【摘要】目的：本文采用個(gè)案分析法，探討踝關(guān)節(jié)急性扭傷后運(yùn)用中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的療效，為運(yùn)動員快速重返賽場、恢復(fù)競技水平提供一些依據(jù)和參考。方法：某足球?qū)ｍ?xiàng)擬參加高考體育加試的學(xué)生，考前17天右踝關(guān)節(jié)急性扭傷，對其予以中西醫(yī)綜合治療，同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動防護(hù)，進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，觀察療效。結(jié)果：經(jīng)過14天的綜合治療和康復(fù)訓(xùn)練，該名學(xué)生右踝關(guān)節(jié)輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動度基本正常，競技水平迅速恢復(fù)，接近受傷前的狀態(tài)，正常參加了高考體育加試，并達(dá)到了本科錄取線。結(jié)論：急性踝關(guān)節(jié)扭傷后通過中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，患者疼痛感覺明顯減輕，功能改善顯著，能夠快速重返賽場。

【關(guān)鍵詞】中西醫(yī)綜合療法 ；運(yùn)動康復(fù)；踝關(guān)節(jié)急性扭傷；個(gè)案報(bào)告

中圖分類號：R873? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：

前言

急性踝關(guān)節(jié)扭傷（acute? ankle? sprain? AAS）在運(yùn)動員和普通人群中都極為常見，是臨床中多發(fā)的一種運(yùn)動損傷，約占所有運(yùn)動損傷的40%[1]，其中又以外側(cè)距腓前韌帶損傷最為常見[2]。損傷后踝關(guān)節(jié)多出現(xiàn)疼痛、腫脹、跛行等活動障礙，對于韌帶損傷而沒有完全斷裂的急性踝關(guān)節(jié)扭傷，常規(guī)的處理是制動、冰敷、加壓包扎、抬高患肢、支具固定、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，2012年Robertson等專家建議將傳統(tǒng)的“RICE”原則改為“POLICE”原則，提出應(yīng)在早期治療過程中進(jìn)行適度的康復(fù)訓(xùn)練以及適當(dāng)?shù)呢?fù)重[3]。臨床中有些踝關(guān)節(jié)急性扭傷的患者鑒于某些特殊的原因和需求，需要快速恢復(fù)運(yùn)動能力，損傷急性期的適量運(yùn)動如何把控并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，怎樣盡可能地減輕疼痛、避免損傷部位過度腫脹，合理安排康復(fù)訓(xùn)練，加速急性踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)，值得我們深入探討和研究。

本文回顧總結(jié)了某一足球?qū)ｍ?xiàng)擬參加高考體育加試的學(xué)生，在考前適應(yīng)場地時(shí)發(fā)生急性踝關(guān)節(jié)扭傷，我們采用中西醫(yī)綜合治療，同時(shí)配合早期康復(fù)訓(xùn)練的處理方法，幫助患者于14天后正常完成高考體育加試并取得滿意的成績，供后續(xù)研究者參考。

1 病例資料：

患者樂某某，男，17歲，足球?qū)ｍ?xiàng)學(xué)生?；颊?023年3月27日在高考體育加試考前2周左右適應(yīng)場地時(shí)不慎跖屈內(nèi)翻扭傷右踝關(guān)節(jié)，傷時(shí)聽到響聲，隨即感到右踝關(guān)節(jié)前外側(cè)部位疼痛劇烈、逐漸腫脹并加重，不敢落地負(fù)重行走，隨即到南昌大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，行MRI檢查提示：右距腓前韌帶局部顯示欠清，走行區(qū)信號增高，關(guān)節(jié)腔積液較多，關(guān)節(jié)周圍軟組織多發(fā)高亮信號，右距骨及外踝骨髓輕度水腫，建議石膏固定3周。因?yàn)樵撝委煼桨甘够颊邿o法參加高考體育加試，未被采納，29日遂由南昌到南京來我院求治。查體發(fā)現(xiàn)：右踝關(guān)節(jié)扭傷后腫痛明顯，不能落地行走，右踝關(guān)節(jié)皮膚顏色青瘀，無破損，皮溫略高，外側(cè)腫脹明顯、內(nèi)側(cè)略腫，前外側(cè)、后外側(cè)、內(nèi)踝下方壓痛（+），踝關(guān)節(jié)被動跖曲痛（+），被動內(nèi)翻痛（+）主動跖屈內(nèi)翻時(shí)外側(cè)疼痛加重，內(nèi)側(cè)亦有痛感，前抽屜試驗(yàn)（+）。結(jié)合MRI檢查結(jié)果（如圖1所示），臨床診斷為：1、右踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷（Ⅱ級）（如圖2所示）2、右踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝撞擊傷（如圖3所示）3、右踝關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫（如圖4、5所示）4、右距骨及外踝骨挫傷，骨髓輕度水腫（如圖6所示）。

2? 中西醫(yī)綜合療法方案

2.1 局部封閉注射治療：

首診當(dāng)日（3月29日下午4點(diǎn)左右）配制復(fù)方倍他米松注射液（比利時(shí)先靈葆雅藥廠生產(chǎn)）2ml加鹽酸利多卡因4ml注射液共計(jì)6ml，分別于右踝外側(cè)、內(nèi)側(cè)局部痛點(diǎn)明顯處進(jìn)針，到達(dá)韌帶表面注射一半藥液，然后穿過韌帶在韌帶下注入另一半藥液[4]，每處注射藥液3ml。注射后用無菌敷料外敷，自粘彈力繃帶加壓包扎，囑患者抬高患肢，制動休息，患肢禁止負(fù)重，拄雙拐。

2.2消腫治療：

就診第一天予以消脫止（日本-大阪生晃榮養(yǎng)藥品株式會社生產(chǎn)）口服一周，每次4粒，每天3次，以利消腫，同時(shí)采用冰水混合物間斷性冰敷，冰敷5-10分鐘，間隔休息10分鐘再冰敷為1次，每日3次，時(shí)間總計(jì)1小時(shí)左右，第3天開始功能康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)束后及時(shí)冰敷1次，晚上予以中藥（新傷藥）外敷，12小時(shí)后去除。

2.3超短波理療：

第3天開始超短波（日本伊藤超短波治療儀）理療，電極板采用對置法，劑量從無熱量逐漸變?yōu)槲幔?次/天，20min/次，一周后變?yōu)橹械葎┝?，共?jì)10次，周日休息。

2.4中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療：

第3天于超短波理療后輔以手法治療，患者取合適體位，患處涂抹適量雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 ，運(yùn)用揉法、點(diǎn)按、彈撥、搖法、牽伸等手法，向心按摩，力度適中，讓藥物充分滲透吸收，在手法治療結(jié)束后再對右踝關(guān)節(jié)進(jìn)行軸向牽拉搖晃，增加關(guān)節(jié)活動度和靈活性。每日按摩一次，每次20分鐘，手法力度以患者能耐受的疼痛為宜，并根據(jù)損傷處的炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

2.5針灸：

第5天開始針灸治療，取右踝關(guān)節(jié)局部阿是穴、丘墟、申脈、解溪、照海等穴位。操作方法：患者平臥于治療床，腳踝處墊高，75%酒精棉球消毒，用0.30x40mm的毫針，針刺以上各穴，使之得氣并留針，每隔5分鐘快速捻轉(zhuǎn)行針一次，每次針刺20分鐘。每日理療后針灸治療一次并配合手法按摩，每周6次，周日休息，共計(jì) 11次。

2.6肌內(nèi)效貼：

第14天恢復(fù)專項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)穿釘鞋，用KT肌貼3條，先將肌貼伸展拉到最大，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)做“U”型固定，然后用肌貼進(jìn)行“8”字加鎖跟貼扎，在肌貼之外再用自粘繃帶包扎，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的效果。貼扎完成后注意觀察足趾遠(yuǎn)端血供是否正常，踝關(guān)節(jié)的活動度確保不會明顯受限[5][6][7]。踝關(guān)節(jié)在肌貼和自粘繃帶貼扎保護(hù)下，穿釘鞋在田徑場嘗試完成各項(xiàng)考試項(xiàng)目，結(jié)束后未出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，疼痛評分3-4分，無其他明顯不適。囑其考試期間按此方法貼扎，做好運(yùn)動防護(hù)。

2.7口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物：

第14天（4月12日）建議口服扶他林片劑50mg/次，每天兩次，早晚各一次，飯后服用，連續(xù)服用直至考試結(jié)束，共計(jì)4天，未出現(xiàn)胃腸道不適等副作用。

3 運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：

第3天開始踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)練習(xí)：損傷側(cè)踝泵屈伸勾蹦腳、足趾劃圈、直抬腿、踩蹬墻、彈力帶適度抗阻練習(xí)等動作，第5天在單拐支撐下足跟落地短距離行走，第6天脫拐雙腳站立下蹲、靠墻靜蹲、坐位及站位提踵、單足站立提踵、單足閉眼站立練習(xí)，田徑場慢走，第7天～第13天在等速儀器上進(jìn)行股四頭肌肌力練習(xí)、田徑場慢跑，活動量以運(yùn)動后沒有出現(xiàn)疼痛腫脹加重為參考標(biāo)準(zhǔn)，第14天（4月12日）患側(cè)股四頭肌肌力已經(jīng)達(dá)到健側(cè)85%，右踝關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)基本相同，穿釘鞋恢復(fù)各項(xiàng)考試項(xiàng)目訓(xùn)練。治療期間無損傷側(cè)一直保持正常的力量訓(xùn)練。

整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過程中一直監(jiān)控疼痛、腫脹的變化，所有的康復(fù)訓(xùn)練都是患者在痛感不明顯或者微痛（VAS評分≤3分）情況下完成的，確保第二天患處無明顯不適，疼痛腫脹不會加重。

4 康復(fù)評估：

采用VAS疼痛分值和踝關(guān)節(jié)Kofoed評分來評估康復(fù)效果。

VAS疼痛程度評分[8]：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?；颊啧钻P(guān)節(jié)急性扭傷后VAS評分9分，治療后第14天在完成日常生活活動時(shí)VAS評分0-1分，進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練時(shí)VAS評分3分。

踝關(guān)節(jié)Kofoed評分標(biāo)準(zhǔn)：包含疼痛（50分）、功能（30分）、活動度（20分），分值越高，表明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[9]。

踝關(guān)節(jié)急性扭傷后治療前、后Kofoed康復(fù)評分結(jié)果如表1所示：

5結(jié)果

第15天返回南昌考前適應(yīng)場地，第16、17兩天參加體育加試，共5項(xiàng)，結(jié)果如表2所示：

加權(quán)得分總成績：84.013（一本線92分，二本線82分）如圖7所示，完賽后疼痛感3-4分，外踝后方有牽扯感。

6 討論 ：

踝關(guān)節(jié)急性扭傷根據(jù)ODonoghue分類可分為輕度損傷（Ⅰ級）：韌帶輕微拉傷，腫脹不明顯，無關(guān)節(jié)松弛或不穩(wěn)現(xiàn)象，踝關(guān)節(jié)保持較完整的功能和強(qiáng)度；中度損傷（Ⅱ級）：韌帶部分撕裂，關(guān)節(jié)輕度松弛不穩(wěn)定，功能、力量下降，本體感覺減弱；嚴(yán)重?fù)p傷（Ⅲ級）：韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定和松弛，喪失全部功能、力量以及本體感覺[10]。Ⅰ-Ⅱ級損傷可以通過保守治療恢復(fù)且預(yù)后良好[11]。本例患者屬于Ⅱ級損傷，所采取的非手術(shù)保守治療策略主要是中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)，消腫止痛，恢復(fù)功能。方案中局部封閉注射所用的復(fù)方倍他米松為糖皮質(zhì)激素藥物，能夠收縮血管，減少組織充血，緩解水腫，減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)能抑制成纖維細(xì)胞的過度增生，減少瘢痕的形成，消除和避免肌肉的粘連，可以很好地為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件[12]。在消除腫脹方面主要運(yùn)用間斷性冰敷、中藥外敷、加壓包扎、超短波理療等方法并配合消脫止口服；超短波療法是臨床用于治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的常用方法，借助深層的透熱效應(yīng)，促進(jìn)局部組織血管擴(kuò)張，改善血液及淋巴循環(huán)，加速腫脹的吸收，進(jìn)而抑制炎癥因子釋放[13]；消脫止又稱草木犀流浸液片，主要含有香豆素、黃酮、鞣酸等成分，可以抑制炎性介質(zhì)的合成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，消腫作用可靠[14] 。在疼痛控制方面主要運(yùn)用針刺配合運(yùn)動療法，可減少致痛物質(zhì)的釋放，有效降低致痛物質(zhì)水平和血清炎癥因子，提高患者痛閾值，緩解痙攣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)代謝，加速損傷部位的修復(fù)[15]，輔以非甾體抗炎藥（NSAID）雙氯芬酸鈉腸溶片口服，通過抑制環(huán)氧酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化前列腺素，從而減少前列腺素的合成，達(dá)到抗炎和止痛效果[16]。踝關(guān)節(jié)在急性扭傷的過程中會出現(xiàn)關(guān)節(jié)錯(cuò)動、肌腱移位的現(xiàn)象，中醫(yī)謂之“骨錯(cuò)縫、筋離槽”，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法具有舒筋正骨、理氣消腫止痛、活血化瘀的作用，達(dá)到“骨正筋柔”的效果；扶他林乳膠劑具有親脂性和親水性，可通過按摩經(jīng)皮吸收，直接作用于患處，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[17]。在恢復(fù)訓(xùn)練時(shí)運(yùn)用肌內(nèi)效貼貼扎防護(hù)，能夠限制足踝的過度運(yùn)動，減少多余的扭轉(zhuǎn)和震蕩，防止再次扭傷，同時(shí)可以增加本體感覺輸入，改善平衡能力和姿勢穩(wěn)定性，增強(qiáng)肌肉的控制，提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在扭傷急性期改善足踝部疼痛、腫脹、本體感覺減弱等癥狀具有積極的臨床療效[18]；自粘彈力繃帶在肌貼之外加壓包扎可進(jìn)一步固定受損的踝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)壓迫防止腫脹加重，促進(jìn)肌肉收縮，恢復(fù)肌泵作用，有效縮短患者的腓骨肌的反應(yīng)時(shí)間，促進(jìn)損傷韌帶的修復(fù)[19]。本例患者在治療中將上述多種療法綜合有效地運(yùn)用在一起，收到了良好的效果。

此外，冰敷作為“RICE”原則中的重要方法，近年來也一直存在著爭議，冰敷的具體操作方式，包括冰敷的頻率及時(shí)間目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[20]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷伴隨著局部血管的損傷，造成血液淤積，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液大量滲透到組織間隙中，壓迫相鄰組織，增高的壓力以及局部的炎癥反應(yīng)對損傷局部的神經(jīng)末梢造成刺激而引起疼痛，通常還伴隨著局部肌肉痙攣等癥狀，因此在損傷早期應(yīng)盡最大限度的減少損傷處出血。有些學(xué)者認(rèn)為早期冰敷可以明顯減輕局部皮溫升高、抑制腫脹、減少滲出、減輕疼痛，抑制細(xì)胞凋亡，達(dá)到保護(hù)組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的效應(yīng)，有些認(rèn)為冰敷可能會延遲自然愈合的過程[21]。早期中藥外治是中醫(yī)傳統(tǒng)骨傷學(xué)中的一種常用療法，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)急性扭傷屬于“筋傷”范疇，局部筋脈受損，血溢脈外，瘀血阻滯，氣道不通，不通則痛，并發(fā)腫脹[22]。我們臨床應(yīng)用的新傷藥是成都體育學(xué)院已故的著名中醫(yī)骨傷科專家、武術(shù)家鄭懷賢創(chuàng)立的傷科外敷經(jīng)驗(yàn)方，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，主要功效是涼血活血，消腫行氣止痛，加速瘀血的吸收，改善組織供氧狀況和營養(yǎng)代謝。當(dāng)機(jī)體受到刺激和損傷后，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的炎癥反應(yīng)和免疫紊亂，新傷藥的活性成分可以抑制促炎性細(xì)胞因子的分泌和釋放，對各種炎性細(xì)胞因子比例失衡與免疫系統(tǒng)紊亂進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有清除抗原、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)組織的藥理作用[23]。冰敷對組織結(jié)構(gòu)保護(hù)方面具有明顯的優(yōu)勢，新傷藥通過對促炎癥因子與抗炎因子比例的調(diào)節(jié)使機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于動態(tài)平衡狀態(tài)[24]。本例個(gè)案前三天是反復(fù)間斷冰敷，每日三次總計(jì)一小時(shí)，在康復(fù)訓(xùn)練開始后是練習(xí)結(jié)束即刻間斷冰敷一次，同時(shí)夜間外敷新傷藥，兩者配合使用，具有止血與化瘀的雙向調(diào)節(jié)作用，更有利于機(jī)體的早期修復(fù)，患者感覺良好。

運(yùn)動損傷后何時(shí)恢復(fù)競技水平，重返訓(xùn)練場和賽場，也是評價(jià)運(yùn)動損傷康復(fù)程度的重要依據(jù)。急性損傷期遵照“POLICE”原則，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動康復(fù)，有利于組織修復(fù)，并且可以防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、增生、機(jī)化，對功能的恢復(fù)有積極意義[25]。運(yùn)動康復(fù)作為功能治療的重要方法，有些醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)在癥狀好轉(zhuǎn)后再開始訓(xùn)練，從而錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)。急性期當(dāng)足踝腫脹消退時(shí)，患者應(yīng)盡早下地活動，進(jìn)行強(qiáng)度適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)負(fù)重和功能訓(xùn)練，著重關(guān)節(jié)活動度和踝周肌力的練習(xí)以及損傷后本體感覺的恢復(fù)，改善神經(jīng)肌肉控制能力，防止組織攣縮和粘連。有研究表明在扭傷后第一周開始搖擺訓(xùn)練、力量、平衡訓(xùn)練可減少疼痛和再損傷[26]。本例個(gè)案在第3天開始傷側(cè)運(yùn)動康復(fù)，損傷部位以無痛訓(xùn)練為原則，從靜力性到動力性、從被動到主動、從無負(fù)荷到抗阻的練習(xí)，強(qiáng)調(diào)功能至上，循序漸進(jìn)，整個(gè)康復(fù)過程中根據(jù)疼痛、腫脹的變化和患者的自我感覺及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練量，同時(shí)采用多種方法在康復(fù)訓(xùn)練階段使疼痛、腫脹得到較大的改善和控制，保證良好的不間斷訓(xùn)練，最終快速恢復(fù)了正常的運(yùn)動功能。

7 結(jié)論：

足球?qū)ｍ?xiàng)學(xué)生樂某某考前右踝關(guān)節(jié)急性扭傷之后，通過中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，在患者積極的配合和自身的不懈努力下，右踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕、功能得到極大的改善，于14天后成功重返賽場，完成高考體育加試并取得滿意的成績，實(shí)踐證明本例患者的治療和康復(fù)是非常成功的，為踝關(guān)節(jié)急性扭傷的患者如何快速重返賽場提供了一種可供參考的方法。

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作者簡介：王鴻（1970—），男，大學(xué)本科，副高級-副主任中醫(yī)師; 研究方向?yàn)檫\(yùn)動損傷的診治與康復(fù)。