馬成棟 高 振 蔣擁軍 廖信彪

（1.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心/法醫(yī)病理學(xué)公安部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510000；2.廣州市公安局南沙分局，廣東 廣州 518000）

死后間隔時(shí)間（postmortem interval，PMI）推斷是公安機(jī)關(guān)法醫(yī)學(xué)實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用的關(guān)鍵問(wèn)題之一，準(zhǔn)確推斷PMI 可以從法醫(yī)學(xué)角度為案件提供偵查方向、縮小偵查范圍、鎖定或排除嫌疑人有無(wú)作案時(shí)間直至偵破案件等方面提供具有重要指導(dǎo)價(jià)值的信息。死后晚期尸體由于出現(xiàn)尸體高度腐敗的各種征象［1］（尸臭、尸綠、腐敗靜脈網(wǎng)、泡沫器官、巨人觀等）、霉尸、尸蠟、白骨化等，這些征象受到氣候、地理、環(huán)境、死因等多維度的影響，極大增加了PMI 的推斷難度。目前，部分研究通過(guò)嗜尸性昆蟲(chóng)的發(fā)育指標(biāo)、玻璃體液離子濃度變化、死后微生物群落演替等方法對(duì)PMI 推斷開(kāi)展研究，但在公安機(jī)關(guān)法醫(yī)一線工作中，PMI 的判斷主要還是依賴于參與現(xiàn)場(chǎng)勘查法醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)判斷，存在受周圍環(huán)境影響大、觀察與分析主觀性強(qiáng)、觀測(cè)指標(biāo)難于量化、可重復(fù)性差等諸多弊端。

德?tīng)柗品ǎ―elphi）［2］是一種可控制的集體思想交流的過(guò)程，由許多不同的專家作為一個(gè)整體解答某個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，主要應(yīng)用于環(huán)境、醫(yī)療保健、運(yùn)輸?shù)葘W(xué)科中，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生等以及建立評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系等方面，在國(guó)內(nèi)法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用相對(duì)較少。本文探索應(yīng)用Delphi 法對(duì)死后晚期PMI 影響因素體系進(jìn)行構(gòu)建，以期為后續(xù)開(kāi)展PMI 推斷相關(guān)研究提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 量表雛形構(gòu)建

以法醫(yī)學(xué)實(shí)踐為基礎(chǔ)，查閱和檢索與PMI推斷相關(guān)的研究及文獻(xiàn)，結(jié)合專家訪談和調(diào)查，初步構(gòu)建死后晚期PMI 影響因素評(píng)價(jià)量表雛形，共包含4 個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和32 個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。Ⅰ級(jí)指標(biāo)包括氣象地理因素、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境因素、尸體狀態(tài)因素、死亡相關(guān)因素。Ⅱ級(jí)指標(biāo)包括氣象因素、地理因素、環(huán)境介質(zhì)、空間封閉性、包裹物、基本情況、體型、疾病、死亡原因、死亡方式、尸體損毀。每個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)包含若干Ⅲ級(jí)指標(biāo)，包括氣溫、經(jīng)緯度、是否封閉空間、死因等。

1.2 專家選擇

選擇廣東省內(nèi)在法醫(yī)學(xué)PMI 推斷、法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)現(xiàn)場(chǎng)學(xué)等領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)學(xué)專家，要求在公安機(jī)關(guān)、高等院校、司法鑒定機(jī)構(gòu)等法醫(yī)專業(yè)崗位工作15 年以上、具有中級(jí)以上職稱或任職資格、愿意全程參與的專家開(kāi)展咨詢。

1.3 指標(biāo)篩選

本研究共開(kāi)展兩輪專家咨詢，由專家對(duì)PMI 影響因素的影響程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)指標(biāo)提出修改和增減意見(jiàn)。根據(jù)首輪專家評(píng)分和建議對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整后，開(kāi)展第二輪專家咨詢，不斷對(duì)體系進(jìn)行調(diào)優(yōu)。各指標(biāo)對(duì)PMI 的影響程度采用5 分法，1 ～5 分影響程度逐漸升高（1 分：幾乎無(wú)影響；2 分：影響程度較低；3 分：影響程度一般；4 分：影響程度較高；5 分：影響程度非常高）。根據(jù)影響程度評(píng)分計(jì)算變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）。納入標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分均值≥3.00，且CV ≤0.30。剔除標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分＜3.00，或CV ＞0.30。修改、增加和刪除標(biāo)準(zhǔn)：1/3 以上的專家提出且1/2 以上的專家同意。最終版的評(píng)價(jià)體系采用百分權(quán)重法計(jì)算3 級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，Ⅰ級(jí)指標(biāo)適用歸一化權(quán)重，Ⅱ、Ⅲ級(jí)指標(biāo)計(jì)算組合權(quán)重。

1.4 可信度分析

專家積極系數(shù)通過(guò)問(wèn)卷應(yīng)答率來(lái)反映，專家積極系數(shù)（%）= 收回有效問(wèn)卷數(shù)/發(fā)出全部問(wèn)卷數(shù) × 100%，體現(xiàn)專家對(duì)本研究的關(guān)注程度。專家權(quán)威程度通過(guò)專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)：判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）根據(jù)理論分析（0.3）實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5）同行了解（0.1）和直覺(jué)感覺(jué)（0.1）進(jìn)行賦值；專家熟悉程度系數(shù)（Cs）分為6 個(gè)等級(jí)，由低到高分別為很不熟悉（0 ～0.2），較不熟悉（0.2 ～0.4），一般熟悉（0.4 ～0.6），熟悉（0.6 ～0.8），十分熟悉（0.8 ～1.0），非常熟悉（1.0）；專家權(quán)威程度（Cr）為Ca 與Cs 的算術(shù)平均值，Cr ≥0.70 表示專家權(quán)威程度較高。專家協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)枺↘endall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進(jìn)行評(píng)價(jià)，W 值在0 ～1，越接近1 則表示協(xié)調(diào)一致性越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)各指標(biāo)評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)描述（包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等）、計(jì)算變異系數(shù)、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)等。利用Friedman 檢驗(yàn)對(duì)W 值進(jìn)行檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請(qǐng)7 名專家，主要在廣東省內(nèi)的公安機(jī)關(guān)、高等院校、司法鑒定機(jī)構(gòu)從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定工作。其中男性6 名（85.71%），女性1 名（14.29%）；平均年齡（44.57±7.44）歲；博士1 人（14.29%），碩士2 人（28.57%），本科學(xué)歷4 人（57.14%）；正高級(jí)3 人（42.86%），副高級(jí)3 人（42.86%），中級(jí)1 人（14.28%）；平均從事法醫(yī)專業(yè)工作年限為（20.14±7.22）年。

2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建

第一輪專家咨詢中Ⅰ級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)分在3.28 ～4.85，CV 在0.07 ～0.29，故Ⅰ級(jí)指標(biāo)全部納入。按照綜合評(píng)分≤3.00 且CV ＞0.30的剔除標(biāo)準(zhǔn)，剔除Ⅱ級(jí)指標(biāo)中尸體基本情況、疾病及死亡方式；剔除Ⅲ級(jí)指標(biāo)中風(fēng)速、降水量、海拔、性別和年齡、身高和體重、機(jī)械性損傷致死、高溫致死、電擊致死、自殺、他殺、意外。此外，采納專家意見(jiàn)，增加1 個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)地理環(huán)境，修改和增加6 個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)，分別是沼澤、冰雪、BMI、兒童或成人、損毀程度、損毀面積，并對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行的合并或調(diào)整，“經(jīng)緯度”修改為“緯度”，“風(fēng)速”修改為“空氣流動(dòng)”等。此輪確定的指標(biāo)體系包括4 個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、9個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和22 個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。按照同樣標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展第二輪專家咨詢，剔除Ⅲ級(jí)指標(biāo)損毀面積，修改Ⅲ級(jí)指標(biāo)BMI 修改為體重指數(shù)，此輪確定的指標(biāo)體系包括4 個(gè)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、7 個(gè)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和21 個(gè)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。納入的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)指標(biāo)綜合評(píng)分在3.00 ～4.86，CV 在0.08 ～0.30，全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)指標(biāo)中，氣象地理因素評(píng)分（4.86）和權(quán)重（0.3063）均最高，其次為現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境因素（4.29，0.2703），死亡相關(guān)因素（3.43，0.2162）、尸體狀態(tài)因素（3.29，0.2072）。Ⅱ級(jí)指標(biāo)中，氣象因素（4.86，0.1894）、空間狀態(tài)（4.00，0.0923）、環(huán)境介質(zhì)（3.86，0.0890）、包裹物（3.86，0.0890）的評(píng)分和權(quán)重較高（見(jiàn)表1）。

2.3 Delphi 法可信度分析

專家積極系數(shù)。兩輪專家咨詢均發(fā)出問(wèn)卷7 份，回收有效問(wèn)卷7 份，專家積極系數(shù)均為100%，體現(xiàn)了專家對(duì)于本次PMI 影響因素體系構(gòu)建的重視程度和咨詢的穩(wěn)定性，這是確保Delphi 法取得科學(xué)可靠結(jié)果的重要保障。

專家權(quán)威程度。專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度系數(shù)為0.7 ～1.0，判斷依據(jù)系數(shù)為0.7 ～0.9，權(quán)威程度系數(shù)為0.75 ～0.95；Cr = 0.84 ＞0.70，認(rèn)為專家具有權(quán)威性。

專家協(xié)調(diào)系數(shù)。第一輪Ⅰ級(jí)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.489（P=0.02），Ⅱ級(jí)指標(biāo)W=0.503（P ＜0.01），Ⅲ級(jí)指標(biāo)W=0.427（P ＜0.01）；第二輪Ⅰ級(jí)指標(biāo)的W=0.732（P ＜0.01），Ⅱ級(jí)指標(biāo)W=0.607（P＜0.01），Ⅲ級(jí)指標(biāo)W=0.463（P ＜0.01）。所有W 值P 均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)指標(biāo)均體現(xiàn)為第二輪較第一輪協(xié)調(diào)系數(shù)升高，隨著咨詢的進(jìn)行，專家之間對(duì)各個(gè)指標(biāo)的意見(jiàn)趨向一致，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性較好，研究結(jié)果可信可取。

表2 專家協(xié)調(diào)程度Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)

3 討論

廣東省地處亞熱帶和熱帶地區(qū)，年平均氣溫19 ～24 ℃、年平均降水量1300 至2500mm，同時(shí)具有復(fù)雜水系，人員死亡后尸體腐敗進(jìn)程發(fā)展快、腐敗程度嚴(yán)重，如在6 ～8月的未開(kāi)空調(diào)的室內(nèi)，在死后不足12h 即可出現(xiàn)較為明顯的腐敗現(xiàn)象，PMI 推斷難度極大。Delphi 法是一種匿名專家評(píng)分法，主要用于指標(biāo)體系構(gòu)建與評(píng)價(jià)。本研究選擇的專家均具有豐富的一線法醫(yī)專業(yè)工作（特別是PMI）推斷經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具備中級(jí)以上職稱，從事法醫(yī)工作平均時(shí)間達(dá)15 年以上。專家參與積極性較高，兩輪專家咨詢的應(yīng)答率均為100%。各級(jí)指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)均＞0.70。經(jīng)過(guò)兩輪咨詢后，專家對(duì)PMI 影響因素指標(biāo)體系意見(jiàn)趨于一致。以上結(jié)果提示，本次Delphi 法結(jié)果有較高的權(quán)威性和可信度，建立的指標(biāo)體系具有較高的預(yù)測(cè)精度。在各級(jí)指標(biāo)中，氣象地理類因素分?jǐn)?shù)最高、權(quán)重最大，是對(duì)PMI 影響最為顯著的因素，取得了絕大多數(shù)專家較為一致的評(píng)價(jià)意見(jiàn)。這提示在下一步的研究中，應(yīng)該以氣象地理因素為重要突破點(diǎn)開(kāi)展PMI 的進(jìn)一步研究。本次指標(biāo)體系中沒(méi)有將昆蟲(chóng)和微生物納入影響因素，主要原因是這兩項(xiàng)是尸體腐敗的根本原因，重要性和評(píng)價(jià)方法明顯有別于上文所述的影響因素，即上述影響因素多數(shù)也是通過(guò)影響昆蟲(chóng)或微生物的到達(dá)、繁殖、分解等過(guò)程而影響著尸體腐敗過(guò)程，所以宜將昆蟲(chóng)和微生物單獨(dú)考量，另做研究。

本研究也存在一定的缺陷。專家評(píng)測(cè)的主觀性和經(jīng)驗(yàn)性是客觀存在的，在一定限度內(nèi)，參與專家的人數(shù)越多，則指標(biāo)體系構(gòu)建的偏倚越小。本研究中咨詢了7 名法醫(yī)學(xué)專家，在今后的研究中可以繼續(xù)增加咨詢專家數(shù)量（如15 ～20 名），則可以進(jìn)一步豐富評(píng)價(jià)體系內(nèi)容、提高評(píng)價(jià)方法的準(zhǔn)確性。