coronary heart disease （CHD）. Methods A total of 80 patients with CHD undergoing non-cardiac surgery admitted to our hospital from October 2018 to September 2019 were selected， and they were divided into four groups according to the random number table：The simple general anesthesia group（group A）， the general anesthesia combined with dyclonine group （group B）， the general anesthesia combined with tetracaine group （group C）， and the general anesthesia combined with dyclonine plus tetracaine group （group D）， with 20 cases every group. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were observed and recorded before the induction of anesthesia （T0）， after induction （T1）， after the first laryngoscope placement （T2） of group C and group D and after tracheal intubation （T3）. The rate pressure product （RPP） was calculated. The plasma adrenaline （E） and norepinephrine （NE） levels were detected at T0 and T3. Results The levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP at T1 in the four groups were all lower than those at T0（P<0.05）.At T2，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group D were lower than those of group C（P<0.05）.At T3，the levels of SBP， DBP， MAP， HR and RPP of group C and group D were lower than those of group A and group B（P<0.05）. Levels of E and NE at T3 in group A and group B were higher than those at T0（P<0.05）.Levels of E and NE in group C and group D were lower than those in group A and group B（P<0.05）. Conclusion The oral administration of dyclonine mucilage with topical anesthesia of tetracaine spray can effectively reduce blood pressure， HR and RPP during peri-intubation， maintain stable hemodynamics， does not increase the burden of myocardium in non-cardiac surgery tracheal intubation in patients with CHD， with a good acceptance of patients.

[Key words] Dyclonine; Tetracaine; Topical anesthesia; Coronary heart disease

臨床上施行全身麻醉誘導中，氣管插管可引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，包括血壓升高、心率增快等。這些一過性反射對于心臟功能正常的患者可代償。而冠心病患者心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力差，由氣管插管引起心肌耗氧量增加會給這類患者帶來風險[1-2]。尋找有效、安全、簡便的方法讓既往冠心病的患者安全的度過麻醉誘導尤其是氣管插管引起的不良反射期，在醫(yī)療技術(shù)、藥物和醫(yī)療設(shè)備進步的今天，讓我們有了更多探索的可能。有研究表明，局部麻醉藥的合理應(yīng)用可以降低氣管插管操作對咽喉、會厭、聲門及氣管的刺激，減少對血流動力學的影響[3-7]。本研究應(yīng)用鹽酸達克羅寧膠漿含服復合丁卡因聲門及周圍表麻的方式預(yù)處理冠心病患者氣管插管內(nèi)全麻誘導，觀察其應(yīng)用效果，為麻醉醫(yī)師臨床中處理這類問題提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會評審通過，患者本人及家屬簽署知情同意書。選擇2018年10月至2019年9月在我院行氣管內(nèi)全身麻醉下非心臟手術(shù)的冠心病患者80例，其中男51例，女29例。年齡56～75歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ級，心功能Ⅱ級，根據(jù)國際心臟病學會關(guān)于冠心病診斷標準或冠狀動脈造影確診為冠心病，經(jīng)術(shù)前內(nèi)科治療者。排除標準：經(jīng)治療未控制的高血壓、糖尿病術(shù)前血糖不達標、惡性心率失常、哮喘、預(yù)測為困難氣道的患者。80例患者經(jīng)信封法分為四組：單純?nèi)榻M（A組）、全麻聯(lián)合達克羅寧表麻組（B組）、全麻聯(lián)合丁卡因表麻組（C組），全麻聯(lián)合達克羅寧復合丁卡因表麻組（D組），每組各20例。四組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級、操作時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，四組患者均使用氣管內(nèi)全身麻醉。患者入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，輸注乳酸林格氏液（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H12020009，規(guī)格：500 mL）500 mL，行有創(chuàng)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測動態(tài)血壓（Ambulatory blood pressure，ABP）、包括收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、脈搏氧飽和度（Saturation of pulse oximetry，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）。靜息5 min后記錄生命體征作為麻醉誘導前基礎(chǔ)值。麻醉誘導前10 min，B組和D組患者給予1%鹽酸達克羅寧膠漿（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20041523，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）8 mL含于咽喉部，A組和C組患者含服等量空白膠漿，5 min后咽下。常規(guī)麻醉誘導，四組患者均使用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）1.0 mg/kg和依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.1 mg/kg混合藥液，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H2000 3688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）3～4 μg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg。誘導完成后，C組和D組患者在視頻喉鏡的暴露下經(jīng)喉麻管以1%丁卡因（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000309，規(guī)格：50 mg）0.1 mg/kg在聲門上、聲門及氣管內(nèi)噴霧，同時間A組和B組進行面罩通氣。面罩通氣2 min后行氣管插管。以上操作均有同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、C組和D組第一次喉鏡置入后（T2）、氣管插管完成后（T3）的SBP、DBP、MAP、HR變化情況，后計算二重指數(shù)（Rate pressure product，RPP），即心率與收縮壓乘積。在T0和T3時間點采靜脈血3 mL留置于肝素抗凝管，離心10 min（3000 r/min）取血漿，采用高效液相色譜法檢測法描記，連續(xù)測量3次取平均值為標準，獲得血漿腎上腺素（Epinephrine，E）和去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）數(shù)據(jù)水平，試劑盒由天津新四方試劑公司提供。記錄操作時間即麻醉誘導給藥至氣管插管完成后。資料統(tǒng)計分析時將一次氣管插管操作未獲得成功的患者排除。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析;組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，SNK-q法行兩兩比較，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者麻醉插管期間SBP、DBP、SBP、HR和RPP比較

麻醉誘導后（T1），四組患者的SBP、DBP、SBP、HR和RPP均較麻醉誘導前明顯降低（P<0.05）。在T2時間點D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明顯低于C組（P<0.05），在T3時間點C組D組患者SBP、DBP、MAP、HR和RPP明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表2～6。

2.2 四組患者T0和T3時間點E和NE比較

氣管插管完成后（T3），A組和B組患者的E和NE較麻醉誘導前明顯升高（P<0.05）。在T3時間點C組D組患者的E和NE明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表7～8。

3 討論

舌咽神經(jīng)支配舌后1/3、咽和會厭的感受器，喉上神經(jīng)支配真聲帶以上咽部及環(huán)甲肌的感受器，喉返神經(jīng)支配真聲帶以下及氣管的感受器。置入喉鏡、暴露聲門及氣管內(nèi)插管均會對舌根肌肉深部、會厭感受器及器官黏膜感受器產(chǎn)生刺激，引起交感和副交感系統(tǒng)興奮和反射[8-9]。有研究證明，對以上神經(jīng)進行相應(yīng)入路的阻滯，并通過環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)局麻可以有效減低氣管插管引起的腎上腺素能的升高，保護心肌[10-13]。隨著對于舒適化醫(yī)療要求的不斷提高，尤其是合并冠心病，循環(huán)系統(tǒng)代償能力較差的患者，顯然，相對無創(chuàng)和舒適的局麻方式更加適合這樣的要求，也更易被接受。鹽酸達克羅寧膠漿作為近年來常用的局麻藥制劑，具有較強的穿透力，起效時間為2～10 min，維持時間2～4 h，麻醉作用強，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響小，對黏膜無刺激，氣味含服接受度高，過敏反應(yīng)少[14-15]。丁卡因是臨床常用的脂類局麻藥，視頻喉鏡暴露下使用一次性喉麻管聲門及周圍噴霧給藥，方便易用，麻醉效果好。本研究將兩者復合用于冠心病患者非心臟手術(shù)氣管插管前，觀察這種方案對血流動力學及心肌氧耗的影響。與常規(guī)單純麻醉誘導后氣管插管比較，輔以鹽酸達克羅寧膠漿含服和丁卡因聲門及周圍噴霧，兩種局麻藥表面麻醉方式均可以明顯降低圍氣管插管期不同時間點的血流動力學波動和心肌耗氧量，使冠心病患者在相對時間點的麻醉誘導期生命體征更加平穩(wěn)。分析其可能原因如下：①冠心病患者心臟代償功能差，常規(guī)藥物劑量行麻醉誘導即可對患者的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯的抑制，本研究中四組患者在T1時間點的血壓及心率均明顯低于T0時間點。通過增加藥物劑量實現(xiàn)更大的麻醉深度，進而滿足降低氣管插管操作刺激對機體的影響，顯然不適合于這類心臟患者非心臟手術(shù)的患者。血流動力學的繼續(xù)負性變化，會對心臟及大腦的氧供帶來弊大于利的風險。②有研究證明將氣管導管插入氣管內(nèi)是全身麻醉誘導中最強烈的刺激，其有可能是麻醉誘導期血流動力學波動的主要原因[16-18]。氣管插管刺激主要是通過交感-腎上腺髓質(zhì)軸引起血壓升高，心率增快，雖然靜脈全身麻醉藥均在不同程度上抑制頸動脈體壓力感受器和延髓心血管中樞，但不能完全有效阻斷插管刺激經(jīng)交感神經(jīng)向低級中樞的傳導。在T3時間點C組、D組患者MAP、HR和RPP明顯低于A組、B組。這可能是因為通過一次性喉麻管使丁卡因形成噴霧，在聲門上、聲門及氣管內(nèi)形成了相對完善的表面麻醉效果，進而抑制氣管導管置入于氣管內(nèi)所產(chǎn)生的強烈刺激，不至于引起這類患者循環(huán)系統(tǒng)的劇烈變化。E和NE可直接反映交感神經(jīng)系興奮性，氣管插管完成后，A組和B組患者的E和NE較麻醉誘導前的明顯升高，直接反映出這一變化的敏感性，在T3時間點C組、D組患者E和NE的血漿濃度明顯低于A組、B組，反映喉麻管噴霧建立的表面麻醉直接抑制由氣管導管置入對氣管傳入感受器的機械刺激，提高由氣管插管操作刺激對機體的耐受性。由于插管過程時間短及血液樣品采集時間控制難度，未能實現(xiàn)圍插管期E和NE全時間點的動態(tài)反饋，是本研究的不足之處。③使用常規(guī)喉鏡顯露聲門上提喉鏡所需力量約為5.4 kg[19]，目前臨床上多普及視頻喉鏡，在插管過程中視頻喉鏡的對相關(guān)氣道組織壓力更小[20]，但在置入喉鏡的到氣管插管成功時間上沒有差異[21-22]。對于肥胖、困難氣道及操作者影響可能的特定患者，視頻喉鏡對局部組織高壓強引起的血流動力學變化與使用普通喉鏡患者相同[23-24]。C組患者在第一次置入喉鏡暴露聲門下，以喉麻管完成聲門，聲門上下及氣管內(nèi)表面麻醉時候心率及動態(tài)血壓均明顯高于D組。這可能是因為在T2時間點使用一次性喉麻管噴霧丁卡因表面麻醉的時候，C組患者由于麻醉誘導前沒有經(jīng)過含服鹽酸達克羅寧膠漿的表面麻醉，舌咽神經(jīng)及一部分喉上神經(jīng)感受器會受到來自于喉鏡片的壓力信號刺激，進而反映循環(huán)系統(tǒng)血流動力學指標變化。對于接受全身麻醉的冠心病患者而言，安全的靜脈麻醉藥物誘導劑量可能不能有效抑制這樣的機械刺激。D組接受鹽酸達克羅寧膠漿含服的患者在暴露聲門進行表面麻醉期間未出現(xiàn)血流動力學的明顯波動，說明含服鹽酸達克羅寧膠漿表面麻醉可以很好的抑制由喉鏡片產(chǎn)生的機械壓力刺激。通過兩種方式的表面麻醉減弱舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)在氣管插管操作中的傳入信號，進而保持患者RPP的相對平穩(wěn)，降低心肌耗氧高負擔的風險。

綜上所述，鹽酸達克羅寧膠漿含服復合丁卡因經(jīng)一次性喉麻管噴霧表面麻醉用于冠心病患者非心臟手術(shù)的全身麻醉氣管插管，可有效降低圍插管期的血壓、心率和RPP，保持血流動力學平穩(wěn)，不加重心肌負擔，患者接受度良好。

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（收稿日期：2021-06-02）