■楊旺燕（北京市垂楊柳醫(yī)院）

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯的操作方式是根據(jù)體表標(biāo)志、動(dòng)脈搏動(dòng)等局部解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，再利用神經(jīng)刺激儀探查準(zhǔn)確部位。此過(guò)程比較繁瑣，也容易增加神經(jīng)阻滯的難度。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)技術(shù)逐漸成為神經(jīng)阻滯的首選方法，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可以讓麻醉醫(yī)生清楚地看到神經(jīng)、血管、穿刺針的位置、穿刺處周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，有效避免了穿刺針誤入血管、神經(jīng)損傷、周圍組織損傷等情況，能夠有效提升一次穿刺成功率，提高了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性、安全性和患者的舒適性。

另外，麻醉醫(yī)生可以利用超聲掌控麻醉藥物注射的過(guò)程，確保局部麻醉藥物可以均勻分布于神經(jīng)附近，由此提高神經(jīng)阻滯麻醉的精準(zhǔn)性。

什么是超聲技術(shù)

認(rèn)識(shí)超聲技術(shù)下的神經(jīng)阻滯麻醉，首先應(yīng)該深入剖析什么是超聲，圍繞臨床視角，第一個(gè)關(guān)鍵概念是穿透性、第二個(gè)關(guān)鍵概念是分辨率。每一種形式波，即超聲波或者聲波，均涉及對(duì)應(yīng)波長(zhǎng)、對(duì)應(yīng)頻率以及分辨率。

實(shí)際的波長(zhǎng)也受穿透性影響，臨床多選取20 兆赫茲的超聲頻率，準(zhǔn)確來(lái)講大于10 兆赫茲的高頻率超聲便能夠清晰地呈現(xiàn)表淺機(jī)體神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，如斜角肌間隙臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)即在表淺的部位，用高頻超聲探頭可顯示神經(jīng)的清晰圖像。在頻率增加的過(guò)程中，波長(zhǎng)會(huì)有所減小，所以穿透性和分辨率之間呈現(xiàn)反比關(guān)系，此時(shí)利用高頻超聲無(wú)法清晰化呈現(xiàn)機(jī)體深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)。臨床領(lǐng)域內(nèi)，若以全方位研究斜角肌間隙和腋窩臂叢神經(jīng)為目的，可挑選大于8 兆赫茲探頭，最佳設(shè)定為12～14 兆赫茲。而探查機(jī)體鎖骨下神經(jīng)或者喙突區(qū)神經(jīng)，調(diào)整頻率為6～10 兆赫茲更佳。越低頻的超聲，穿透性越強(qiáng)，對(duì)深部神經(jīng)定位就更為清晰準(zhǔn)確。

相關(guān)人員要在應(yīng)用超聲引導(dǎo)時(shí)和神經(jīng)解剖學(xué)理論加以融合，選取相應(yīng)頻率的超聲探頭，方便目標(biāo)神經(jīng)及目標(biāo)神經(jīng)周圍血管組織的顯示，為診斷疾病和神經(jīng)阻滯操作提供參考。

超聲指導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)

1978 年，應(yīng)用多普勒超聲在鎖骨下動(dòng)靜脈旁進(jìn)行神經(jīng)阻滯的案例被首次報(bào)道，其中指出利用超聲指導(dǎo)可使神經(jīng)阻滯麻醉成功率提高超過(guò)98%，且可避免并發(fā)癥。此時(shí)因?yàn)樵O(shè)備技術(shù)有一定局限，無(wú)法完全呈現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)叢組織結(jié)構(gòu)，為此選取超聲探頭對(duì)鎖骨下動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別，間接化實(shí)現(xiàn)臂叢神經(jīng)麻醉定位。20 世紀(jì)90 年代，超聲技術(shù)設(shè)備存在較大發(fā)展空間，超聲設(shè)備的飛速發(fā)展備受醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)麻醉專業(yè)學(xué)者的關(guān)注和重視。

1.精準(zhǔn)化判斷

利用超聲描繪可以判斷機(jī)體臂叢神經(jīng)的走向，同時(shí)借助MRI 檢驗(yàn)支持超聲定位臂叢神經(jīng)組織的作用可實(shí)施超聲臂叢神經(jīng)阻滯的有效性分析，利用高頻超聲能夠分析機(jī)體臂叢神經(jīng)的橫斷面圖形，特別是肌間溝臂叢神經(jīng)成像、鎖骨上區(qū)域臂叢神經(jīng)成像，臨床上利用超聲準(zhǔn)確掃描，可精準(zhǔn)呈現(xiàn)臂叢神經(jīng)位置、藥液擴(kuò)散范圍以及血管、胸膜位置等狀況。另外，在腰大肌間隙麻醉阻滯中使用超聲引導(dǎo)技術(shù)，借助CT 檢驗(yàn)是否存在穿刺偏差，結(jié)果偏差可以小于等于3 毫米，進(jìn)一步代表腰大肌間隙神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)下順利進(jìn)行。

2.加強(qiáng)麻醉效果

在神經(jīng)阻滯麻醉中引進(jìn)超聲引導(dǎo)技術(shù)，麻醉效果更為理想，一些報(bào)道均可以明確高頻超聲能夠提高鎖骨上徑路、肌間溝徑路以及腋窩徑路等阻滯效果，增強(qiáng)麻醉效果。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，對(duì)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹股溝神經(jīng)阻滯的患者和接受神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)阻滯的患者加以比較，評(píng)估股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯存在有效性優(yōu)勢(shì)，表明超聲引導(dǎo)進(jìn)行的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間更短，且有效阻滯率達(dá)到95%，而神經(jīng)刺激儀輔助的神經(jīng)阻滯的成功率僅為85%。

3.減少麻醉用量，有安全性保障

在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉醫(yī)生能夠全方位了解麻醉藥物注射位置、局部麻醉擴(kuò)散情況，可使麻醉藥物充分分布在神經(jīng)叢周圍，提高麻醉起效速度，減少局麻藥物使用量及神經(jīng)損傷。

有研究將患者分為3 個(gè)小組，第一組患者接受超聲引導(dǎo)下的丁哌卡因神經(jīng)阻滯麻醉（20 毫升、0.5%），第二組患者接受神經(jīng)刺激儀輔助的神經(jīng)阻滯麻醉（20 毫升、0.5%），第三組患者接受神經(jīng)刺激儀輔助的神經(jīng)阻滯麻醉（30 毫升、0.5%）。結(jié)果表明，第一組麻醉阻滯有效率達(dá)到95%，后兩組的麻醉阻滯有效率在80%左右，這表明超聲引導(dǎo)能夠直接減少麻醉用量。

另外，在超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，因?yàn)槟軌蚯逦匆?jiàn)穿刺針的穿刺路徑，可以更為安全地給藥和置入導(dǎo)管，還可以實(shí)現(xiàn)持續(xù)給藥，行連續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛可能帶來(lái)的全身不良反應(yīng)。

在鎖骨上路徑的臂叢神經(jīng)阻滯中引進(jìn)超聲技術(shù)，有效阻滯成功率可以達(dá)到99%，并利用X 線或者CT 檢查，患者均無(wú)血管損傷及胸膜損傷情況，提高了麻醉滿意度及安全性。超聲引導(dǎo)下給藥可以實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)注射，比起傳統(tǒng)單點(diǎn)注射，局麻藥物均勻包繞在神經(jīng)周圍，減少了局麻藥的用量，同時(shí)縮短了起效時(shí)間。

超聲引導(dǎo)作用在麻醉神經(jīng)阻滯中注意要點(diǎn)

應(yīng)用超聲引導(dǎo)，適應(yīng)癥包含：臂叢神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等；禁忌癥包含：神經(jīng)附近存在血腫問(wèn)題、神經(jīng)位置比較深、超聲成像不清晰等。

超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)要穩(wěn)住探頭，一旦穿刺針已經(jīng)臨近神經(jīng)，保持整體可以看見(jiàn)穿刺針的成像狀態(tài)。因?yàn)槌暵暿欣w細(xì)特點(diǎn)，所以輕微移動(dòng)會(huì)出現(xiàn)穿刺針位置變化，離開(kāi)視野。之后利用探頭和患者接觸時(shí)，較小壓力會(huì)影響超聲成像精準(zhǔn)性，為此應(yīng)將探頭緊密貼合在患者穿刺部位，以獲得良好的圖像。

根據(jù)穿刺部位挑選適合的超聲探頭，可得到清晰化超聲圖像，給臨床手術(shù)治療提供參考。市場(chǎng)范圍內(nèi)有較多形式超聲儀器設(shè)備，首選手提式設(shè)備，方便在手術(shù)室內(nèi)操作。

麻醉醫(yī)生在操作前應(yīng)掌握局部解剖，熟知超聲彩色血流圖像、圖像放大技術(shù)、圖像聚焦技術(shù)和圖像保存技術(shù)等，最大化體現(xiàn)超聲引導(dǎo)在麻醉神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。

綜上所述，超聲技術(shù)作為麻醉神經(jīng)阻滯的“透視眼”，應(yīng)在臨床領(lǐng)域中大力宣傳和推廣，發(fā)揮該技術(shù)價(jià)值，準(zhǔn)確呈現(xiàn)麻醉部位的圖像，科學(xué)進(jìn)針以及注射麻醉藥物，觀察藥物擴(kuò)散及神經(jīng)阻滯情況，降低并發(fā)癥和不良反應(yīng)。并且醫(yī)師在穿刺過(guò)程應(yīng)足夠仔細(xì)和耐心，找到合適的圖像及穿刺的路徑，減少患者異感出現(xiàn)率，順利完成超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，從而為患者提供更為精準(zhǔn)的麻醉，加快患者康復(fù)。