張 佳

天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科，天津 300211

前交叉韌帶損傷（ACL）多因運(yùn)動(dòng)損傷或交通意外形成，發(fā)病后可致膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)、解剖位置、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能異常，不及時(shí)進(jìn)行有效治療可進(jìn)展成關(guān)節(jié)軟骨以及半月板損傷，引起膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病變［1］。研究［2］顯示，ACL 保留殘存纖維重建可以促進(jìn)移植物的血運(yùn)重建。前交叉韌帶重建是目前公認(rèn)的有效治療手段，然而術(shù)后常遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、繼發(fā)性半月板和軟骨損傷。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是治療該病的首選方式，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，疼痛程度輕的特性。雖然該術(shù)式創(chuàng)傷小，但術(shù)后康復(fù)依然存在諸多問題，包括有再出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥和術(shù)后疼痛等癥狀，且促進(jìn)康復(fù)一直是外科圍術(shù)期重要研究課題。因此提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)非常必要?！翱焖倏祻?fù)外科”是丹麥外科醫(yī)生Kehlet在2001年提出的圍術(shù)期處理理念，是在循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持下做出的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，目的是阻斷或緩急手術(shù)應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)。目前該理念在我國(guó)乃至世界范圍內(nèi)廣泛推行，在骨科、婦產(chǎn)科等諸多科室應(yīng)用，被報(bào)道能促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防和減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)的滿意度［3］。目前，我國(guó)關(guān)于快速康復(fù)外科理念下護(hù)理用于ACL 患者中的研究增多，但其效果還需進(jìn)一步深入研究了解，為今后該類患者護(hù)理質(zhì)量和康復(fù)質(zhì)量提高提供參考。為此本研究選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術(shù)患者作為研究對(duì)象，以常規(guī)護(hù)理為對(duì)照，分析快速康復(fù)外科理念下護(hù)理干預(yù)對(duì)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科收治的76例行前交叉韌帶重建術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為兩組，每組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)，年齡18～59歲，有配合隨訪觀察的能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)不可逆損傷、嚴(yán)重血管疾病，意識(shí)障礙，精神疾病史，腫瘤，造血或凝血功能異常，后交叉韌帶、側(cè)副韌帶斷裂以及其他疾病所致下肢功能異常。觀察組：男性20例，女性18例；年齡18～58歲，平均年齡（44.54±6.19）歲；急性損傷25例，陳舊損傷13 例；運(yùn)動(dòng)不當(dāng)損傷共21 例，交通意外傷共10例，其他損傷共7例。對(duì)照組：男性22例，女性16例；年齡19～59歲，平均年齡（44.27±5.93）歲；急性損傷21例，陳舊損傷17 例；運(yùn)動(dòng)不當(dāng)損傷共24 例，交通意外傷共9例，其他損傷共5例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，告知患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、術(shù)后并發(fā)癥等，做好病情監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥處理等。

1.2.2 觀察組 采用快速康復(fù)外科理念下護(hù)理。術(shù)前：（1）告知患者疾病、手術(shù)和快速康復(fù)護(hù)理知識(shí)，幫助患者建立正確認(rèn)知，提供必要的心理護(hù)理，消除患者心理疑慮，改善患者焦慮及緊張的心理狀態(tài)，使其積極配合護(hù)理。（2）早期鍛煉，術(shù)后1 d 股四頭肌鍛煉預(yù)防肌肉萎縮，平臥平伸膝關(guān)節(jié)，盡量背伸踝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，自感四頭肌緊張，保持髕骨能夠向近端移動(dòng)但無(wú)法向遠(yuǎn)端移動(dòng)狀態(tài)，直到無(wú)法維持，休息10 s 重復(fù)1 次，每日200次。腘繩肌早期鍛煉，患側(cè)腿下放軟墊，仰臥直抬腿訓(xùn)練，屈曲健側(cè)膝關(guān)節(jié)，平伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，盡量背伸踝關(guān)節(jié)，小腿抬離床面直到無(wú)法維持，每組10 次，每日3 組。（3）術(shù)前禁食時(shí)間縮短到術(shù)前6 h。術(shù)后：（1）術(shù)后當(dāng)日，冰袋冷敷患肢，無(wú)膝關(guān)節(jié)支具，非術(shù)側(cè)下肢穿彈力襪。待麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。術(shù)后回病房試飲水，飲水無(wú)礙后1 h，飲焦米汁100 mL；飲焦米汁后4 h 予高蛋白促排氣營(yíng)養(yǎng)液150 mL；飲用完?duì)I養(yǎng)液后3 h，予高蛋白營(yíng)養(yǎng)液150 mL；排氣后正常進(jìn)食。（2）術(shù)后1 d，增加床上活動(dòng)，視情況允許下床簡(jiǎn)單活動(dòng)；藥物鎮(zhèn)痛；大腿靜力收縮訓(xùn)練。（3）術(shù)后2 d，根據(jù)耐力下床活動(dòng)，帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，嚴(yán)重時(shí)肌注阿片類藥物；做直腿抬高、患肢伸直（每次10～15 min，每組3 次，每日3 組）、屈膝（每次10～15 min，每組3次，每日3組）練習(xí)。（4）術(shù)后3～4 d，加強(qiáng)上述練習(xí)，藥物鎮(zhèn)痛。（5）術(shù)后5～6 d，充分活動(dòng)并評(píng)估，滿足標(biāo)準(zhǔn)可出院。指導(dǎo)患者加隨訪微信，指導(dǎo)術(shù)后2～3 周膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，從屈伸20 °逐漸加大到120 °，負(fù)重逐漸增加到體重的50%；術(shù)后6～7 周做膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后8周開始完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)估 記錄術(shù)后6 h、24 h、72 h時(shí)視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）。VAS 評(píng)分用10 cm 刻度尺，以0～10 cm 表示從無(wú)痛到劇烈疼痛，患者根據(jù)自身感受取對(duì)應(yīng)刻度表述疼痛［4］。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度計(jì)功能評(píng)估 以及術(shù)后3 周、6 周、9周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）［5］，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10分）、穩(wěn)定性（10分）、減分項(xiàng)目（單手杖扣1分，伸直滯缺5度扣2分，單拐杖扣2分，伸直滯缺10度扣3分，每5度內(nèi)翻扣1分，雙拐杖扣3分，伸直滯缺15度扣5分），總分越高提示功能恢復(fù)越好。

1.3.3 并發(fā)癥和護(hù)理滿意度 記錄兩組患者的并發(fā)癥及護(hù)理滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分情況

術(shù)后6 h、24 h、72 h 兩組患者VAS 分值均降低且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s） 分

a 表示與觀察組術(shù)后6 h 比較，P＜0.05；b 表示與對(duì)照組術(shù)后6 h比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值術(shù)后6 h 3.12±0.32 3.86±0.51 7.577＜0.001術(shù)后24 h 2.76±0.24a 4.05±0.19b 25.978＜0.001術(shù)后72 h 1.78±0.31a 2.23±0.27b 6.748＜0.001

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能情況

術(shù)后3 周，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS 評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6周、9周兩組患者上述指標(biāo)水平均增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能情況（±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與功能情況（±s）

a表示與觀察組術(shù)后6 h比較，P＜0.05；b表示與對(duì)照組術(shù)后6 h比較，P＜0.05。

組別膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）HSS評(píng)分（分）觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值術(shù)后3周90.22±1.43 90.78±1.34 1.762 0.082術(shù)后6周125.94±1.45a 116.89±1.34b 28.256＜0.001術(shù)后9周126.54±1.54a 120.88±1.92b 14.176＜0.001術(shù)后3周70.32±1.99 70.48±1.65 0.382 0.704術(shù)后6周75.65±1.43a 72.32±1.51b 9.871＜0.001術(shù)后9周81.89±1.45a 75.99±1.73b 16.112＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥、護(hù)理滿意度情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、護(hù)理滿意度情況 例（%）

3 討論

ACL 是關(guān)節(jié)外科常見的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)損傷，患者普遍伴隨活動(dòng)度下降、肢體腫脹、疼痛等系列癥狀［6］。有研究［7］顯示，ACL 殘存纖維中的一些細(xì)胞、血管、滑膜、神經(jīng)因子可以加速移植物的轉(zhuǎn)化并促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)?；诤?jiǎn)單的康復(fù)治療方案可以降低前交叉韌帶重建術(shù)后84%的再損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。術(shù)后早期無(wú)法恢復(fù)完全伸展是ACL重建術(shù)后唯一重要危險(xiǎn)因素。針對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，可選方式很多，如康復(fù)訓(xùn)練注重本體感覺的恢復(fù)、肢體對(duì)稱性的重建、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改變異常的步態(tài)模式等?？焖倏祻?fù)外科理念下護(hù)理是演變于圍手術(shù)期護(hù)理單元，打破傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)調(diào)從術(shù)前手術(shù)過(guò)程以及術(shù)后的飲食、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、緩解疼痛等入手以提升整個(gè)護(hù)理質(zhì)量，干預(yù)患者康復(fù)進(jìn)程［9］。

本研究中，對(duì)疼痛的干預(yù)屬于護(hù)理重要內(nèi)容之一。預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以避免疼痛導(dǎo)致的心率加快、血壓上升以及免疫系統(tǒng)抑制，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，有效的疼痛管理能夠促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過(guò)術(shù)后冷敷患肢以及預(yù)防性給予鎮(zhèn)痛藥等緩解疼痛。術(shù)后6 h～7 h，觀察組VAS 評(píng)分降低并低于對(duì)照組。術(shù)前和術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉能避免等待手術(shù)期間以及術(shù)后發(fā)生肌肉縮減和僵硬等問題，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患側(cè)肢體肌腱協(xié)調(diào)性和肌力及膝關(guān)節(jié)功能。既往常規(guī)護(hù)理術(shù)后用關(guān)節(jié)支具固定患肢，從而避免急性愈合，但過(guò)度依賴支具會(huì)引起肌肉萎縮，并影響患者本體感覺建立；與常規(guī)護(hù)理不同，觀察組快速康復(fù)理念下考量關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建創(chuàng)傷小，能取得良好關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，因此術(shù)后患肢不使用限制性支具進(jìn)行保護(hù)；對(duì)健側(cè)肢體則穿戴彈力襪，可促進(jìn)局部血液循環(huán)和肌肉代謝，緩解腿部疲勞和不適，預(yù)防并發(fā)癥［10］?；谏鲜鲈?，觀察組術(shù)后6周、9 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，HSS 評(píng)分更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。此外，在康復(fù)外科理念下，縮短患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，術(shù)后早期進(jìn)食緩解患者的饑餓感，口渴感，同時(shí)保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，提高對(duì)手術(shù)的耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；結(jié)合術(shù)后有效疼痛干預(yù)，提高患者整體護(hù)理體驗(yàn)感。因此觀察組護(hù)理滿意率度于對(duì)照組。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念下護(hù)理干預(yù)用于前交叉韌帶重建術(shù)患者中，能緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。