王立娟,錢 鵬,徐 鴿,韓柯柯,徐 瑩,張偉妃,張瑞義,李福鳳

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·上海 201203;2上海市楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心·上海 200090;3上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·上海 201203)

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類健康和社會(huì)發(fā)展的疾病,近年來全球惡性腫瘤發(fā)病率總體呈上升趨勢,肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、女性乳腺癌、食管癌是我國常見的惡性腫瘤,也是主要的腫瘤死因,約占全部腫瘤死亡病例的70%[1]。舌象作為反應(yīng)疾病變化的敏感體征,是觀察機(jī)體生理、病理變化的一面鏡子,通過辨舌,對(duì)惡性腫瘤的辨證具有提綱挈領(lǐng)的作用[2]。惡性腫瘤與舌下絡(luò)脈異常的關(guān)聯(lián)研究屢有報(bào)道,越來越多學(xué)者認(rèn)為舌下絡(luò)脈可作為惡性腫瘤診斷的粗篩指標(biāo),且舌下絡(luò)脈診法具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,簡單易于普及的特點(diǎn),不僅可作為辨證論治的依據(jù),而且可能在幫助臨床診斷及判斷預(yù)后上有著較高的潛在價(jià)值,對(duì)惡性腫瘤普查、病情判斷、預(yù)后評(píng)估及指導(dǎo)治療均有一定價(jià)值[3]。本研究通過臨床病例觀察,發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈的變化具有一定的特征性,以此探討舌下絡(luò)脈與惡性腫瘤診斷的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腫瘤組病例主要來源于2017年1月—2017年6月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科住院部和門診就診的惡性腫瘤患者,共計(jì)217 例,其中男性88 例,女性129 例;平均年齡(59.50±13.18)歲;消化道腫瘤86 例(39.6%),婦科腫瘤49 例(22.6%),呼吸系統(tǒng)腫瘤39 例(18.0%),內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤19 例(8.8%),泌尿系腫瘤9 例(4.1%),顱內(nèi)腫瘤4 例(1.8%),五官頜面腫瘤4 例(1.8%),男科腫瘤4 例(1.8%),血液系統(tǒng)腫瘤者3 例(1.4%)。非腫瘤組病例來源于同期在該院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科門診部就診的其他疾病患者,共計(jì)162 例,其中男性51 例,女性111 例,平均年齡(56.33±15.32)歲,病種主要來自慢性支氣管炎、肺炎、高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、慢性胃炎、慢性腎功能不全、痛經(jīng)、糖尿病、甲狀腺結(jié)節(jié)、腦梗塞等多種疾病。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn),年齡分布情況Z=-1.828,P=0.068>0.05,性別分布情況χ2=3.287,P=0.07>0.05。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤組為有該院或者外院病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷證明為惡性腫瘤疾病的患者;非腫瘤組無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病;年齡18～85 歲;住院病人和門診病人均有完整的舌象采集和舌下絡(luò)脈分級(jí)記錄。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡<18 歲,或>85 歲;舌象采集圖丟失或者拍攝不清晰、病人失訪;患者拒絕參與,拒絕簽署知情同意書。

2 方法

2.1 舌下絡(luò)脈采集方法 研究對(duì)象必須保證在舌下絡(luò)脈采像前1～2 h內(nèi)無進(jìn)食、洗涮,未吸煙、服藥;在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,訓(xùn)練伸舌及卷舌姿勢(面對(duì)光線,舌體自然舒展,舌尖向上自然翹起約45°,輕抵上顎與門齒交界處,保持舌體松弛,使舌腹面充分暴露),在診室內(nèi)等待拍照,圖像采集儀器為課題組自制采集裝置(36 cm×41 cm×25 cm,距患者舌部左右兩側(cè)約15 cm處放置2臺(tái)色溫5 900K冷光型電子節(jié)能燈作為光源),讓病人坐在檢查椅上,將下頜放于自制舌下絡(luò)脈采集裝置的固定框上,采用iPhone6手機(jī)安裝在手機(jī)托上,處于固定架正下方,鏡頭距固定框約12 cm,與水平線成10 °俯角,取患者的兩邊嘴角構(gòu)圖。拍攝窗口的尺寸為220 mm×170 mm。

2.2 舌下絡(luò)脈觀察方法 舌下絡(luò)脈觀察指標(biāo)的制定及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《舌下脈絡(luò)診法的基礎(chǔ)與臨床研究》[4]及高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[5],將舌下絡(luò)脈從長度、寬度、顏色、形態(tài)、瘀點(diǎn)瘀斑等5個(gè)方面進(jìn)行等級(jí)描述。具體指標(biāo)及評(píng)分見表1。舌下絡(luò)脈積分≤5 分定為正?；蜉p度,6～9 分為中度,≥10分為重度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布和方差齊性條件,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);等級(jí)頻數(shù)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 腫瘤組和非腫瘤組患者舌下絡(luò)脈積分情況比較 見表2。

表2 兩組患者舌下絡(luò)脈積分情況比較

3.2 腫瘤組和非腫瘤組患者舌下絡(luò)脈各特征分布情況 結(jié)果見表3。

表3 兩組患者舌下絡(luò)脈各特征分布情況比較(例)

3.3 不同系統(tǒng)腫瘤舌下絡(luò)脈各特征情況比較 本研究中的腫瘤組病例包含消化道、婦科、呼吸、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)、五官頜面、男科、血液等9類系統(tǒng)惡性腫瘤疾病,但后5 類系統(tǒng)惡性腫瘤患者數(shù)量偏少,占比不足5%,故重點(diǎn)對(duì)前4 類系統(tǒng)惡性腫瘤193例患者進(jìn)行分類分析。將不同腫瘤舌下絡(luò)脈各指標(biāo)的中度和重度病例合并,最終分為正常或輕度(輕度)、中或重度(重度)兩個(gè)程度進(jìn)行對(duì)比分析,發(fā)現(xiàn)不同腫瘤間舌下絡(luò)脈各特征在程度上均有不同。舌下絡(luò)脈長度上,呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤輕度的占比為12.8%明顯低于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的占比(52.6%),重度的占比為87.2%明顯高于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的占比(47.4%);舌下絡(luò)脈寬度上,與內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤相比,消化和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤輕度占比為34.9%和28.2%,明顯低于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的占比(63.2%),重度的占比分別為65.1%和71.8%,明顯高于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的占比(36.8%);舌下絡(luò)脈顏色和形態(tài)上,消化和呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤輕度占比明顯低于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤,重度的占比明顯高于內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤;舌下絡(luò)脈瘀斑瘀點(diǎn)方面,婦科惡性腫瘤輕度占比為100%,明顯高于消化系統(tǒng)腫瘤的83.7%和呼吸系統(tǒng)腫瘤的79.5%,重度占比明顯低于消化、呼吸兩系統(tǒng)的占比。見表4。

表4 不同系統(tǒng)腫瘤舌下絡(luò)脈各特征分布情況比較[例(%)]

4 討論

舌下絡(luò)脈診法歷史悠久,是中醫(yī)舌診的重要組成部分,也是中醫(yī)絡(luò)脈診法的一個(gè)分支。舌下絡(luò)脈的變化有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在舌體變化之前[6-7],通過觀察舌下絡(luò)脈的顏色、形態(tài)變化,了解人體氣血運(yùn)行情況,可與傳統(tǒng)舌診觀察舌質(zhì)、舌苔等相輔相成,共同為辨病、辨證提供豐富的診斷信息?！吨T病源候論·噤黃候》曰：“若身面發(fā)黃,舌下大脈起青黑色,舌噤強(qiáng)不能言,名曰噤黃。”通過觀察舌下絡(luò)脈的外在征象,對(duì)判斷臟腑病證有極其重要的臨床價(jià)值。舌下絡(luò)脈散于舌根,對(duì)全身氣血變化最為敏感,具有溝通臟腑經(jīng)絡(luò)的功能,對(duì)疾病的診斷及預(yù)后有較大的價(jià)值[8]。

早在上世紀(jì)80年代,Chen等[9]發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈異常較嚴(yán)重的有肝膽癌、胰腺癌、肺癌、口腔癌、食管癌、賁門癌等,而甲狀腺癌、鼻咽癌、乳腺癌等異常者較低,這可能是舌下靜脈與肝臟上腔靜脈和肺、口腔等血管的解剖聯(lián)系有關(guān)。凌昌全[10-11]團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌(HCC)患者舌下絡(luò)脈的寬度、長度分級(jí)程度與門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑異常有關(guān)。舌下絡(luò)脈作為HCC診斷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,聯(lián)合甲胎蛋白、高爾基體蛋白對(duì)HCC的預(yù)警與早期診斷有指導(dǎo)意義[12]。肺癌血瘀證患者舌下絡(luò)脈的改變比舌象更敏感、更早出現(xiàn)[13]。邵翠麗等[3]的研究中近82%肺癌患者出現(xiàn)了舌下絡(luò)脈的異常,III+IV 期肺癌患者舌下絡(luò)脈分級(jí)水平高于I+II期肺癌患者。姜楠等[14]發(fā)現(xiàn)胃癌晚期患者舌下絡(luò)脈長度、寬度、形態(tài)、顏色、瘀點(diǎn)重度程度患者增多;腫瘤≥5 cm、腫瘤標(biāo)志物CA50、CA199 高水平者患者以舌下絡(luò)脈2 級(jí)為主。消化道惡性腫瘤中原發(fā)性肝癌、胃癌、食道癌的舌下絡(luò)脈異常最顯著,肝癌患者舌下絡(luò)脈改變多體現(xiàn)在寬度變化,胃癌患者舌下絡(luò)脈瘀斑瘀點(diǎn)改變最顯著,且血瘀證始終是惡性腫瘤的中心環(huán)節(jié),運(yùn)用活血化瘀藥后舌下絡(luò)脈異常情況均有不同程度的改善[15-16]。韓柯柯[17]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者中濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀毒內(nèi)阻證舌下絡(luò)脈多見長度(中)、顏色青紫/藍(lán)紫、輕中度迂曲。

筆者前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈的變化早于舌質(zhì)的變化,對(duì)惡性腫瘤早期預(yù)警有重要指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈的積分與分級(jí)水平與臨床基線資料無關(guān),提示惡性腫瘤患者舌下絡(luò)脈嚴(yán)重程度與自身疾病相關(guān)。腫瘤組的舌下絡(luò)脈多偏粗,舌下絡(luò)脈紫黑的占比較高,形態(tài)多中重度曲張,有較多的瘀斑瘀點(diǎn),而非腫瘤組的舌下絡(luò)脈多以長短適中、細(xì)、顏色淡紅(或淡紫、淡藍(lán))、輕度曲張、瘀斑瘀點(diǎn)少見為主。不同系統(tǒng)惡性腫瘤的舌下絡(luò)脈特征在程度上均有不同。呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤舌下絡(luò)脈較長,多超過舌下肉阜與舌尖連線的3/5;呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)舌下絡(luò)脈均偏粗,顏色多為青紫、藍(lán)紫、紫黑,絡(luò)脈多迂曲粗張,瘀斑瘀點(diǎn)也明顯多于其他腫瘤組;內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤主要是甲狀腺癌舌下絡(luò)脈各特征以輕度為主;婦科惡性腫瘤瘀斑瘀點(diǎn)少見,但舌下絡(luò)脈其余各特征輕、重度比例基本持平。綜上所述,舌下絡(luò)脈對(duì)于惡性腫瘤的診斷有較高的臨床價(jià)值,尤其在舌下絡(luò)脈寬度、顏色、形態(tài)等方面有重要的指導(dǎo)作用。呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)舌下絡(luò)脈異常改變較為顯著,婦科惡性腫瘤也有較為明顯的舌下絡(luò)脈異常改變,提示這3 個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤與舌下絡(luò)脈關(guān)系較為密切。后續(xù)將進(jìn)一步選取相應(yīng)病種并擴(kuò)大樣本量以獲取穩(wěn)定的數(shù)據(jù)支撐,有針對(duì)性地深入挖掘舌下絡(luò)脈各特征與相應(yīng)疾病間的深層關(guān)系,為舌下絡(luò)脈作為便捷有效的腫瘤早診早篩指標(biāo),從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供堅(jiān)實(shí)詳實(shí)的研究支撐。