文 | 汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 張瑩 李韶斌 趙紫奉、華潤汕頭康威醫(yī)藥有限公司 周素嫻

一、項目背景

2018年以來國家及省市衛(wèi)健、醫(yī)保等部門發(fā)布多項“互聯網+醫(yī)療健康”政策文件，明確要求加快推進智慧醫(yī)院建設，運用互聯網信息技術，改造優(yōu)化診療流程，貫通診前、診中、診后各環(huán)節(jié)，改善患者就醫(yī)體驗。2019年底，全國多家醫(yī)院“互聯網+創(chuàng)新”在新冠疫情期間快速發(fā)展，各省市醫(yī)療機構陸續(xù)啟動互聯網醫(yī)療服務，開通線上發(fā)熱門診、線上咨詢、復診續(xù)方、慢病隨訪和線下藥品配送等服務，引導患者線上就醫(yī)，避免線下到醫(yī)院造成交叉感染，同時為慢病患者的復診、用藥提供保障?；ヂ摼W醫(yī)院依托其實時記錄、整理、傳輸信息的能力，為不同地區(qū)的患者提供高效的醫(yī)療服務能力，以線上問診為例，基于5G網絡高速率的特性，支持4K/8K的遠程高清會診和醫(yī)學影像數據的高速傳輸，能夠讓專家隨時隨地開展會診，提升診斷準確率和指導效率，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。技術的發(fā)展使得互聯網在醫(yī)療服務方面的延伸越來越多，從最初的圖文會診到視頻會診，再到之后的送藥上門等，技術的發(fā)展助力患者實現足不出戶地接受醫(yī)院治療，打破遠程醫(yī)療的空間、時間限制。

據統計，2022年全國互聯網醫(yī)院超過1700家，在線醫(yī)療用戶首次突破3億人，其中，截至2022年8月北京建成互聯網醫(yī)院40家，150家醫(yī)療機構開展互聯網診療服務，廣東省已有225家醫(yī)院建成互聯網醫(yī)院，2022年10月，上海市已審批84家互聯網醫(yī)院。

我院作為粵東地區(qū)集醫(yī)療、教學、科研、預防及保健為一體的綜合三甲醫(yī)院，尚不具備完整的互聯網醫(yī)院閉環(huán)服務平臺。因此，依托醫(yī)院信息化建設基礎，在原有預約掛號、移動支付、手機報告查詢的基礎上，打通互聯網醫(yī)院與院內HIS的數據接口，增加互聯網診療功能，提供在線問診、開立電子處方、檢查檢驗單、醫(yī)保結算、藥品配送等互聯網+服務，形成線上線下一體化的閉環(huán)服務模式。通過互聯網醫(yī)院閉環(huán)服務平臺的建設，打造線上線下一體化的互聯網診療服務模式，將原來線下門診延伸到線上服務，打通互聯網醫(yī)院與院內HIS的信息通路，實現傳統醫(yī)療與互聯網醫(yī)療的有效結合，升級面向患者的醫(yī)療服務，延伸醫(yī)院服務空間和半徑，提升醫(yī)院的服務效率、改善患者就醫(yī)體驗。

二、建設方案

（一）基于醫(yī)院信息化基礎建設，構建一體化閉環(huán)服務模式

我院具備良好的信息化建設基礎，包括結構化電子病歷、醫(yī)技報告系統、檢驗系統、合理用藥、CA電子簽名等業(yè)務系統，并通過集成平臺實現各系統之間的互聯互通,通過標準接口規(guī)范，能夠快速實施系統部署及各子系統之間的協同通信。在醫(yī)院既有信息系統的基礎上，互聯網醫(yī)院以醫(yī)院公眾號為入口，從HIS系統獲取患者基本信息、就診記錄，獲取門診藥品、治療、檢驗、檢查申請單，推送檢查項目扣費及門診單據；電子病歷提供門診病歷調閱接口、病人集成視圖數據，推送危急值、報告單數據，在健康碼注冊、預約掛號、檢查、檢驗、處方、收費退費等流程與醫(yī)院業(yè)務系統互聯互通。醫(yī)生線上復診時，可調閱患者的線下就診歷史，查看線下醫(yī)囑及檢查檢驗報告，輔助線上診斷，構建線上線下一體化的醫(yī)療服務閉環(huán)。

互聯網醫(yī)院與院內信息系統互聯互通，對接廣東省互聯網醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，嚴格按照管理要求將相關信息上傳監(jiān)管平臺，對內連接醫(yī)生和患者，對外打通院間醫(yī)療資源和患者數據，提供互聯網診療、處方流轉、醫(yī)保支付等服務，提升醫(yī)院互聯網+醫(yī)療健康便民服務能力，系統架構見圖1。

圖1 互聯網醫(yī)院總體架構

（二）統一規(guī)劃部署，搭建網絡安全架構

根據管理辦法要求，醫(yī)療機構在開展互聯網診療活動時需具備滿足互聯網醫(yī)療要求的技術環(huán)境條件，由于互聯網診療是在外網進行醫(yī)療信息傳輸與存儲，同時又需要獲取醫(yī)院內部醫(yī)療信息系統中的診療信息，外部應用與醫(yī)院信息系統內網之間存在跨網數據交互，如果存在安全缺陷容易造成院內數據泄露。因此，必須做好互聯網醫(yī)院信息安全保護工作，在互聯網醫(yī)療的交互、醫(yī)療記錄、病歷記錄所使用的相關系統實施三級信息安全等級保護。

醫(yī)院網絡分為內網服務器區(qū)域、內網終端區(qū)域、外網服務器區(qū)域、外網終端區(qū)域及運維管理區(qū)域，內網服務器區(qū)域和外網服務器區(qū)域通過隔離網閘進行邏輯隔離劃分，實現醫(yī)院內網信息系統與互聯網醫(yī)院的互聯互通。內網區(qū)的網絡邊界部署醫(yī)保防火墻連接醫(yī)保網絡，內網核心區(qū)域由4臺核心交換機和兩臺服務器防火墻分別部署于兩個機房，并接有數據庫審計、堡壘機、準入控制、網管系統、日志審計等安全設備為提供安全管理功能。外網區(qū)的網絡邊界為校園網、電信專網等互聯網邊界，邊界部署兩臺防火墻，服務器區(qū)域部署了防火墻、WAF等設備，外網辦公區(qū)前部署有上網行為管理對終端的上網行為進行審計。

互聯網數據庫服務器、醫(yī)院信息系統位于內網區(qū)域，提供內部信息系統的互聯互通交互服務；互聯網醫(yī)院前置部署于外網區(qū)域，提供web應用等服務。服務器、存儲、核心交換機等關鍵設備在兩個機房分別部署，實現數據層、應用層雙活，網絡架構見圖2。

圖2 互聯網醫(yī)院網絡架構圖

（三）優(yōu)化診療流程，打造基于“醫(yī)+藥+保”閉環(huán)服務平臺

1.“互聯網+醫(yī)”開通互聯網門診

通過互聯網醫(yī)院建設延伸醫(yī)院服務空間和半徑，貫通診前、診中、診后各環(huán)節(jié)，改善患者就醫(yī)體驗：診前患者通過互聯網醫(yī)院完成預約掛號，專科醫(yī)生為患者提供線上咨詢，對6個月內存在本科室就診記錄的復診患者提供在線診療服務，開立檢查檢驗申請；診中患者根據手機端醫(yī)技預約信息來院完成相關檢查；診后患者可線上查看檢查檢驗報告，并關聯對應科室醫(yī)生，通過線上咨詢進行問診，互聯網醫(yī)院診療流程見圖3。

圖3 互聯網醫(yī)院診療服務流程

2.“互聯網+藥”實現第三方送藥上門

構建醫(yī)師開方、藥師審核、機構配藥、物流配送或患者就近取藥新型藥事服務模式：患者在線復診后可查詢個人處方信息，并自主選擇執(zhí)行藥房及取藥方式，為患者提供送藥上門的服務。針對慢病復診患者，通過互聯網門診和線上藥房的服務流程，基本可實現線上診療和藥品配送上門服務。平臺嚴格遵守處方流轉的監(jiān)管要求，患者在線上復診時，通過接口查詢HIS門診就診記錄以及歷史處方，實現“憑方復診”；云審方系統根據審核規(guī)則對醫(yī)生開具醫(yī)囑進行自動前置審核，針對藥師人工審核，對處方審核的內容做出相關警示，并關聯用藥助手，依據疾病防治指南和用藥習慣在藥師端形成個體化的用藥指導意見。藥師端可調閱患者就診歷史記錄信息，就診信息、處方詳細信息，支持在線CA 簽名；定點零售藥店經互聯網醫(yī)院推送處方流轉訂單，在核對無誤后“憑方售藥”；患者選擇送藥上門服務時，需出示取藥二維碼，由配送方進行患者身份和處方信息的核實，做到“憑方配送”，在保障患者用藥安全的同時，也為衛(wèi)健局及醫(yī)保監(jiān)管部門提供了全流程可追溯的監(jiān)管依據。

3.“互聯網+保”探索線上醫(yī)保支付

2020 年2 月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于全面推廣應用醫(yī)保電子憑證的通知「2020」10號》，明確加快推進“互聯網+醫(yī)保”發(fā)展，互聯網醫(yī)院、藥店提供互聯網醫(yī)保結算服務時應以醫(yī)保電子憑證為介質實現醫(yī)保線上結算。我院積極配合醫(yī)保政策要求，打通互聯網醫(yī)院信息平臺與醫(yī)保局的支付接口，探索互聯網醫(yī)院醫(yī)保線上支付，實現“互聯網+”醫(yī)療費用的電子身份認證、電子處方傳送、費用記賬結算等功能，促進醫(yī)保服務與互聯網診療的深度融合，以實現復診患者醫(yī)保線上結算，復診患者（參保人）僅需支付自費部分，為高血壓、糖尿病、癌癥等門診慢性病參?；颊呦硎苈圆　盎ヂ摼W+”醫(yī)療服務提供支撐。開發(fā)內容包括：公眾號接入醫(yī)保改造、公眾號對接HIS、微信聯調，退費對賬業(yè)務對接。醫(yī)保支付流程見圖4。

圖4 線上醫(yī)保支付流程

三、建設成效

我院于2020年2月正式掛牌互聯網醫(yī)院，3月份正式上線，在新冠肺炎疫情防控期間，為減少交叉感染風險，互聯網醫(yī)院向社會開通24小時線上發(fā)熱咨詢、?？谱稍儐栐\、在線復診服務，醫(yī)生通過PC端或移動端，利用在線視頻、語音、圖文的形式，為患者提供線上咨詢服務，方便患者隨時隨地看醫(yī)生。同時醫(yī)生可在授權下調閱患者歷史就診記錄和健康數據信息，從而真正做到大數據的融合利用。

（一）服務模式創(chuàng)新

互聯網醫(yī)院創(chuàng)新融合“醫(yī)+藥+保”的服務模式，打通線下線上服務一體化，患者看病、買藥到醫(yī)保支付均可通過互聯網醫(yī)院實現，打通線上線下診療全流程，形成完整的患者就診記錄，為形成健康大數據庫提供有力支撐。以醫(yī)院信息平臺為基礎，對現有信息系統服務進行升級，構建互聯網醫(yī)療閉環(huán)服務的新模式。提供患者在線咨詢，在線復診，針對6個月內就診記錄的慢病患者開通在線復診、續(xù)方服務，實現在線續(xù)方申請、電子處方開立、線上藥房、體檢預約及體檢報告查詢等功能，向患者提供藥品配送、健康管理、增值醫(yī)療、院內導航、健康科普等一系列服務，使醫(yī)院健康管理服務前延，并將線上線下慢病管理與增值醫(yī)療健康服務相融合，提升醫(yī)院便民惠民服務能力，降低民眾醫(yī)療及用藥成本。與此同時，通過線上診療的交流討論，有效增強醫(yī)護隊伍的培養(yǎng)和建設，提高醫(yī)療同質化服務水平，推進分級診療的進一步落實。

（二）管理模式創(chuàng)新

互聯網醫(yī)療包括多種形式：實體醫(yī)院開展互聯網診療、實體醫(yī)院獨立建設或與企業(yè)合作建設互聯網醫(yī)院、醫(yī)療機構之間的遠程醫(yī)療等，而互聯網醫(yī)院服務在整體運作過程中，往往因為缺乏可持續(xù)發(fā)展的運營機制而難以運行。為此，我院和企業(yè)合作成立配套的互聯網醫(yī)院便民服務中心，具備線上、線下服務對接渠道，運營中心提供宣傳推廣、用戶體驗、客服咨詢、政策協調、責任處理、運行監(jiān)管五大功能?？蛻舴罩行募皶r處理互聯網+醫(yī)療健康服務、互聯網醫(yī)院運行過程中的用戶答疑、問題受理、基礎隨訪等工作?；ヂ摼W醫(yī)院運行過程中的咨詢、分診業(yè)務由服務中心安排專人負責，以此保障平臺整體業(yè)務的順暢運行。

四、討論

在新冠疫情期間，由于互聯網醫(yī)療可以減少人員聚集和降低感染風險，醫(yī)院加速開展了基于互聯網的診療活動，醫(yī)院在互聯網醫(yī)院建設實踐中取得了實質性進展，但在進一步推廣互聯網醫(yī)院服務過程中也面臨瓶頸問題。首先，公立醫(yī)院建設的互聯網診療面臨著單價過低的問題，按照當前市公立醫(yī)療機構線下門診診查費標準，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師線下門診診查費為20元和30元，其互聯網醫(yī)院診查費僅為8元，相比第三方問診平臺，醫(yī)師問診定價從幾十元至百元不等。醫(yī)務人員收入分配結構和互聯網醫(yī)療服務不配套，成為制約其發(fā)展的癥結所在。其次，線上醫(yī)保支付方式受限，一方面全市相關醫(yī)保政策仍處于試點過程，全國未開放異地醫(yī)保統籌電子結算；另一方面各地互聯網醫(yī)院針對常見病、慢性病患者的線上醫(yī)保記賬僅限于互聯網醫(yī)院主體，對于零售藥店的線上醫(yī)保支付功能仍未開通，藥品處方流轉的覆蓋范圍受到限制。最后，零售藥店應急藥品、低價藥品供應能力不足，部分藥企針對集中采購醫(yī)院和零售藥店執(zhí)行差異化供貨價格，導致部分藥品難以流轉。

為此，建議各地建立符合互聯網醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務定價機制，根據《國家醫(yī)療保障局辦公室關于進一步深化醫(yī)保信息平臺便民服務應用的通知》(醫(yī)保辦函[2022]33號)要求打通互聯網醫(yī)保在線審核與結算通道，進一步細化互聯網醫(yī)療服務指導性文件。隨著藥品集采政策進一步深化，在企業(yè)產能增加和市場調節(jié)因素的共同作用下，集采藥品的市場零售價格回歸合理區(qū)間，零售藥店應加快供應能力建設，拓寬藥品銷售渠道，為外購處方患者提供更專業(yè)的藥事服務，多方協作打造公立醫(yī)院基于“醫(yī)+藥+?！钡幕ヂ摼W醫(yī)院閉環(huán)服務平臺。在國家政策的推動下，物聯網、大數據、人工智能以及5G技術賦能，互聯網+藥學門診、互聯網+護理、互聯網+超聲門診也將納入閉環(huán)服務體系，為患者提供更加全面便捷的診療服務。