吳 硯, 姜新龍,葉雨文,邱芳暉

(杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)·浙江 杭州 310022)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)為中老年人常見病,具有高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn),是造成中老年人肢體功能受損和慢性疼痛的主要原因,現(xiàn)已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。如何有效防治KOA,減少致畸致殘風(fēng)險(xiǎn),避免膝關(guān)節(jié)置換術(shù),改善患者生存質(zhì)量,是目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)軟骨等對(duì)癥處理,隨著KOA病情的進(jìn)展,膝關(guān)節(jié)疼痛加重或功能明顯受限,則需考慮膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。KOA治療非常棘手,采用保守治療效果不甚理想,難以控制疼痛和延緩病情進(jìn)展;手術(shù)治療不僅創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴,且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血、神經(jīng)血管損傷、下肢血管栓塞等并發(fā)癥,部分患者術(shù)后可遺留膝關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直等后遺癥。中藥熱奄包、中藥熏洗和針灸推拿等中醫(yī)外治法,在治療KOA方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。筆者采用中藥熱奄包外敷聯(lián)合股四頭肌功能鍛煉治療KOA寒濕痹阻證患者32例,獲得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取于2020年12月—2022年10月本院就診的KOA(寒濕痹阻證)患者64 例,Excel隨機(jī)分組為對(duì)照組(32 例)和觀察組(32 例)。對(duì)照組男性11 例,女性21 例;年齡52～72 歲,平均年齡(63.03±6.10)歲;病程6～58 個(gè)月,平均病程(30.91±15.64)月;病變部位：左膝18 例,右膝14 例;X線Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)[4]：Ⅰ 級(jí)6 例,Ⅱ 級(jí)15 例,Ⅲ 級(jí)11 例。觀察組男性13 例,女性19 例;年齡53～74 歲,平均年齡(63.91±6.42)歲;病程8～60 個(gè)月,平均病程(31.59±14.58)月;病變部位：左膝17 例,右膝15 例;X線Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)：Ⅰ 級(jí)5 例,Ⅱ 級(jí)17 例,Ⅲ 級(jí)10 例。2 組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021年版)》中“KOA”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];2)符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)》中“寒濕痹阻證”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合KOA的西醫(yī)診斷,且中醫(yī)辨證為寒濕痹阻證;2)X線K-L分級(jí)[4]為Ⅰ～Ⅲ 級(jí);3)均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)患病,且雙下肢無(wú)外傷和手術(shù)史;4)自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)急性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎,或膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在大量積液者;2)或骨關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等致膝關(guān)節(jié)腫痛者;3)膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重,具備明顯手術(shù)指征者;4)存在痛風(fēng)等其他疾病,亦需服用止痛藥物者;5)嚴(yán)重心腦血管疾病,或肺功能明顯下降,無(wú)法配合功能鍛煉者;6)近期接受過相關(guān)治療者;7)患膝有皮膚病或皮膚破潰者;8)對(duì)該研究中的藥物或材料過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均予玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136,規(guī)格：20 mg/支)患膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,20 mg/次,1 次/周;美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217,規(guī)格：7.5 mg/片)餐后服用,7.5 mg/次,1次/天;硫酸氨基葡萄糖膠囊(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316,規(guī)格：0.314 g/片)餐時(shí)服用,0.628 g/次,3次/天;以上藥物共治療6 周;同時(shí)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉[7],包括：股四頭肌等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練等,2次/天,每次以患者自覺大腿酸脹,難以耐受為度,共鍛煉6 周。觀察組加用中藥熱奄包(威靈仙15 g、制川烏5 g、制草烏5 g、千年健10 g、五加皮9 g、鹿銜草15 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、徐長(zhǎng)卿10 g、海風(fēng)藤15 g、花椒5 g、獨(dú)活10 g、木瓜10 g、紅花9 g、蘇木9 g)治療,上述藥物打碎后裝入布袋中,扎好袋口后用常溫清水浸濕,置入微波爐中加熱2 min,然后取出熱奄包,待溫度降至55～65 ℃時(shí)敷于患膝,再予醫(yī)用繃帶固定,每次熱敷30 min,2次/天,每2天更換藥包1次,連續(xù)外敷6周,每次熱敷時(shí)以患者皮膚可耐受為宜,治療期間避免出現(xiàn)掉包、燙傷等。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中“骨痹”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹有所減輕,膝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù);未愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無(wú)好轉(zhuǎn),甚或加重,膝關(guān)節(jié)功能無(wú)改善。

2.3 觀察指標(biāo) 1)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表[9]進(jìn)行判定,包括跛行、下蹲等8 個(gè)條目,分值0～100 分,分值越高,則膝關(guān)節(jié)功能越好。2)膝關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重性評(píng)分：采用Lequesne指數(shù)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括疼痛或不適、行走能力和生活能力3個(gè)項(xiàng)目,分值0～24 分,得分越高,則病情越嚴(yán)重。3)生存質(zhì)量評(píng)分：采用SF-36量表[11]進(jìn)行評(píng)估,分值0～100 分,得分愈高,則生活質(zhì)量越好。4)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度：比較2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度。

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后Lysholm各項(xiàng)評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較分)

3.3 2組患者治療前后Lequesne指數(shù)、SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后Lequesne指數(shù)、SF-36評(píng)分比較分)

3.4 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較 見表4。

表4 2 組患者治療前后膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度比較

4 討論

KOA是危害人類健康的常見病,現(xiàn)已成為中老年人致殘的主要原因之一。該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,與關(guān)節(jié)軟骨退變、氧自由基失衡和骨內(nèi)高壓等有關(guān)[12]。關(guān)節(jié)軟骨代謝功能遭破壞,軟骨基質(zhì)合成和分解失衡,造成軟骨降解和剝脫,從而形成KOA;氧自由基生成增加或清除障礙,軟骨細(xì)胞的氧化還原失衡,細(xì)胞凋亡失調(diào)和軟骨代謝紊亂,可影響軟骨細(xì)胞和組織的修復(fù);膝部骨內(nèi)壓增高,骨內(nèi)血流量減少,血氧含量下降,骨細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)和代謝障礙,膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變,造成膝關(guān)節(jié)疼痛和功能喪失[13]。股四頭肌屬于膝關(guān)節(jié)的伸展肌,由股神經(jīng)支配,主要完成屈髖伸膝等動(dòng)作,是膝關(guān)節(jié)動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)中的關(guān)鍵部分。KOA患者股四頭肌萎縮、肌力下降和功能障礙,對(duì)脛骨和髕骨關(guān)節(jié)的作用力分布異常,膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力穩(wěn)定系統(tǒng)遭破壞,進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能,加快KOA病情進(jìn)展[14]。通過股四頭肌功能鍛煉,可改善伸肌肌群肌力,提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能。

KOA中醫(yī)歸屬于“膝痹病”“骨痹”等范疇。古代相關(guān)論述頗多,如《靈樞·雜病》中記載：“膝中痛,取犢鼻,以員利針,發(fā)而間之,針大如牦,刺膝無(wú)疑”;《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》中記載：“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”。該病寒濕痹阻證較為常見[15],概因患者年老體虛,肝腎虧虛,寒濕之邪侵襲膝部,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,筋滯骨錯(cuò)發(fā)為膝痹。中藥熱奄包外敷可使藥效直達(dá)病灶,通透關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),祛寒除濕、通絡(luò)止痛,臨床療效確切。方中威靈仙、伸筋草、透骨草、徐長(zhǎng)卿、海風(fēng)藤和獨(dú)活祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、消腫止痛;透骨草、徐長(zhǎng)卿兼能活血散瘀;制川烏、制草烏散寒除濕,祛風(fēng)止痛;千年健、五加皮、鹿銜草入肝腎,長(zhǎng)于祛風(fēng)濕、壯筋骨;花椒為辛溫之品,外用可散寒止痛;木瓜氣味酸澀,酸能走筋,長(zhǎng)于舒筋活絡(luò);紅花、蘇木活血通絡(luò),散瘀止痛。諸藥合用,共奏散寒除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛之功。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、Lysholm評(píng)分、SF-36評(píng)分、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組(P<0.05);觀察組治療后Lequesne指數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。綜上所述,中藥熱奄包治療KOA寒濕痹阻證患者,臨床療效顯著,可減輕膝關(guān)節(jié)受損,改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。