王多,喬秋閣,劉茹茹,張妹英,李亞偉,高克娜,高翠,史蕾,王文耀
(1.河北醫(yī)科大學(xué),河北 石家莊 050017;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院a.東院區(qū)普通外科;b.普外一科;c.泌尿外科,河北 石家莊 050035)
據(jù)統(tǒng)計, 我國結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率達(dá)到42%,面臨著相對較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險[1]。 結(jié)直腸癌患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況是影響其預(yù)后情況的一個獨(dú)立危險因素[2]。 臨床快速康復(fù)的廣泛實(shí)施使結(jié)直腸癌手術(shù)患者在院內(nèi)得到全面的照護(hù)。然而,出院后的居家患者缺乏專業(yè)的營養(yǎng)學(xué)知識, 也無法及時從醫(yī)護(hù)人員中獲得專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)。因此,患者在居家期間極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等問題。有研究表明,結(jié)直腸癌患者出院后3 d 內(nèi)體質(zhì)量出現(xiàn)顯著下降,30 d 內(nèi)難以恢復(fù)至術(shù)前水平[3],因此需要更科學(xué)、 規(guī)范地對結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者進(jìn)行經(jīng)口營養(yǎng)管理。 此外,目前國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌患者臨床營養(yǎng)的指南和專家共識多聚焦于醫(yī)院內(nèi)圍術(shù)期的營養(yǎng)干預(yù),缺乏針對結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)管理實(shí)踐的方案。 信息-動機(jī)-行為模型(informationmotivation-behavioral skills model,IMB) 是由Fisher等提出的應(yīng)用于引導(dǎo)患者產(chǎn)生健康行為的一種行為轉(zhuǎn)變理論模型, 該模型認(rèn)為促進(jìn)行為改變需要信息、動機(jī)和行為技巧3 個方面共同作用,促使個體掌握健康行為的信息和技巧, 并對提升個體健康行為的依從性進(jìn)行了解釋[4]。該模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域。 本研究基于循證方法學(xué),結(jié)合IMB 模型,總結(jié)術(shù)后結(jié)直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的高質(zhì)量證據(jù), 以期為其居家營養(yǎng)管理實(shí)踐提供依據(jù), 并為醫(yī)護(hù)人員提供營養(yǎng)延續(xù)護(hù)理提供參考。
1.1 問題確立 本研究根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證衛(wèi)生保健中心提出的PIPOST 模型構(gòu)建循證問題[5],P (population) 為臨床診斷為結(jié)直腸癌的成年患者;I(intervention)為經(jīng)口營養(yǎng),包括“飲食+營養(yǎng)教育”、“飲食+口服營養(yǎng)補(bǔ)充”;P(professional)為醫(yī)護(hù)人員;O(outcome)為患者的營養(yǎng)改善程度、疾病的預(yù)后;S(setting)為證據(jù)應(yīng)用場所,即患者出院后在院外、社區(qū)中、家中,包括居家護(hù)理、延續(xù)性護(hù)理;T(type of evidence)為證據(jù)類型,即證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、專家共識。 本研究已通過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心關(guān)于證據(jù)總結(jié)的注冊, 注冊號為ES20231835。
1.2 檢索策略 本研究檢索的臨床決策系統(tǒng)包括BMJ Best Practice、UpToDate;指南網(wǎng)包括:美國國家指南臨床中心 (National Guideline Clearinghouse,NGC)、 國 際 指 南 協(xié) 作 網(wǎng) (Guidelines International Network, GIN)、蘇格蘭指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所 (National institute for Health and Care Excellence, NICE)、 新西蘭指南網(wǎng) (New Zealand Guidelines Group, NZGG)、醫(yī)脈通;數(shù)據(jù)庫包括:The Cochrane Library、 中 國 知 網(wǎng)、PubMed、Web of Science、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、CINAHL、Embase、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫;相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站包括:歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會 (the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、 美國胃腸病學(xué)會(American Gastroenterological Association, AGA)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’Association of Ontario , RNAO)。 采用“主題詞+自由詞”的方式進(jìn)行檢索,并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫或者網(wǎng)站調(diào)整檢索策略, 檢索時間為建庫至2023 年4 月1日。 以PubMed 為例,檢索策略如圖1。
圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略
1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 研究對象為臨床診斷為結(jié)直腸癌、結(jié)腸癌或直腸癌的患者,且年齡≥18 歲;(2)研究內(nèi)容涉及飲食、經(jīng)口營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充;(3)結(jié)局指標(biāo)為患者營養(yǎng)預(yù)后的改善情況;(4)研究類型為證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南、專家共識。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)同一篇文獻(xiàn)的多種版本;(3)質(zhì)量評價不通過的文獻(xiàn);(4)語言非中文或非英文的文獻(xiàn)。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價和評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究邀請了2名專家對納入的研究進(jìn)行評價,其中高級職稱1 名,副高級職稱1 名,均為循證護(hù)理學(xué)和外科營養(yǎng)護(hù)理學(xué)專家。使用相應(yīng)的質(zhì)量評價工具對納入的研究獨(dú)立地進(jìn)行評價,如遇到意見存在分歧的情況,則由循證護(hù)理小組進(jìn)行商討判斷直到確定意見達(dá)成一致。針對不同類型的研究使用不同的質(zhì)量評價工具, 指南使用2017 版 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREEⅡ)[6]進(jìn)行評價。 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)對評價結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。指南的評價等級分為3 級:各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分均≥60%,為A 級;得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個,但有得分﹤60%的領(lǐng)域,為B 級;得分﹤30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,為C 級;臨床決策和證據(jù)總結(jié)使用CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence)[7]進(jìn)行評價;專家共識使用2017 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評價。 文獻(xiàn)質(zhì)量評價不通過標(biāo)準(zhǔn)為:AGREE Ⅱ評價結(jié)果為C 級的文獻(xiàn),CASE 評價條目中均未有“是”的文獻(xiàn),JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)中評價條目均未有“是”的文獻(xiàn)。
1.5 文獻(xiàn)篩選和證據(jù)提取 檢索的文獻(xiàn)首先被導(dǎo)入Endnote X9.1 軟件進(jìn)行去重處理,由研究者A 和研究B 獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選。 對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行閱讀和分析,基于IMB 模型,依據(jù)證據(jù)內(nèi)容的相似性和差異性進(jìn)行整合和分類。對于證據(jù)內(nèi)容沖突、重復(fù)或相似的情況,以循證,高質(zhì)量,最新發(fā)表版本的文獻(xiàn)的證據(jù)進(jìn)行納入。
1.6 證據(jù)分級 使用2014 版JBI 證據(jù)分級與推薦系統(tǒng)[9]對證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級,在確定證據(jù)級別時,我們結(jié)合GRADE 系統(tǒng)綜合考慮是否對證據(jù)升降級。 證據(jù)綜合來源于不同的文獻(xiàn)時,取最高等級。
2.1 檢索結(jié)果 初步檢索共獲得1 574 篇文獻(xiàn),經(jīng)過去重,篩選后最終納入18 篇。 所有文獻(xiàn)均通過質(zhì)量評價。 具體檢索流程見圖2。
2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的18 篇文獻(xiàn)中,臨床決策1 篇[10],指南8 篇[11-18],專家共識6 篇[19-24],證據(jù)總結(jié)3 篇[25-27]。 文獻(xiàn)的基本特征如表1 所示。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征
2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果
2.3.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 所有納入的指南均為不同國家或地區(qū)的組織或?qū)I(yè)學(xué)會所制訂。 5 篇指南[10,12,14-16]評 價 均 為A 級,3 篇 指 南[11,17-18]評 價 為B級,評價結(jié)果如表2。
2.3.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 所有納入的專家共識[19-24]均由國內(nèi)外專業(yè)協(xié)會或?qū)?茀f(xié)作組制訂,評價結(jié)果均相同,條目1~6 為“是”。質(zhì)量符合要求,均納入。
2.3.3 臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果 所納入的1 篇臨床決策[10]1~9 條目為“是”。 朱云霞[27]的證據(jù)總結(jié)“推薦意見引注恰當(dāng)”條目為“不完全是”,其余為“是”,其余2 篇證據(jù)總結(jié)[25-26]未聲明利益沖突聲明,故該條目為“否”,“評審清晰透明”條目評價為“不完全是”,其余條目均為“是”。 質(zhì)量符合要求,均納入。
2.4 證據(jù)匯總 按照文獻(xiàn)類型的不同,提取歸納文獻(xiàn)中的證據(jù),共總結(jié)44 條證據(jù),根據(jù)IMB 模型對證據(jù)分為信息干預(yù)、動機(jī)干預(yù)、行為干預(yù)3 大主題,并依據(jù)證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行分類。 形成基于IMB 模型結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié),見表3。
3.1 信息傳播(I)——加強(qiáng)結(jié)直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的健康教育 研究表明, 大多數(shù)消化系統(tǒng)腫瘤患者對營養(yǎng)知識了解比較淺顯、 儲備和應(yīng)用存在不足、獲取途徑相對單一、缺乏權(quán)威來源[28]。 信息傳播的內(nèi)容涵蓋了營養(yǎng)目標(biāo)、 營養(yǎng)管理的原則以及影響結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的因素等, 這些內(nèi)容能夠提高患者對營養(yǎng)重要性的了解, 增加患者對經(jīng)口營養(yǎng)的知識儲備。證據(jù)7 表明,綜合運(yùn)用不同的傳播方式能讓患者更好地理解ONS 治療, 與以往研究結(jié)果類似,例如, 孫曉燕等指出護(hù)士可以利用微信平臺提供一對一的飲食宣教,可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)[29]。 在實(shí)際運(yùn)用中, 我們可以運(yùn)用多種形式向患者宣傳營養(yǎng)相關(guān)知識,例如為患者提供營養(yǎng)教育材料,如營養(yǎng)宣傳單、營養(yǎng)手冊等,同時還可以利用多種媒介向患者宣傳營養(yǎng)知識,提高患者營養(yǎng)知識水平。
然而,在臨床實(shí)際應(yīng)用中,信息傳播的效果需要政策、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療和社會等各個層面的支持。例如,雖然不同方式對腫瘤患者及其照護(hù)者進(jìn)行ONS 知識的傳播,能夠改善患者的BMI、提高生命質(zhì)量等,但以往研究表明,結(jié)直腸癌術(shù)后ONS 攝入的依從性僅為23%[30], 筆者認(rèn)為這可能是由于經(jīng)濟(jì)因素制約了ONS 的使用,因?yàn)镺NS 制劑不屬于藥品類,大部分不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。 因此,建議在臨床時間中,研發(fā)和推廣更為經(jīng)濟(jì)的ONS 制劑, 或爭取將ONS 制劑納入醫(yī)保報銷范圍,讓更多的患者能夠受益。
3.2 動機(jī)構(gòu)建(M)——提升對結(jié)直腸癌居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的依從性 營養(yǎng)依從性受到醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬兩方面影響[31],Lee 等研究表明,自我領(lǐng)導(dǎo)能力有助于養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣, 而來自家屬的支持更有助于培養(yǎng)自我領(lǐng)導(dǎo)能力[32],因此,在營養(yǎng)管理的過程中,鼓勵家屬共同參是非常重要的。 另外,證據(jù)9 指出, 營養(yǎng)支持小組在出院前對患者及其相關(guān)人員進(jìn)行營養(yǎng)教育, 有助于提高居家患者營養(yǎng)管理的主觀能動性[14]。 該證據(jù)明確要求了醫(yī)護(hù)人員提升相關(guān)照護(hù)者主觀能動性而進(jìn)行干預(yù)的時機(jī)—出院前, 同時也具體闡述了營養(yǎng)支持小組可實(shí)施的干預(yù)措施—進(jìn)行營養(yǎng)教育, 營養(yǎng)支持小組借助提升相關(guān)照護(hù)者的主觀能動性性, 而改善患者的居家營養(yǎng)依從性。
此外, 較多結(jié)直腸癌患者明確診斷后會改變其飲食習(xí)慣, 提供飲食護(hù)理時還需要考慮他們對疾病認(rèn)知和文化信仰等因素, 因?yàn)檫@些因素可能會影響患者的飲食模式和動機(jī)[33]。 證據(jù)10 指出加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)宣教有助于順利實(shí)施和持續(xù)應(yīng)用ONS,并能夠提高患者營養(yǎng)干預(yù)的依從性。因此,對于營養(yǎng)干預(yù)依從性較差、不愿應(yīng)用ONS 的患者,可以結(jié)合他們的生活習(xí)慣、 文化層次、 信仰等進(jìn)行營養(yǎng)宣教和溝通,幫助他們樹立正確的營養(yǎng)觀念。 同時,也建議改進(jìn)ONS 產(chǎn)品的口感,以提升患者依從性,養(yǎng)成科學(xué)的經(jīng)口進(jìn)食的行為習(xí)慣[18]。
3.3 行為干預(yù)(B)——規(guī)范結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者經(jīng)口營養(yǎng)的實(shí)施和管理
3.3.1 建立家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì) 家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)可由院內(nèi)臨床醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、藥師、護(hù)師等組成,基于團(tuán)隊(duì)的模式開展?fàn)I養(yǎng)治療, 全程參與患者家庭營養(yǎng)的實(shí)施。此外,社區(qū)護(hù)理人員還可以定期上門對結(jié)直腸癌居家患者進(jìn)行營養(yǎng)評估, 并制定個性化的營養(yǎng)計劃和干預(yù)措施[34]。 然而,由于專業(yè)人員和資源短缺等原因, 目前國內(nèi)規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)的建立覆蓋面不足, 難以為當(dāng)?shù)鼗颊咛峁I養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導(dǎo),從而影響到腫瘤患者居家營養(yǎng)管理的效果。因此,可以通過政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)協(xié)會和社會各界的共同努力, 規(guī)范化國內(nèi)家庭營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)的建立,以更好地為腫瘤患者提供營養(yǎng)支持和營養(yǎng)指導(dǎo),提高居家營養(yǎng)管理的效果。
3.3.2 規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理流程 規(guī)范化家庭營養(yǎng)管理流程有利于提高臨床營養(yǎng)診療及管理水平,提升患者的依從性。通過規(guī)范化的評估、建立個性化食譜、合理補(bǔ)充ONS、營養(yǎng)治療與運(yùn)動鍛煉相結(jié)合能夠更好的預(yù)防營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥, 改善患者的生活質(zhì)量。本研究更偏重于具體的量化與實(shí)操性,以更加細(xì)節(jié)的方式給予結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者個性化的經(jīng)口營養(yǎng)管理方案, 以便更好地落實(shí)給患者及主要照護(hù)者。 例如,根據(jù)證據(jù)16,營養(yǎng)評估方面不能僅使用適用于結(jié)直腸癌居家患者的量表:NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表和PG-SGA 營養(yǎng)風(fēng)險評估量表[12,23,25,27]。 同時,還應(yīng)評估患者厭食狀態(tài)、膳食習(xí)慣和日常進(jìn)食量[26]。 再例如證據(jù)22,在營養(yǎng)底物需求量方面,各種營養(yǎng)素做出量化指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)[12,14,21,26]。 在進(jìn)行ONS指導(dǎo)時候,應(yīng)選擇合適的劑量[21-23,25],并通過通俗易懂的方式指導(dǎo)患者正確使用ONS[25,27]。
3.3.3 隨訪監(jiān)測營養(yǎng)過程及效果 通過營養(yǎng)隨訪,定期對結(jié)直腸癌居家患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估和監(jiān)測,及時了解患者營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)變化[23],這有助于增強(qiáng)營養(yǎng)治療的效果[25]。 隨訪形式可以選擇電話隨訪、門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪或上門隨訪[18]。 隨著醫(yī)療改革的深化和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展, 線上診療和上門服務(wù)可以更好的滿足居家腫瘤患者營養(yǎng)管理需求。 在線平臺可以為患者和醫(yī)生提供隨訪的長期數(shù)據(jù),通過記錄和分析這些數(shù)據(jù), 有助于更精確地進(jìn)行醫(yī)療決策; 遠(yuǎn)程醫(yī)療可以通過在線咨詢?yōu)楦嗷颊咛峁┓?wù),不再受到地理位置的限制;而“護(hù)士上門服務(wù)”可以在監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況和食物攝入量做好隨訪的同時,提供專業(yè)的營養(yǎng)評估和指導(dǎo),教授患者和家屬如何選擇和制作適當(dāng)?shù)纳攀?;除此之外,這些措施還可以為患者提供更多的關(guān)注和支持, 幫助他們消除負(fù)面情緒, 提高在治療過程的信心和積極性。 然而, 在臨床實(shí)際中, 如何規(guī)范并安全的使用遠(yuǎn)程醫(yī)療、在線平臺、開展上門服務(wù)等營養(yǎng)隨訪,以為結(jié)直腸癌患者提供專業(yè)而持續(xù)的營養(yǎng)護(hù)理, 仍需要進(jìn)一步的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
本研究以結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者的經(jīng)口營養(yǎng)為切入點(diǎn),運(yùn)用循證的方法,以IMB 模型為基礎(chǔ),總結(jié)了44 條證據(jù)。 由于語言限制,本研究排除了非中英文文獻(xiàn),可能存在證據(jù)的缺失;此外,由于國內(nèi)外飲食習(xí)慣、飲食風(fēng)格差異等方面差異較大,而結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者群體在疾病分期、 腫瘤位置、 手術(shù)方式、照護(hù)者能力等多個方面存在較大差異,因此在證據(jù)應(yīng)用上也需適當(dāng)本土化及結(jié)合患者的具體情況,根據(jù)其臨床實(shí)際情況對證據(jù)進(jìn)行篩選和調(diào)整, 并結(jié)合恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)隨訪平臺, 從而以更加科學(xué)的方式給予結(jié)直腸癌術(shù)后居家患者個性化的、 覆蓋其生命全周期的、專業(yè)而持續(xù)的經(jīng)口營養(yǎng)管理方案,切實(shí)改善其營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后、提升其生存質(zhì)量。