任影，于衛(wèi)華，張利

[1.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（合肥市第一人民醫(yī)院） 護理部，安徽 合肥 230061]

認知衰弱最初被定義為在排除阿爾茨海默癥或其他類型癡呆的情況下， 個體同時存在身體衰弱和認知障礙的一種異質性臨床表現[1]。 后有學者拓寬認知衰弱的范圍，將認知衰弱分為2 個亞型：即可逆性認知衰弱（Reversible Cognitive Frailt, RCF）和潛在可逆性認知衰弱[2]。 可逆性認知衰弱是指在無認知障礙的前提下， 處于衰弱或衰弱前期的個體出現自我報告的主觀認知下降[3]。 老年人發(fā)生可逆性認知衰弱會加劇多種不良健康結局的風險，如失能、抑郁、殘疾、癡呆甚至死亡等[4-5]，給家庭及社會照顧帶來沉重負擔。鑒此，早期篩查并及時干預可逆性認知衰弱高危人群對改善老年人身心健康， 提高晚年生活質量至關重要。 目前國內關于老年人可逆性認知衰弱的研究尚不多見且其關注人群多為社區(qū)老年人， 而有關養(yǎng)老機構老年人的可逆性認知衰弱現況如何至今尚不明確。 故本研究旨在調查了解醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人的可逆性認知衰弱現況， 并分析其相關影響因素， 為今后醫(yī)務人員構建針對性干預方案及健康管理策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 于2023 年2—5月選取安徽省合肥市5 所醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構的老年人為調查對象。 納入標準：（1）年齡≥65 周歲；（2）入住醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構時間≥3 個月；（3）意識清楚、能正常言語交流；（4）知情同意，自愿參與研究。排除標準：（1）患嚴重精神疾病者；（2）臨床診斷為癡呆或輕度認知障礙者；（3）患危重疾病致無法配合完成調查者；（4）存在嚴重視聽障礙者。 根據橫斷面調查樣本量計算公式n=[Z2α/2P（1-P）]/δ2，其中α=0.05，Zα/2=1.96，δ=0.05，且依據相關文獻，社區(qū)老年人可逆性認知衰弱發(fā)生率約為11.18%[5-6]，即P=11.18%，考慮20%流失率，得出樣本量至少為183 例，本研究實際調查450 名社區(qū)老年人。 本研究已通過安徽醫(yī)科大學倫理學委員會批準（84230045）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 自行編制， 包括性別、年齡、文化程度、慢性病數量、長期服藥種類、近1 年跌倒史、入住養(yǎng)老機構時長、家人探望頻次、自評睡眠質量、自我報告聽力狀況、運動鍛煉情況。

1.2.2 可逆性認知衰弱篩查評估 本研究使用Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype, FP）[7-8]來評估衰弱狀態(tài)；蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）[9-10]、臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating,CDR）[11-12]以及主觀認知下降（Subjective Cognitive Decline, SCD）[13-14]評定條目來評估認知功能狀況。（1）Fried 衰弱表型：由Fried 等[7]于2001 年提出，本研究采用中華醫(yī)學會《老年患者衰弱評估中國專家共識》中的版本[8]，該量表包括體質量下降、握力減弱、疲乏、步速緩慢和低體力活動5項評估指標。 每符合一項計1 分，總分0～5 分，得分越高表明衰弱狀態(tài)越嚴重。 FP 得分0 分為無衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱。 本研究中該量表Cronbach α 系數為0.805。 （2）蒙特利爾認知評估量表：由Nasreddine 等[9]于2005 年編制，王煒等[10]于2007 年漢化， 用于篩查老年人群輕度認知功能障礙，量表的Cronbach α 系數為0.836。 該量表包括視空間與執(zhí)行功能（5 分）、命名（3 分）、記憶（不計分）、注意（6 分）、語言（3 分）、抽象（2 分）、延遲回憶（5分）、定向力（6 分）8 個項目。 每項內容答對1 題計1分，答錯不得分?？偡譃?～30 分，14～25 分為輕度認知障礙，≥26 分為認知功能正常； 其中受教育年限≤12 年，總分加1 分[11]。本研究中該量表Cronbach α系數為0.807。（3）臨床癡呆評定量表：由Hughes 等[12]于1982 年編制，本研究使用中國老年醫(yī)學學會認知障礙分會翻譯的中文版[13]，該量表包括記憶力、定向力、問題判斷解決能力、社會事務、家庭生活與業(yè)余愛好、個人自理6 項內容，評估結果以0 分、0.5 分、1分、2 分和3 分進行評定，且分別對應正常、可疑癡呆、 輕度、 中度和重度癡呆。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.840。（4）主觀認知下降評估：采用單條目進行評估。 測驗結果顯示個體無明顯的認知功能損害（CDR=0，MoCA≥26 分），但主觀上自我感覺記憶力或認知功能水平較前明顯下降， 且與突發(fā)重大疾病等急性事件無關[14-15]，該情況則視為主觀認知下降。依據可逆性認知衰弱判定標準[1-2]，排除中樞神經系統疾病或因使用藥物等導致的認知下降外， 個體出現軀體衰弱并伴有主觀認知下降的情況即為可逆性認知衰弱。 故本研究將衰弱得分為1～5分且CDR=0，MoCA≥26 分的個體，評定為可逆性認知衰弱。

1.2.3 微型營養(yǎng)評估量表（Mini Nutritional Assessment, MNA） Guigoz 等[16]于1997 年編制，Tsai 等[17]漢化修訂，用于評估養(yǎng)老機構老年人的營養(yǎng)狀況，量表的Cronbach α 系數為0.860。 該量表包括人體測量（4 個條目）、綜合評估（6 個條目）、飲食評價（6 個條目）、自我評定（2 個條目）4 個維度18 個條目，各條目評定結果分別對應0 分、0.5 分、1 分、2 分、3 分?？偡?～30 分，其中≥24 分為營養(yǎng)良好，﹤17 分為營養(yǎng)不良，17 分～﹤24 分為潛在營養(yǎng)不良[18]。 本研究中該量表Cronbach α 系數為0.843。

1.2.4 簡版老年抑郁量表 （Geriatric Depression Scale-15, GDS-15） 由Sheikh 等[19]于1986 年 編制，2013 年唐丹[20]漢化，用于評估老年人近1 周的抑郁狀況，量表的Cronbach α 系數為0.793。 該量表共15 個條目，每個條目設“是”與“否”作答，條目1、條目5、條目7、條目11 為反向計分。 總分0～15 分，0～4 分表示無抑郁情緒，≥5 分表示有抑郁情緒[21]。 本研究中該量表的Cronbach α 系數為0.740。

1.3 資料收集方法 調查前獲得各醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構負責人的支持與準許。 4 名經過統一培訓的研究生組成調查小組， 向符合標準老人解釋本調查的目的、意義及注意事項。 征得其知情同意后，小組成員發(fā)放紙質問卷， 采用統一指導語對老年人進行一對一詢問，并根據老人的回答，客觀如實填寫。 問卷填寫結束后再次隨機反向詢問老人核對答案，以確保其回答的真實可靠性。 所有問卷確認檢查無誤后當場回收。 共發(fā)放問卷450 份，回收有效問卷438份，有效回收率為97.3%。

1.4 統計學方法 采用EXCEL 2019 錄入數據，SPSS 26.0 分析數據。 正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差描述，偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）描述；計數資料采用頻數、構成比描述；組間比較采用χ2檢驗； 采用二元Logistic 回歸分析老年人可逆性認知衰弱的影響因素，檢驗水準=0.05。

2 結果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人一般資料 438 名醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人的一般資料見表1。

表1 不同特征醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱發(fā)生率的單因素分析（n=438）

2.2 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱現狀 438 名醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人，127 名老年人發(fā)生可逆性認知衰弱， 可逆性認知衰弱發(fā)生率為29.0%。 Fried 衰弱得分為1.00（0.00，3.00）分，其中衰弱139 名（31.7%），衰弱前期158 名（36.1%），無衰弱141 名（32.2%）；蒙特利爾認知評估得分15～30（25.97±2.75）分，其中輕度認知障礙108 名（24.7%），認知功能正常330 名（75.3%）；臨床癡呆評定：正常294 名（67.1%）、可疑癡呆59 名（13.4%）、輕度癡呆41 名（9.4%）、中度癡呆28 名（6.4%）和重度癡呆16名（3.7%）。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱的單因素分析 單因素分析結果顯示，不同性別、近1 年跌倒史、家人探望頻次、自我報告聽力狀況的老年人，其可逆性認知衰弱發(fā)生情況比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；不同年齡、文化程度、慢性病數量、長期服藥種類、入住養(yǎng)老機構時長、自評睡眠質量、運動鍛煉情況、營養(yǎng)狀況及抑郁情緒的老年人，其可逆性認知衰弱發(fā)生情況比較， 差異均具有統計學意義（P﹤0.05）。 見表1。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生可逆性認知衰弱（否=0，是=1）為因變量，以單因素分析中有統計學意義的9個變量（年齡、文化程度、慢性病數量、長期服藥種類、入住養(yǎng)老機構時長、自評睡眠質量、運動鍛煉情況、營養(yǎng)狀況、抑郁情緒）為自變量，進行二元Logistic回歸分析。 結果顯示，75～84 歲、≥85 歲（OR=3.243、9.832）、慢性病數量2～3 種、≥4 種（OR=2.700、4.508）、抑郁情緒（OR=3.681）是可逆性認知衰弱的危險因素（均P﹤0.05）；文化程度初中、高中/中專、大專及以上（OR=0.448、0.387、0.316）、自評睡眠質量（OR=0.475）、潛在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)良好 （OR=0.298、0.106）、1～3次/周、≥4 次/周運動鍛煉（OR=0.496、0.483）是可逆性認知衰弱的保護性因素 （均P﹤0.05）。 Hosmer-Lemeshow 檢驗χ2=3.943（P=0.862），表明模型擬合效果良好，模型系數Omnibus 檢驗結果χ2=170.625（P﹤0.001）。 見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人發(fā)生可逆性認知衰弱的二元Logistic 回歸分析結果（n=438）

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱發(fā)生率為29.0% 本研究結果顯示， 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱發(fā)生率為29.0%，高于相關研究結果[2，5]。 究其原因：（1）可能與研究對象年齡偏高有關。既往有研究表明，年齡越大的老年人的可逆性認知衰弱發(fā)生風險越高[12]。 本組研究對象的年齡為（83.11±7.04）歲，由于增齡使得老人軀體生理功能逐漸衰退，機體免疫功能及抵抗力下降，進而影響軀體衰弱及認知水平。（2）機構老年人的日常生活方式、 居住環(huán)境等均與普通老年人存在差異有關。有研究證實，老年人可逆性認知衰弱的發(fā)生與負性情緒密切相關[5]。 本研究對象屬于長期遠離家人朋友的特殊群體，居住環(huán)境相對封閉單一，使老人易產生孤獨、悲觀乃至抑郁等負性情緒，進而對可逆性認知衰弱的產生造成一定影響。 （3）可能與研究工具使用不一有關。由于目前尚無標準化可逆性認知衰弱評估工具，使得研究間的可比性受限，影響檢出率。 （4）對于可逆性認知衰弱的評估，其他相關研究僅納入衰弱期人群，未納入衰弱前期人群，導致可逆性認知衰弱檢出率結果偏低。而本研究同時納入衰弱期及衰弱前期人群，故這可能是本研究老年人可逆性認知衰弱發(fā)生率高的重要原因之一。 因此，醫(yī)務人員應提高對醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱的重視度，及早識別或篩查可逆性認知衰弱高風險人群，并實施相關干預措施，以避免不良健康結局的發(fā)生。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構老年人可逆性認知衰弱的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究顯示， 以65～74 歲老年人為參照，75～84 歲及≥85 歲年齡的老年人，其發(fā)生可逆性認知衰弱的風險較大。本研究對象多為高齡老人，因高齡伴隨的身體生理機能老化， 導致老人自理能力逐漸下降、 體力活動減少， 進而增加肌少癥發(fā)生風險、加劇衰弱。 且隨著年齡增長，老年人大腦中樞神經系統功能逐漸退化，導致老人記憶力減退、認知功能下降，進而加大可逆性認知衰弱罹患風險[22]。建議機構醫(yī)務人員重點關注高齡老年人的軀體功能和認知功能狀況，全方位評估老人的身體狀態(tài)，并引導其進行功能鍛煉、提高身體活動水平，以改善其軀體衰弱及認知功能，降低可逆性認知衰弱發(fā)生率。

3.2.2 文化程度 本研究顯示，以文化程度為小學及以下的老年人為參照，初中、高中/中專和大專及以上的老年人，其發(fā)生可逆性認知衰弱的風險較低。本研究對象的文化水平較高（初中以上占74.9%），文化程度高的老人其腦力活動較多、腦細胞較為活躍，進而延緩大腦老化及神經退化， 有效維持了老人的認知功能水平[23]。 另有研究表明，文化程度亦是老年人衰弱發(fā)生的保護因素[24]。 文化程度高的老人一般具備較充足的健康知識且自我健康管理意識較強，使其能夠更好的維持健康水平。 提示護理人員采用通俗易懂的健康教育方式對文化程度低的老人進行知識宣講，向其科普可逆性認知衰弱的弊端及危害。同時多組織開展如下象棋、 制作手工藝等團體智趣活動，以增加老人的大腦認知刺激量，從而達到減少可逆性認知衰弱發(fā)生的目的。

3.2.3 慢性病數量 本研究顯示，以患0～1 種慢性病老年人為參照， 患2～3 種及≥4 種慢性病的老年人，其發(fā)生可逆性認知衰弱的風險較大。本研究對象不僅年齡偏高[（83.11±7.04）歲]，多重共病老人占比也高（慢性病數量≥2 種占77.4%），不僅會加速老人機體臟器功能衰退、加重軀體衰弱，而且還會損害神經系統功能，增加可逆性認知衰弱發(fā)生風險[25-26]。 建議醫(yī)務人員定期對老年人進行健康體檢的同時，積極舉辦慢性病知識科普活動， 并進一步加強老年人用藥管理及健康教育，指導多重慢病老人科學用藥。另外還需加強機構護理人員的技能培訓、 改善醫(yī)養(yǎng)照護條件，提高機構醫(yī)療水平，從而促進老人軀體及認知健康，降低可逆性認知衰弱發(fā)生風險。

3.2.4 自評睡眠質量 本研究顯示， 與自評睡眠質量差的老人相比， 自評睡眠質量好的老人發(fā)生可逆性認知衰弱的風險相對較小。 睡眠質量差的老人白天大多出現諸如精神狀態(tài)差、疲倦乏力、注意力下降等不良狀態(tài)，間接影響老人的軀體功能[27]。 長此以往，睡眠質量差的老人自主神經功能逐漸下降、認知功能受損，進而影響可逆性認知衰弱的發(fā)生[28]。建議醫(yī)護人員科學采取抗阻訓練、有氧運動等非藥物干預的方式對老人進行睡眠健康指導，適當增加老人日間活動量，以促進其夜間睡眠。

3.2.5 運動鍛煉 本研究顯示，以每周鍛煉0 次的老年人為參照， 每周鍛煉1～3 次和≥4 次的老年人，其發(fā)生可逆性認知衰弱的可能性較小。運動鍛煉有利于改善老人的心肺功能、增強肌肉質量及力量，提高基礎代謝率，從而有效延緩衰弱。 長期有規(guī)律的運動鍛煉能有效維持大腦生理功能、改善神經系統功能，對減緩老人主觀認知下降、降低可逆性認知衰弱發(fā)生率具有積極作用[29]。 建議機構醫(yī)護人員根據老人的健康狀況科學構建步態(tài)訓練、平衡訓練等多運動組合的個性化鍛煉方案，并適當結合認知功能訓練、營養(yǎng)護理及心理進行綜合干預，以幫助老年人增強體質、改善軀體衰弱，進而避免或減少可逆性認知衰弱的發(fā)生。

3.2.6 營養(yǎng)狀況 本研究顯示， 以營養(yǎng)不良的老年人為參照，潛在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)良好的老年人，其發(fā)生可逆性認知衰弱的風險較小。 相較于營養(yǎng)良好的老年人，營養(yǎng)不良的老人可能存在體質量減輕、肌肉量下降或營養(yǎng)素攝入過少等加速身體衰弱的潛在風險[30]。 長期營養(yǎng)不良的老人可能還會出現機體胰島素抵抗、引發(fā)神經炎癥及氧化應激反應，導致在一定程度會加劇可逆性認知衰弱的發(fā)生[31]。 提示機構護理人員應重視老年人營養(yǎng)風險篩查工作、 加強老年人營養(yǎng)管理，定期進行營養(yǎng)監(jiān)測，并針對營養(yǎng)不良或潛在營養(yǎng)不良的老人建立地中海飲食、 炎癥膳食等健康飲食模式，以增強老人軀體功能、減緩衰弱，從而有利于降低可逆性認知衰弱罹患風險。

3.2.7 抑郁 本研究顯示， 有抑郁情緒的老人發(fā)生可逆性認知衰弱的可能性， 是無抑郁情緒老人的3.681 倍。 抑郁會增加養(yǎng)老機構老年人的衰弱發(fā)生率。 存在抑郁情緒的老人普遍對外界事物表現淡漠[32-33]，且隨著機體抗應激能力逐漸衰退，老人的大腦皮層結構發(fā)生改變，導致老人主觀認知能力下降、可逆性認知衰弱風險增加[34-35]。提示機構醫(yī)護人員著重關注老人的精神心理健康狀況、加強抑郁風險人群的早期篩查，并積極組建專業(yè)心理工作者隊伍，為老年人提供個性化心理咨詢與疏導的心理健康服務。

4 本研究的不足

考慮本研究為橫斷面研究的性質， 樣本代表性可能存在一定的區(qū)域性局限， 建議未來的研究在擴大樣本量并結合多中心調查的同時積極開展縱向研究，全面探索分析更多有意義的影響因素，從而為有效開展老年人可逆性認知衰弱干預提供循證依據。