袁宏豪,王學(xué)軍

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院皮膚科·黑龍江 哈爾濱 150036)

蕁麻疹(urticaria)是由皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加引發(fā)的局限性水腫反應(yīng),主要表現(xiàn)為皮疹突然發(fā)作,風(fēng)團(tuán)形狀、大小不一,境界清晰的水腫性風(fēng)團(tuán),皮疹時起時消,伴有瘙癢,其中病程持續(xù)6 周或者6 周以上為慢性蕁麻疹(chronic urticaria,CU)[1],影響患者的工作和生活。我國約有25.9%的人受此困擾[2]。蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。目前西醫(yī)治療多使用抗組胺藥治療,依巴斯汀是第二代抗組胺藥,具有抗組胺、抗過敏作用,且持續(xù)時間長、抗炎活性廣泛[3],不容易通過血腦屏障,副作用較少,是臨床上常用的抗組胺藥,但其對于蕁麻疹的治療容易出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)的情況,給后續(xù)治療帶來困難。荊防方是中醫(yī)皮膚科專家趙炳南先生治療風(fēng)熱型蕁麻疹的經(jīng)驗(yàn)方,導(dǎo)師王學(xué)軍教授治療本病常在此方基礎(chǔ)上辨證加味,臨床應(yīng)用取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取共70 例本院南崗分院皮膚科門診2022年3月—2022年12月符合風(fēng)熱犯表型慢性蕁麻疹診斷的患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,對照組和觀察組均為35例。對照組男性15 例,女性20 例;年齡18～65 歲,平均年齡(40.91±3.07)歲。觀察組男性有16 例,女性有19例;年齡18～65 歲,平均年齡(42.09±4.68)歲。兩組風(fēng)熱型慢性蕁麻疹患者的一般資料通過χ2檢驗(yàn)比較,結(jié)果無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[1],表現(xiàn)為皮疹突然發(fā)作,風(fēng)團(tuán)大小、形狀不一,境界清晰的水腫性風(fēng)團(tuán),皮疹時起時消,多伴有瘙癢,病程>6周。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照風(fēng)熱犯表型蕁麻疹(癮疹)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)并且中醫(yī)辨證為風(fēng)熱犯表型;2)年齡18～65 歲,病程>6周;3)患者對治療內(nèi)容知情同意,自愿參加本課題研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)近1 個月內(nèi)使用過免疫抑制類、生物制劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺類等藥物或中藥等治療蕁麻疹藥物者;2)患有心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病或者自身免疫性疾病者;3)不能遵從醫(yī)囑按時服藥者; 4)妊娠、哺乳期婦女;5)同時患有銀屑病、過敏性皮炎、脂溢性皮炎、神經(jīng)性皮炎等皮膚病者。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組：每晚飯后1 h口服依巴斯汀片(思金,杭州仟源保靈藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字：H20040503)10 mg;同時服用加味荊防方,組方如下：荊芥15 g,防風(fēng)15 g,牡丹皮10 g,蟬蛻10 g,牛蒡子10 g,生地10 g,黃芩10 g,僵蠶10 g,薄荷10 g(后下),金銀花15 g,甘草6 g,浮萍10 g,白鮮皮15 g,刺蒺藜15 g,當(dāng)歸10 g;日1劑,由黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院南崗分院中藥局代煎,每劑分裝兩袋,每袋150 mL,每次1袋,早晚飯后30 min溫服,服藥周期為4周。對照組：每晚服用依巴斯汀片同觀察組。治療期間兩組患者均不使用其他與治療本病有關(guān)的藥物,囑患者忌飲酒、辣椒、海鮮、羊肉等辛辣發(fā)物,清淡飲食,避免瘙抓皮疹。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)癥狀積分指數(shù)進(jìn)行評價,在治療前、治療4周后分別記錄各項(xiàng)癥狀的分值,并計(jì)算總分值,統(tǒng)計(jì)患者治療前和治療后的積分下降指數(shù)(SSRI),SSRI=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分100%。痊愈：SSRI>90%,顯效：60%

2.3 觀察指標(biāo) 1)蕁麻疹發(fā)作評分：參考文獻(xiàn)[5]采用0～3 級4 級評分法,將所有受試者分別在治療前、治療4 周后評估病情變化,記錄患者瘙癢程度、風(fēng)團(tuán)數(shù)目、風(fēng)團(tuán)直徑、持續(xù)時間和發(fā)作頻率,進(jìn)行評分,將各項(xiàng)評分相加為總積分。①風(fēng)團(tuán)數(shù)目：無風(fēng)團(tuán)為0 分,風(fēng)團(tuán)數(shù)量1～10 個為1 分,風(fēng)團(tuán)數(shù)量11～20 個為2 分,風(fēng)團(tuán)數(shù)量>20 個為3 分;②瘙癢程度：無瘙癢為0 分,輕微瘙癢,不影響睡眠為1 分,瘙癢不適感較明顯,影響睡眠,覺醒次數(shù)<3 次為2 分,瘙癢劇烈,影響睡眠,覺醒次數(shù)>3 次為3 分;③風(fēng)團(tuán)直徑：無風(fēng)團(tuán)為0分,風(fēng)團(tuán)直徑<1 cm為1 分,風(fēng)團(tuán)直徑1～2 cm為2 分,最大風(fēng)團(tuán)直徑>2 cm為3 分;④持續(xù)時間：無風(fēng)團(tuán)和瘙癢為0 分,持續(xù)<4 h為1 分,持續(xù)4～12 h為2 分,持續(xù)>12 h為3分;⑤發(fā)作頻率：無風(fēng)團(tuán)和瘙癢為0 分,平均>2 d發(fā)作1 次為1 分,平均每日1～3 次發(fā)作為2分,平均每日發(fā)作>3 次為3 分。2)復(fù)發(fā)情況：對痊愈的患者在停藥后3 個月進(jìn)行電話隨訪,如果患者出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)或皮膚劃痕征,則計(jì)入復(fù)發(fā)病例。3)不良反應(yīng)觀察。

3 結(jié)果

3.1 兩組風(fēng)熱犯表型蕁麻疹患者療效比較 見表1。

表1 兩組風(fēng)熱犯表型蕁麻疹患者療效比較[例(%)]

3.2 兩組風(fēng)熱犯表型蕁麻疹患者治療前后皮疹總積分比較 見表2。

表2 兩組風(fēng)熱犯表型蕁麻疹患者治療前后皮疹總積分比較分)

3.3 兩組風(fēng)熱犯表型蕁麻疹患者皮疹復(fù)發(fā)情況比較 見表3。

表3 兩組風(fēng)熱型蕁麻疹患者皮疹復(fù)發(fā)情況比較(例)

3.4 兩組慢性蕁麻疹患者不良反應(yīng)觀察 對照組2 例患者出現(xiàn)輕微嗜睡,觀察組1例患者出現(xiàn)輕微嗜睡,患者均在停服依巴斯汀片后,癥狀消失。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為蕁麻疹發(fā)生機(jī)制與肥大細(xì)胞有關(guān),激活肥大細(xì)胞有3條通路,分別為瘙癢肥大細(xì)胞-組胺通路、變應(yīng)原特異性IgE激活通路、MrgprB2激活通路[6],肥大細(xì)胞通過上述通路被誘導(dǎo)激活脫顆粒后,進(jìn)而引起組胺和其他介質(zhì)釋放,激活感覺神經(jīng)產(chǎn)生瘙癢的感覺,血管舒張和血漿外滲出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和水腫[7]。依巴斯汀是非鎮(zhèn)靜2代H1受體拮抗劑,抑制變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)及組胺能力較強(qiáng)[8],選擇性高,較難通過血腦屏障,對中樞神經(jīng)抑制弱,使用依巴斯汀能減弱受體的信號傳導(dǎo)功能,但是長期服用會導(dǎo)致受體水平上升或敏感度增高,從而擴(kuò)大信號傳導(dǎo),從而產(chǎn)生耐藥性[9],給患者帶來諸多困擾。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為蕁麻疹的發(fā)生總由先天不足,風(fēng)邪侵襲,營衛(wèi)失和所致。蕁麻疹中醫(yī)稱為“癮疹”“赤疹”“白疹”,《金匱·中風(fēng)歷節(jié)》描述：“寸口脈遲而緩……邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹?！痹凇端貑枴に臅r刺逆從論》記載：“少陰有余,病皮痹癮疹?！薄吨T病源候論·風(fēng)瘙癢候》將瘙癢的病因病機(jī)概括為“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖实W也?！薄锻饪拼蟪伞氛J(rèn)為：“風(fēng)甚則癢,作癢起粟者,治宜疏風(fēng)。”表明蕁麻疹與風(fēng)邪密切相關(guān)[10]。風(fēng)為百病之長、善行而數(shù)變,表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)發(fā)無定處,驟起驟消,瘙癢劇烈,故驅(qū)散風(fēng)邪是慢性蕁麻疹的主要治法。朱仁康先生[11]認(rèn)為與外受風(fēng)熱之邪,未經(jīng)發(fā)散而致病;趙炳南先生[12]認(rèn)為本病因與平素體虛衛(wèi)表不固有關(guān),人體感風(fēng)熱之邪郁于皮毛肌腠之間而發(fā)病,治宜疏散風(fēng)熱。

荊防方是趙炳南先生治療風(fēng)熱犯表型蕁麻疹的名方,功擅疏風(fēng)解表、清熱止癢。因?yàn)槭n麻疹帶來的瘙癢是患者最痛苦的的癥狀,所以王學(xué)軍教授在荊防方基礎(chǔ)上加入白鮮皮、刺蒺藜、當(dāng)歸增強(qiáng)止癢作用。其中荊芥祛風(fēng)解表,宣散透疹;防風(fēng)乃風(fēng)中之潤藥,疏風(fēng)解表,《本草匯言》云：”防風(fēng)辛溫輕散,潤澤不燥……故外科癰瘍腫毒瘡痍風(fēng)癩諸證亦必需也?！北『汕遢p涼散,疏散風(fēng)熱而透疹;牛蒡子疏散風(fēng)熱、透瀉熱毒,《藥品化義》云：“主治上部風(fēng)痰……皮膚癮疹。凡肺經(jīng)郁火,肺經(jīng)風(fēng)熱,悉宜用此?！备∑驾p浮升散,祛風(fēng)止癢,上宣肺氣,外達(dá)皮毛,《本草匯原》描述浮萍：“體輕性燥,善治濕熱風(fēng)疹”,兼有涼血的作用[13];僵蠶、蟬蛻搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)熱散結(jié),朱老[14]常用僵蠶與蟬蛻合用治療風(fēng)熱型蕁麻疹;黃芩清肺熱,燥濕解毒;金銀花清熱解毒;金銀花與黃芩合用共泄皮毛之熱邪;《醫(yī)方集解》中云：“風(fēng)藥多燥,表藥多散,故疏風(fēng)必先養(yǎng)血?！庇媚档てぁ⑸?、當(dāng)歸活血涼血,起到”治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”[15]的作用,氣血運(yùn)行通暢,有助于疏散風(fēng)邪;白鮮皮清熱解毒,除濕止癢;刺蒺藜祛風(fēng)止癢;甘草解毒調(diào)和諸藥。諸藥合用,外散風(fēng)熱,內(nèi)清熱毒、活血止癢。有研究指出荊防方可調(diào)控IL-4和IFN-γ細(xì)胞因子水平,重建Th17/Treg細(xì)胞平衡,降低嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)的作用[[16-17]。導(dǎo)師在臨床上常根據(jù)患者癥狀加減,若患者平素脾虛大便不成型,去牛蒡子,減少黃芩藥量,加炒薏苡仁、炒白術(shù)顧護(hù)脾胃;大便干結(jié)者,可加少量大黃通便;病程日久者加黃芪益氣固表,補(bǔ)肺脾之氣;伴有濕熱者,加土茯苓、澤瀉、車前子祛濕,使?jié)駨男”愣?熱毒盛者,加連翹清熱解毒,導(dǎo)師運(yùn)用上方加減在臨床取得顯著療效。

現(xiàn)代藥理研究顯示荊芥、防風(fēng)具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抑菌、免疫調(diào)節(jié)的作用[18-19],可能通過IL-4、IL-6、TNF等靶點(diǎn)調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子,并調(diào)控FCεRI信號通路、T細(xì)胞受體信號通路、Jak-STAT信號通路等發(fā)揮治療蕁麻疹的作用[20];蟬蛻能抑制IV型變態(tài)反應(yīng)、非特異性免疫,減弱細(xì)胞免疫功能;僵蠶所含黃酮類化合物具有消炎、抗氧化、抗癌、免疫調(diào)節(jié)的作用[21];蟬蛻配伍僵蠶具有鎮(zhèn)靜安眠的作用,與西醫(yī)運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑治療瘙癢有異曲同工之妙[22];浮萍中芹菜素具有抗過敏、止癢的作用[23], 黃芩具有免疫抑制和免疫增強(qiáng)的雙向調(diào)節(jié)作用[24];防風(fēng)與刺蒺藜共用具有減輕或消除過敏反應(yīng)作用[25];生地、丹皮、白鮮皮可抑制IL-4、Th2細(xì)胞的作用,提高Th1的水平, 具有抗Ⅳ型超敏反應(yīng)作用[26]。上述現(xiàn)代研究資料為本方治療蕁麻疹提供藥理基礎(chǔ)支持。

本文結(jié)果顯示,荊防方加味聯(lián)合依巴斯汀可有效減輕風(fēng)熱犯表證蕁麻疹患者臨床癥狀,降低其復(fù)發(fā)率,副作用少,值得臨床推廣應(yīng)用。