章 琴,金 煜,金一鳴

(紹興第二醫(yī)院·浙江 紹興 312000)

糖尿病腎病(DN)是中晚期糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥,如不及時(shí)干預(yù),患者可在數(shù)年內(nèi)可進(jìn)展至終末期腎病,遠(yuǎn)期預(yù)后較差。目前西醫(yī)臨床對(duì)于DN尚無(wú)特效治療方法,通常以降糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、減少蛋白尿及對(duì)癥治療等,可在一定程度上延緩病程進(jìn)展,但效果不甚理想[1]。中醫(yī)藥治療DN有著悠久歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2],認(rèn)為DN屬于“下消”“腎消病”“尿濁”“水腫”等范疇,該病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之病證,病機(jī)以虛、痰、瘀、毒立論,瘀血作為病理因素和病理產(chǎn)物,貫穿于疾病始終[3]。本研究觀察了自擬通腑降濁解毒湯灌腸聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療對(duì)DN患者血流動(dòng)力學(xué)及腎功能指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月—2022年3月在本院治療的98例DN患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組49 例,男27例、女22 例;平均年齡(57.61±9.88)歲;糖尿病平均病程(10.84±2.97)年,DN平均病程(4.21±1.25)年;11例合并高血壓、8例合并冠心病。觀察組49例,男25例,女24 例;平均年齡(59.04±10.11)歲;糖尿病平均病程(11.34±3.15)年,DN平均病程(4.18±1.32)年;13例合并高血壓,7例合并冠心病。對(duì)照組與觀察組患者一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[4]中DN的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床分期符合WHO制訂的Mogenson分期中IV期的標(biāo)準(zhǔn);2)年齡≥18歲且≤75歲;3)中醫(yī)辨證分型符合《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》[5]中脾腎陽(yáng)衰兼瘀毒證的標(biāo)準(zhǔn);4)4 周內(nèi)未采用免疫制劑類藥物或灌腸干預(yù);5)對(duì)該臨床研究患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并有急腹癥、消化道出血等灌腸禁忌癥的患者;2)存在惡性腫瘤或患者整體狀況差,預(yù)計(jì)生存期不到半年的患者;3)原發(fā)性腎臟病患者;4)合并其他嚴(yán)重疾病的患者;5)溝通障礙者;6)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)嗄c藥物及銀杏達(dá)莫過(guò)敏的患者;7)妊娠期、哺乳期女性患者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療+銀杏達(dá)莫注射液治療。常規(guī)治療包括合理飲食、運(yùn)動(dòng),根據(jù)《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》給予降糖、降壓、調(diào)脂等藥物治療,同時(shí)將銀杏達(dá)莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H52020032)10 mL加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注,1次/日。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑降濁解毒湯灌腸干預(yù)。通腑降濁解毒湯：土茯苓、生牡蠣(先煎)各30 g,金銀花15 g,生大黃、厚樸、枳實(shí)、蒲公英、敗醬草各10 g,上藥每日1 劑,水煎濃縮至200 mL,待藥液溫度下降至37～38 ℃后進(jìn)行保留灌腸治療。先清潔灌腸,然后中藥保留灌腸,患者取側(cè)臥位,插入肛管,深度約15 cm。注入藥液灌腸后囑患者抬高臀部,保持左側(cè)臥位30 min左右,1次/日。兩組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》[6]。

2.3 觀察指標(biāo) 1)腎功能相關(guān)指標(biāo)：采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)SCr、采用尿素酶谷氨酸脫氫酶法檢測(cè)BUN,檢測(cè)儀器：全自動(dòng)生化分析儀(日產(chǎn)Olympus公司,型號(hào)：Au2700)。采用鄰苯三酚紅鉬比色法檢測(cè)24 h尿蛋白定量。2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦公司,型號(hào)：IE33)檢測(cè)兩組患者雙腎主動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括PSV、EDV、RI、PI。3)生活質(zhì)量評(píng)分：采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評(píng)分,包括8個(gè)維度,每個(gè)維度得分0～100分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS19.0處理;采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的正態(tài)性,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

3.2 治療前后兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

3.3 治療前后兩組患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)的比較

3.4 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組患者SF-36評(píng)分比較分)

4 討論

糖尿病腎病(DN)主要表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿和腎功能進(jìn)行性下降,該病已成為我國(guó)終末期腎病的首要病因[7]。血流動(dòng)力學(xué)的改變貫穿整個(gè)DN病變過(guò)程,長(zhǎng)期高血糖引起的高灌注,嚴(yán)重影響腎小球?yàn)V過(guò)功能,患者腎臟血流受阻、腎功能下低、腎組織纖維化致使疾病不斷進(jìn)展。銀杏達(dá)莫注射液具有擴(kuò)張血管、抗血栓、抗凝、改善循環(huán)等藥理作用,既往在血栓栓塞性疾病和冠心病的治療中多有應(yīng)用[8]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),銀杏達(dá)莫能夠減輕DN患者的腎組織損害,在延緩DN病情進(jìn)展方面具有良好的效果[9]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,糖尿病患者多為痰濕體質(zhì),因過(guò)食肥甘厚味,釀生痰濕,蘊(yùn)久化熱,耗傷陰液,《靈樞·本臟》有云：“腎脆,善病消癉易傷”,病程日久,痰濕、濕濁化生濁毒,毒邪損傷腎絡(luò)而引發(fā)消渴腎病[10]。故此,治療上予通腑降濁解毒之法。中藥灌腸法可直接作用于腸腑,通腑泄?jié)嶙饔幂^強(qiáng)[11]。基于以上分析,觀察組采用通腑降濁解毒湯灌腸與西醫(yī)常規(guī)療法加銀杏達(dá)莫靜點(diǎn)的綜合治療方案。灌腸所用通腑降濁解毒湯中生大黃為君藥,功擅通腑瀉熱、活血祛瘀;土茯苓為臣藥,可甘淡滲利、解毒利濕;佐以厚樸燥濕消痰、下氣除滿;枳實(shí)破氣消積、化痰散痞;金銀花清熱解毒;蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié);敗醬草清熱解毒、祛瘀止痛;益母草清熱解毒、活血化瘀、利尿消腫;牡蠣斂陰潛陽(yáng)、化痰軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥共奏通腑導(dǎo)邪、降濁解毒之功效。現(xiàn)代研究顯示,大黃水煎劑可緩解殘余腎高代謝狀態(tài),改善腎功能[12];土茯苓水提取物可緩解腎小球硬化,減輕腎組織損傷程度[13];枳實(shí)所含的新橙皮苷、柑橘苷可糾正DN患者機(jī)體微炎癥狀態(tài)[14];益母草所含生物堿類成分具有抗血小板聚集、降低血黏度、擴(kuò)張血管、降低外周阻力等作用[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合通腑降濁解毒湯輔助治療的觀察組總有效率高于采用西醫(yī)常規(guī)療法加銀杏達(dá)莫治療的對(duì)照組;治療后,觀察組患者腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組治療后,SF-36 量表8個(gè)維度評(píng)分均高于治療前,且觀察組較對(duì)照組更高(均P<0.05)。這一結(jié)果提示,對(duì)于糖尿病腎病患者在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用通腑降濁解毒湯灌腸聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療有助于更好地改善腎功能,并能提高患者生活質(zhì)量,具有更好的治療效果。

機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),可引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,形成“高阻力,低流速,低灌注”的血流狀態(tài),腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常,繼而引起彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化[16]。DN患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變與其腎功能的損害程度具有較為緊密的聯(lián)系,隨患者腎功能損害的進(jìn)展,其腎動(dòng)脈PSV、EDV減低,RI、PI增高[17]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者腎主動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈PSV、EDV高于治療前,觀察組患者較對(duì)照組改善更顯著,觀察組葉間動(dòng)脈RI、PI低于治療前。提示,通腑降濁解毒湯灌腸聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療糖尿病腎病可改善腎臟血流動(dòng)力學(xué),從而改善腎區(qū)血供。

綜上所述,通腑降濁解毒湯灌腸聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療糖尿病腎病可改善腎血流,減少腎損傷,延緩DN的進(jìn)展,并能提高患者生活質(zhì)量。