吳 燕,朱曉鵬 錢 康

(杭州市拱墅區(qū)天水武林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心·浙江 杭州 310003) (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州第一人民醫(yī)院中醫(yī)科·浙江 杭州 310003)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是2型糖尿病(T2DM)常見的并發(fā)癥,發(fā)病率高達(dá)90%[1]。早期可能無明顯癥狀,但隨著病情進(jìn)展,患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的肢體疼痛、感覺障礙、乏力或肌萎縮等癥狀,以遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變多見,易累及多個系統(tǒng),如不及時進(jìn)行有效治療會出現(xiàn)足部潰瘍,甚至壞疽而致殘,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為由糖脂代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、神經(jīng)肽及受體缺乏、微血管病變、氧化應(yīng)激、免疫等諸多因素共同導(dǎo)致,其中高血糖引起代謝紊亂是發(fā)病的核心[3]。目前西醫(yī)尚無特效治療方案,主要在降糖、降脂、穩(wěn)壓等治療基礎(chǔ)上予抗氧化、抗炎、改善微循環(huán)、緩解慢性神經(jīng)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,然而長期應(yīng)用易導(dǎo)致較多的不良反應(yīng);臨床實踐證明聯(lián)合中醫(yī)藥治療效果會更好[4-5]。中醫(yī)認(rèn)為,本病以氣陰兩虛為本,痰瘀組絡(luò)為標(biāo),治療應(yīng)遵循益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀原則。顧步湯為《辨證錄》卷十三古方,有益氣滋陰、活血解毒之功效,主治因氣血大虧不能遍行經(jīng)絡(luò)、火毒惡邪固結(jié)于骨節(jié)之際所致腳疽。本研究在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采取顧步湯加味聯(lián)合依帕司他片治療2型糖尿病DPN患者33例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院收治的2 型DPN患者66例(采集時間2020年6月—2021年1月)按隨機(jī)原則分為2 組,依帕司他片治療對照組33例患者中,男性22 例,女性11 例;平均T2DM病程(11.04±2.63)年, 平均DPN病程(14.43±2.91)月;平均年齡(64.63±7.52)歲;HbA1c(7.92±1.51)%;BMI(25.12±3.99)kg/m2。聯(lián)合顧步湯加味治療觀察組33 例患者中,男性20例,女性13 例;平均T2DM病程(11.12±2.64)年, 平均DPN病程(14.29±2.89)月;平均年齡(63.86±7.45)歲;HbA1c(7.84±1.61)%;BMI(25.24±3.87)kg/m2。2 組患者一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM的診斷依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]標(biāo)準(zhǔn)：DPN的診斷依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[7]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn);多倫多臨床評分系統(tǒng)(TCSS)評分≥6 分;年齡在40～75 歲;臨床資料齊全,可配合治療及相關(guān)檢查;知情同意,自愿參與本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他并發(fā)癥者;2)合并嚴(yán)重感染者;3)其他原因引起的周圍神經(jīng)病病者;4)足部潰瘍、壞疽者;5)合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;6)合并嚴(yán)重動靜脈血管性病變者;7)伴精神類疾病者;8)不能配合治療者;9)對本研究用藥過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組均依據(jù)指南[6]給予T2DM常規(guī)基礎(chǔ)治療。對照組予依帕司他片(山東達(dá)因海洋生物制藥股份有限公司,批號：202001,規(guī)格50 mg×12片,)口服,50 mg/次,每日3餐前服用。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服顧步湯加味方,方藥組成包括人參10 g、黃芪25 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸12 g、金銀花15 g、山藥20 g、石斛15 g、黃精15 g、旱蓮草15 g、白芍10 g、紅花10 g、川芎10 g、地龍10 g、雞血藤15 g、葛根15 g、天花粉12 g、法半夏10 g、陳皮10 g、甘草10 g,并依患者具體病情加減化裁。每日1劑,加水1500 mL,浸泡1 h后水煮,先武火20 min,再文火10 min,煎煮2次分別取汁混勻約400 mL,分早晚溫服。2 組療程均為4周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[8]標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：自覺癥狀消失或明顯緩解,神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)增加5 m/s以上或恢復(fù)正常;有效：自覺癥狀明顯減輕,NCV增加,但不足5 m/s;無效：癥狀無改善,NCV無增加。

2.3 觀察指標(biāo) 1)血糖相關(guān)指標(biāo)：2 組均于清晨空腹采血,全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG),進(jìn)食后2 h采血檢測餐后2 h血糖(PBG),采用全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測HBA1c。2)神經(jīng)傳導(dǎo)速度相關(guān)指標(biāo)：包括腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)和運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV),采用肌電圖-誘發(fā)電位測試儀(Alpine BioMed aps公司)檢測。3)TCSS評分[9]：包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能3 個維度,總分19分,≥6分為異常。4)踝肱指數(shù)(ABI)：采取周圍血管多普勒儀(Summit Doppler Systems公司)檢測,踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值即ABI,正常范圍為1.00～1.29。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù);計量資料行t檢驗,計數(shù)資料行χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組患者治療前后血糖指標(biāo)比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后FBG、2 hPBG、HbA1c比較

3.3 2 組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后MNCV、SNCV比較

3.4 2 組患者治療前后TCSS評分與踝肱指數(shù)比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后TCSS評分與ABI比較

4 討論

糖尿病DPN的發(fā)生發(fā)展與多因素有關(guān),目前治療尚缺乏特異性藥物。依帕司他片是治療DPN 的常用藥,其通過可逆性抑制醛糖還原酶提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,減少炎性因子釋放,發(fā)揮治療作用[10-11];然而,依帕司他片僅能部分緩解臨床癥狀,難以阻斷病情進(jìn)展,且易引起不良反應(yīng)。故聯(lián)合中醫(yī)藥干預(yù)措施已成為近年來研究的熱點和常用治療方案[12-14]。

DPN歸屬于中醫(yī)“消渴”“痹證”等范疇。病機(jī)是消渴遷延不愈,日久耗氣傷陰,氣虛無力斂陰,使陰虛津損,無以載氣,加重氣虛,氣陰兩傷;氣虛津液化生不足,津液虛耗,血行澀滯,陰虛內(nèi)熱耗傷津液,煉津為痰,痰瘀互結(jié),阻滯壅塞脈絡(luò),肢體筋脈失養(yǎng),產(chǎn)生疼痛、麻木不仁等癥狀?？傊静∫詺怅巸商摓楸?血瘀、痰濁、熱毒為標(biāo),氣虛無力推動血液運行而成瘀,氣虛水谷精微運化障礙而成痰;津虧血燥,血黏成瘀,終致痰瘀阻絡(luò)而為病。因此,治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血通脈、祛痰化毒為主。顧步湯加味方組成藥物中,人參大補(bǔ)元氣,補(bǔ)脾益肺,生津,止消渴,通血脈;黃芪助人參益氣健脾;山藥益肺腎,滋脾胃,固腎精,化痰濁,適于氣陰兩虧的消渴證;石斛益胃生津,滋陰清熱;黃精潤肺補(bǔ)脾,滋陰養(yǎng)血;旱蓮草補(bǔ)益肝腎;白芍能養(yǎng)血和營斂陰,濡養(yǎng)筋脈;當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血,疏通血脈,濡養(yǎng)四末;葛根、天花粉清熱育陰,生津潤燥而止渴;金銀花清熱解毒;川牛膝活血化瘀,通痹;紅花、川芎活血行氣,祛瘀止痛;地龍通經(jīng)活絡(luò);雞血藤行血補(bǔ)血,舒筋活絡(luò),適于肢體麻木痹痛;法半夏、陳皮燥濕化痰;甘草與芍藥配伍濡潤筋脈,且調(diào)和諸藥。以上藥物相伍,起到益氣養(yǎng)陰活血、祛瘀化痰解毒、通絡(luò)蠲痹止痛之功效。

本次觀察結(jié)果顯示,2 組患者治療4 周后與治療前比較,血糖指標(biāo)明顯降低(P<0.05),脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的SNCV、MNCV明顯加快(P<0.05),TCSS評分明顯減少(P<0.05),ABI顯著增加(P<0.05),且觀察組與對照組比較效果更顯著(P<0.05);臨床總有效率觀察組較對照組顯著提高(P<0.05)。說明采用顧步湯加味聯(lián)合依帕司他片治療2型DPN的療效更佳,可更有效地控制患者血糖水平,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,改善臨床癥狀,并能改善血液循環(huán)。