王一如 白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院護(hù)理部，上海 200040）

我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益加劇，與增齡相關(guān)的疾病發(fā)病率也越來(lái)越高。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020 年，我國(guó)老年人口（≥60 歲）占總?cè)丝诘?8.7%（2.604 億），其中約30%的老年人罹患糖尿病[1]。隨著病程延長(zhǎng)、年齡增長(zhǎng)以及其他諸多因素影響，老年糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。2019年《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足預(yù)防與治療指南》指出，異常趾甲是糖尿病足潰瘍發(fā)生、發(fā)展的重要可糾正危險(xiǎn)因素[3]。由于增齡及高血糖刺激等因素影響，老年糖尿病患者成為異常趾甲的高發(fā)人群。Gupta 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，38.7%的老年人存在趾甲異常情況，常見(jiàn)的有趾甲增厚和嵌甲，而嵌甲在足部問(wèn)題中約占20%。老年糖尿病患者本身存在微循環(huán)障礙，修復(fù)損傷功能減退，因此一旦發(fā)生嵌甲，趾甲壓迫周?chē)M織可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于患者足趾形狀各異、趾甲厚度不一，部分患者嵌甲的發(fā)生較為隱匿，不易識(shí)別，但患者疼痛體驗(yàn)劇烈，嚴(yán)重影響患者舒適度，給臨床評(píng)估及治療護(hù)理帶來(lái)一定的挑戰(zhàn)。本文就隱匿性嵌甲的識(shí)別及處理方法闡述如下。

1 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲概述

嵌甲是指甲板側(cè)緣長(zhǎng)入側(cè)甲廓深處、嵌入甲溝，導(dǎo)致局部紅腫、疼痛、糜爛，反復(fù)刺激導(dǎo)致側(cè)甲廓組織異常增生的一種疾病，多發(fā)生于第一足趾，嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲溝炎[5-6]。目前關(guān)于隱匿性嵌甲尚未明確定義，其為一種極易漏診誤診的臨床現(xiàn)象，指患者足趾在觸碰或行走時(shí)發(fā)生明顯疼痛，但足部外觀未觀察到明顯紅、腫、熱等甲溝炎的表現(xiàn)，經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估及處理，可發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在趾甲或趾甲殘端嵌入甲皺壁中，壓迫皮膚組織，將此類(lèi)現(xiàn)象稱(chēng)為隱匿性嵌甲。老年糖尿病患者，一方面隨著增齡、器官功能衰退及主動(dòng)參與疾病管理的意愿減弱，缺乏趾甲護(hù)理的知識(shí)，足部自我護(hù)理的信念及行為不佳，未規(guī)范處理會(huì)導(dǎo)致隱匿性嵌甲的發(fā)生，不舒適的體驗(yàn)可能會(huì)造成血糖波動(dòng)，延遲傷口愈合時(shí)間，誘發(fā)感染，進(jìn)而增加足潰瘍發(fā)生概率[7]。另一方面，由于老年糖尿病患者趾甲營(yíng)養(yǎng)不良、質(zhì)地變脆，周邊皮膚組織老化變薄、彈性下降等問(wèn)題，導(dǎo)致畸形生長(zhǎng)的趾甲或碎甲片極易陷入相鄰的皮膚深部。存在隱匿性嵌甲的患者疼痛感往往較為強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此應(yīng)加以重視，采用專(zhuān)業(yè)評(píng)估及處理方案取出嵌入深部組織的趾甲及增厚組織，減輕局部組織的壓迫，促進(jìn)患者康復(fù)。

2 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲護(hù)理評(píng)估

2.1 全身評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容包括基礎(chǔ)疾病、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生命體征、營(yíng)養(yǎng)情況、血糖和血脂水平、周?chē)窠?jīng)病變及周?chē)懿∽兦闆r、步態(tài)、平衡能力、活動(dòng)能力、足部自我護(hù)理能力等。

2.2 足部評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容包括足部與趾甲外觀、足部皮膚情況、真菌感染情況、疼痛部位及程度等。

2.2.1 足部外觀

評(píng)估內(nèi)容包括有無(wú)畸形、拇外翻、夏柯氏關(guān)節(jié)等；皮膚顏色、溫度、濕度及完整性；胼胝情況等。

2.2.2 趾甲評(píng)估

評(píng)估內(nèi)容包括趾甲形狀與厚度、隱匿性嵌甲部位、趾甲周?chē)M織受壓情況、趾甲清潔情況等。

2.2.3 嵌甲評(píng)估

采用Heifitz 分期法[8]，根據(jù)嵌甲的癥狀和體征將其分為3 期。（1）炎癥期：紅斑，輕度水腫，施加側(cè)壓時(shí)疼痛。（2）膿腫期：除1 級(jí)癥狀增加外，還有滲出和感染。（3）肉芽增生期：非常嚴(yán)重的1 級(jí)癥狀伴有外側(cè)皺褶增厚和肉芽組織。

2.2.4 舒適度評(píng)估

采用華東醫(yī)院設(shè)計(jì)的糖尿病足舒適度評(píng)估盤(pán)評(píng)估患者在靜息、行走狀態(tài)下的趾甲的疼痛和壓迫感[9]。糖尿病足舒適度評(píng)估盤(pán)包含4 個(gè)象限，對(duì)靜息狀態(tài)和行走時(shí)患者的壓迫感和疼痛感進(jìn)行測(cè)評(píng)，每一部分都為0～10 分，0 分代表無(wú)疼痛感/無(wú)壓迫感，10 分代表很疼痛/很有壓迫感，相應(yīng)的顏色由淺變深，線條長(zhǎng)度由短變長(zhǎng)。

3 老年糖尿病患者隱匿性嵌甲處理

3.1 操作步驟

修剪前先用37°C 左右的溫水浸泡15～20 min，清潔與軟化趾甲，修剪趾甲時(shí)保證光線充足、人員流動(dòng)少。應(yīng)用有效碘含量為0.45%～0.55%碘伏溶液擦拭消毒并用生理鹽水沖洗患側(cè)甲溝及其相鄰皮膚；清潔待干后用消毒液消毒局部皮膚，在患趾甲溝行局部浸潤(rùn)麻醉；用“舌狀”探測(cè)工具分離患處趾甲與皮膚組織，采用專(zhuān)用探針從裂隙中沿竇道方向深入直到盲端，測(cè)量竇道深度即探針與皮膚表面平齊到探針頭端的距離；再次對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒，用專(zhuān)用“安全型尖嘴鉗”的尖端深入患處竇道底部，確認(rèn)位置后打開(kāi)鉗端，鉗住隱匿性嵌甲、夾斷、拔出，并再次用探針探入確認(rèn)是否有殘留甲片或增厚的肉芽組織，并取出。操作完畢后采用消毒溶液進(jìn)行消毒，待干。將pH 為4.5～6.5 的含次氯酸的酸性液體敷料噴至浸透小紗布表面，敷于足趾創(chuàng)面，作用5 min 后取下，以創(chuàng)造適宜的局部微環(huán)境，在弱酸性環(huán)境下有助于對(duì)細(xì)菌的抑制，加快創(chuàng)面愈合?？梢詫⑼该髻|(zhì)酸粉撒在局部創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)，利于在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，促進(jìn)康復(fù)。操作過(guò)程中注意不要誤傷相鄰正常組織。見(jiàn)圖1。

圖1 隱匿性嵌甲處理流程

3.2 舒適護(hù)理

由于老年糖尿病患者感覺(jué)功能減退或異常，在隱匿性嵌甲初發(fā)時(shí)往往很難引起重視，但隨著病情延長(zhǎng)，疼痛范圍擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)行走困難、睡眠質(zhì)量下降等問(wèn)題。前來(lái)就診的老年糖尿病患者大多處于明顯的煩躁、焦慮的心理狀態(tài)，且部分老年人表達(dá)不清會(huì)加劇自身的負(fù)性情緒，表現(xiàn)出“痛苦貌”。因此，對(duì)于隱匿性嵌甲患者來(lái)說(shuō)，護(hù)士需向患者及家屬解釋規(guī)范治療的必要性，密切觀察感受患者心理狀態(tài)，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，介紹成功案例，幫助患者積極應(yīng)對(duì)。同時(shí)要充分發(fā)揮家庭的支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬支持幫助患者治療及康復(fù)。

3.3 隨訪內(nèi)容

隱匿性嵌甲發(fā)生部位感染風(fēng)險(xiǎn)較大，囑患者處理后當(dāng)日不要浸泡患側(cè)足部，保持創(chuàng)口局部清潔、干燥，防止感染，定期換藥，做好門(mén)診隨訪復(fù)查。避免步行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或勞累，以免引起局部疼痛、出血、誘發(fā)炎癥；選擇寬松、圓頭、防滑、透氣鞋具，避免對(duì)傷口及包扎之處產(chǎn)生擠壓；傷口愈合期間應(yīng)避免食用辛辣刺激、油膩食物及海鮮類(lèi)食物，以免引起傷口瘙癢等不適，建議食用清淡、高維生素以及蛋白質(zhì)含量豐富的食物，如雞蛋、牛奶、新鮮水果、綠葉蔬菜等。密切觀察隱匿性嵌甲處的傷口情況，如果出現(xiàn)紅腫熱痛等疑似感染的情況，立即前往醫(yī)院就診。

3.4 健康教育

3.4.1 趾甲修剪

老年糖尿病患者視力和感覺(jué)功能減退，足部護(hù)理能力欠佳，對(duì)于趾甲修剪多存在誤區(qū)，如認(rèn)為“趾甲剪得越短就越干凈”“趾甲要圓弧樣修剪”等，指導(dǎo)患者正確修剪趾甲對(duì)于預(yù)防隱匿性嵌甲等嚴(yán)重足部問(wèn)題至關(guān)重要。首先，老年糖尿病患者趾甲修剪不宜過(guò)勤，研究表明足趾甲生長(zhǎng)的平均速度為0.03 mm/d（每月1 mm），25 歲以后開(kāi)始每年降低約0.5%[10]，根據(jù)趾甲生長(zhǎng)速度推算老年患者一般以每1～3 個(gè)月修剪1 次為宜。此外，修剪時(shí)應(yīng)呈“一”字型、“水平”角度，勿向趾甲兩側(cè)深剪，以免嵌入深部隱匿部位[11]?！短悄虿』颊呒撞∽o(hù)理的專(zhuān)家共識(shí)》指出，無(wú)論是嵌甲的修剪、矯正還是拔除，均應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行，患者不得自行處理或前往修腳店處理[12]。

3.4.2 足部衛(wèi)生

研究表明，88.5%的老年糖尿病患者未做到每日清潔擦干趾縫皮膚，60.2%的患者未做到定期檢查趾甲及趾縫皮膚情況，長(zhǎng)期真菌感染的趾甲會(huì)導(dǎo)致趾甲增厚、變硬，增加嵌甲的發(fā)生率，最終導(dǎo)致糖尿病足[13]。因此，應(yīng)指導(dǎo)老年糖尿病患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持足部皮膚清潔、干燥，以減少汗液對(duì)皮膚的刺激；日常生活中關(guān)注趾縫皮膚情況，觀察有無(wú)紅腫、顏色變白、破潰、感染等，一旦出現(xiàn)皮膚異常，立即到專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)就診，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用抗菌藥物[14]。

3.4.3 鞋襪選擇

隱匿性嵌甲發(fā)生的主要原因之一即為選鞋不當(dāng)，過(guò)緊、過(guò)窄、過(guò)小的鞋會(huì)導(dǎo)致腳趾局部擠壓而誘發(fā)隱匿性嵌甲，應(yīng)指導(dǎo)患者選擇寬松、透氣的圓頭鞋，適合的鞋長(zhǎng)為在腳長(zhǎng)基礎(chǔ)上增加1 cm，鞋跟高度應(yīng)在2 cm 以?xún)?nèi)，避免前足受力長(zhǎng)期集中；鞋子前端有足夠的空間以避免足趾之間過(guò)度擠壓，前腳掌處應(yīng)有0.5～1 cm 的緩沖墊；鞋子松緊適宜，應(yīng)有鞋帶或魔術(shù)貼用來(lái)調(diào)節(jié)，防止腳向前滑；鞋子應(yīng)包裹腳跟，鞋底具有防滑功能[15]。此外，部分老年糖尿病患者有穿彈力襪的習(xí)慣，容易造成生物力學(xué)失衡，影響趾甲生長(zhǎng)的方向，增加隱匿性嵌甲發(fā)生的概率，應(yīng)指導(dǎo)患者減少使用彈力襪的時(shí)間，使得足底壓力重新分布，改善患者足部功能，緩解或阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。

3.4.4 步態(tài)調(diào)整

隨著年齡增加，老年人身體平衡能力減弱、身體姿態(tài)穩(wěn)定性下降、身體重心晃動(dòng)幅度加大，部分老人存在身體前傾角度大、“俯沖式”行走步態(tài)，導(dǎo)致足前掌負(fù)重時(shí)間延長(zhǎng)。此外，相關(guān)研究表明，老年糖尿病患者在自然行走時(shí)峰值壓力會(huì)向前腳掌跖骨區(qū)轉(zhuǎn)移，前足承擔(dān)負(fù)重較大[16]，進(jìn)一步增加隱匿性嵌甲的發(fā)生率。因此，應(yīng)提醒老年糖尿病患者行走過(guò)程中要放慢速度、縮短步長(zhǎng)、降低步頻，并可采取步行階梯訓(xùn)練，以糾正患者異常行走步態(tài)，維持身體穩(wěn)定性，降低隱匿性嵌甲的發(fā)生率[17]。

4 小結(jié)

嵌甲與年齡、性別、皮膚濕度、甲板厚度、步態(tài)、鞋具選擇、趾甲修剪方式、合并癥情況等相關(guān)，而隱匿性嵌甲作為一種特殊類(lèi)型的趾甲問(wèn)題，可能對(duì)患者軟組織損傷、足部感染、膿腫形成、壓痛加劇等具有顯著影響。老年糖尿病患者往往因周?chē)窠?jīng)病變出現(xiàn)保護(hù)性感覺(jué)喪失，導(dǎo)致病程遷延，如不加以干預(yù)，可能逐步發(fā)展為局部組織缺血、潰爛，一旦周?chē)M織或骨組織發(fā)生細(xì)菌感染，則會(huì)加速足潰瘍的形成與發(fā)展，因此及早發(fā)現(xiàn)、治療及隨訪是必不可少的。雖然嵌甲的治療與護(hù)理操作并不困難，但一旦嵌甲發(fā)生的部位隱匿，出現(xiàn)誤診或漏診的概率則會(huì)大大增加，延誤患者病情，影響后期治療效果。因此，臨床工作中，應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，高度重視患者主訴，警惕隱匿性嵌甲的發(fā)生、發(fā)展；加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合，與皮膚科的專(zhuān)業(yè)人員深度合作，必要時(shí)請(qǐng)外科專(zhuān)家切開(kāi)暴露竇道及慢性增生組織。同時(shí)，對(duì)于尚未發(fā)生隱匿性嵌甲但存在患病風(fēng)險(xiǎn)的人群應(yīng)加以重視與保護(hù)。