林米花,歐李旺

2019年12月29日,國家組織藥品集中采購和使用聯(lián)合采購辦公室發(fā)布全國藥品集中采購標(biāo)書,第二批國家組織藥品集中采購和使用正式啟動[1]。這次集中采購涉及糖尿病、高血壓、抗腫瘤和罕見病等治療領(lǐng)域共33個品種的藥品,范圍更加廣泛,包含多種慢性病用藥和家庭常備藥物。本次集中采購藥品的質(zhì)量以通過一致性評價為最低質(zhì)量要求,實現(xiàn)用藥質(zhì)量的整體提升,確保降價不降質(zhì),讓群眾用上質(zhì)量和療效放心的藥品[2]。2020年4月27日,第二批集中采購藥品在廣東正式落地[3]。通過分析筆者醫(yī)院在首個考核周期(2020年4月27日—2021年4月26日)內(nèi)采購中選藥品的執(zhí)行情況,進一步統(tǒng)計醫(yī)院節(jié)約的藥品預(yù)算資金,為醫(yī)院日后常態(tài)化的集中采購工作提供參考。

1 資料與方法

從陽江市人民醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中,導(dǎo)出在第二批集中采購首個考核周期(2020年4月27日—2021年4月26日)內(nèi)中選藥品及其同種藥品在上一年度(2019年4月27日—2020年4月26日)的采購數(shù)據(jù)。本研究使用Excel對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,通過比較實際采購量和約定采購量,分析醫(yī)院的集中采購總體完成情況;通過比較集中采購前后同種藥品的價格,根據(jù)集中采購首個周期的約定采購量,統(tǒng)計出醫(yī)院節(jié)約的藥品費用,將每月中選藥品的采購量與約定采購量的對比及累計分析,計算每月采購?fù)瓿砂俜直群屠塾嫴少復(fù)瓿砂俜直?反映出單個藥品的每月執(zhí)行情況[3]。

2 結(jié)果與分析

2.1 第二批集中采購在執(zhí)行周期1年內(nèi)完成情況分析 在第二批集中采購考核周期內(nèi),醫(yī)院使用的中選品種實際采購量與約定采購量相比,其完成百分比為100.01%～7391.71%(見表1),較好地完成了第二批集中采購工作。完成百分比排在前5位的藥品是奧美沙坦酯片、鹽酸特拉唑嗪膠囊、異煙肼片、阿卡波糖片(100 mg)、阿卡波糖片(50 mg),其完成百分比分別是7 391.71%、1 734.93%、480.65%、332.10%、190.79%。出現(xiàn)奧美沙坦酯片和鹽酸特拉唑嗪膠囊的完成百分比遠(yuǎn)高于其他藥品,是因為奧美沙坦酯片和鹽酸特拉唑嗪膠囊約定采購量分別為38 600 mg(138盒)、10 198 mg(106盒),該約定采購量的制定是根據(jù)該院2019年歷史采購量的臨時采購數(shù)據(jù)。因此當(dāng)奧美沙坦酯片和鹽酸特拉唑嗪膠囊成為中選品種納入醫(yī)院用藥目錄且藥品價格分別下降75.48%、83.41%,其采購量大幅度增加。

表1 第二批集中采購執(zhí)行周期1年內(nèi)的完成情況

醫(yī)院使用的16個有約定量的中選品種,其價格相比集中采購前至少下降67.82%,降幅最大的達(dá)到97.40%,平均降幅為84.05%。按實際采購量計算,減少的藥品費用為848.53萬元。實際采購量較大,受多個因素影響,但主要原因是藥品價格降幅較大,更多的患者轉(zhuǎn)用集中采購中選的藥品;如果集中采購中選的藥品價格降幅較小,無價格優(yōu)勢,部分患者會選擇其他非中選廠家或同類藥品,而導(dǎo)致集中采購中選藥品的實際采購量減少,由此計算出減少的費用不能認(rèn)為是此次集中采購節(jié)約的費用[4]。而約定采購量是在集中采購未招標(biāo)前,價格不清楚的情況下,醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)2019年歷史采購量上報至少采購量,也是原則上要完成的任務(wù)量,因此無論中選價格如何,可認(rèn)為約定采購量是醫(yī)療機構(gòu)至少會采購的藥品數(shù)量[5]。按約定采購量計算,減少的藥品費用為443.50萬元,是此次集中采購節(jié)約的藥品費用。

2.2 第二批集中采購在執(zhí)行周期1年內(nèi)每月采購情況分析 通過分析表1的完成情況及表2的每月采購?fù)瓿砂俜直?結(jié)合圖1的每月累計采購?fù)瓿砂俜直?可形象直觀地發(fā)現(xiàn),多數(shù)品種完成情況較好,每月采購量較平穩(wěn)。但個別品種的實際完成百分比較大或每月采購量波動較大,下面來逐個分析其原因：

注：1.因為奧美沙坦酯片、鹽酸特拉唑嗪膠囊的約定采購量較少,導(dǎo)致累計采購?fù)瓿砂俜直冗h(yuǎn)大于其他中選藥品,故在圖中奧美沙坦酯片、鹽酸特拉唑嗪膠囊不作展示;2.由于富馬酸比索洛爾片、氟康唑片、鹽酸克林霉素膠囊、頭孢拉定膠囊的每月采購?fù)瓿砂俜直容^為平穩(wěn)且接近,導(dǎo)致圖中線條幾乎重疊

(1)異煙肼片的實際采購量為2 980 000 mg(298瓶),相對不多;但約定采購量僅為620 000 mg(62瓶),其完成百分比排第3位,每月采購?fù)瓿砂俜直染?30%。其原因與奧美沙坦酯片、鹽酸特拉唑嗪膠囊類似,都是由于約定采購量較少。(2)阿卡波糖片50 mg和100 mg兩個規(guī)格采購?fù)瓿砂俜直确謩e達(dá)到190.79%和332.10%,相對較大。這主要是因為兩個規(guī)格的阿卡波糖片的中選廠家為原研廠家,近幾年醫(yī)院一直在用,且在集中采購前的使用量也較大。當(dāng)此藥品成為集中采購中選品種后,價格下降約88%,使用量大幅增加。但從圖1結(jié)合表2發(fā)現(xiàn),該藥品在執(zhí)行周期前期部分的采購量總體較大,而后期部分采購量呈大幅下降趨勢,這主要是因為廠家供應(yīng)不足。經(jīng)聯(lián)系供應(yīng)商,廠家解釋已根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)報量做好年生產(chǎn)計劃,在確保供應(yīng)完成醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)報量后,不再按照訂單的需求擴大產(chǎn)能,導(dǎo)致后期不能足量供應(yīng)。(3)阿奇霉素片的完成百分比為100.01%,剛好完成約定采購量。在考核周期前期,每月采購量較少;直到考核周期最后4個月,采購量稍加才完成約定采購量。據(jù)分析,在填報阿奇霉素片預(yù)采量時,是依據(jù)2019年歷史采購量,包含阿奇霉素片和阿奇霉素干混懸劑2個劑型。考慮到嬰幼兒服用片劑不方便、依從性低,且該片劑劑量較大,難以準(zhǔn)確分劑量,醫(yī)師較少為嬰幼兒開具阿奇霉素片[6-7]。僅阿奇霉素片成為集中采購的中選品種時,其需求量也未大幅增加。截至2020年12月,其累計采購?fù)瓿砂俜直葹?5.67%,醫(yī)院決定減少阿奇霉素干混懸劑的采購,以保證阿奇霉素片約定采購量的完成。阿奇霉素干混懸劑的采購量減少(有時庫存不足),醫(yī)師只能選擇阿奇霉素片或同類藥品中方便嬰幼兒服用的劑型,出現(xiàn)了這種由于劑型問題導(dǎo)致的情況。(4)阿德福韋酯片的完成百分比與阿奇霉素類似,其正好完成約定采購量。從圖表中可以看出,考核周期內(nèi)有7個月的采購量為零,波動較大。阿德福韋酯片作為肝病科的?？朴盟?適用于慢性乙型肝炎需抗乙肝病毒治療的人群[8]。2019年12月,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(以下簡稱指南),該《指南》明確指出：慢性乙型肝炎初治患者應(yīng)首選強效低耐藥藥物(恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋)治療,不建議阿德福韋酯和拉米夫定用于乙型肝炎抗病毒治療;正在應(yīng)用非首選藥物治療的患者,建議換用強效低耐藥藥物,以進一步降低耐藥風(fēng)險[9]。并且,阿德福韋酯因其腎毒性及耐藥性,《指南》中已不推薦使用。醫(yī)院的阿德福韋酯片約定采購量是依據(jù)2019年的歷史采購量制定,而阿德福韋酯片在《指南》發(fā)布前的幾年時間里使用量較大。肝病科醫(yī)師反映,自《指南》發(fā)布后醫(yī)師很少為初治乙肝患者開具阿德福韋酯片,基本是已長期服用的患者,由于用藥習(xí)慣問題,在接受醫(yī)師的建議后仍選用該藥物,使用量較少。由于疫情期間,該市醫(yī)保實施特殊門診長處方報銷政策,單次處方醫(yī)保用藥量延長到3個月,因此多數(shù)患者選擇每個報銷周期的第1個月到醫(yī)院取藥,導(dǎo)致該藥的每月采購波動較大。該藥在2021年3月的采購?fù)瓿砂俜直燃s為35%,是因為考核周期將近結(jié)束,采購剩下的約定采購量供往后的幾個月使用。

3 討 論

醫(yī)院執(zhí)行完成第二批集中采購全部品種的約定采購量,實際完成采購百分比為100.01%～7 391.71%。大部分品種按照常規(guī)采購都能滿足臨床需要,且能輕松完成約定采購量,但個別品種在執(zhí)行過程中遇到一些較為突出的問題：(1)劑型問題：這次集中采購絕大部分藥品只有1個劑型,如兒科常用藥物中,無兒童及嬰幼兒依從性好的顆粒劑、液體制劑等。醫(yī)療機構(gòu)在填報預(yù)報量時,也未充分考慮到藥物劑型的影響。由于國家對醫(yī)療機構(gòu)選用集中采購中選與非中選藥品的比例有考核要求,因此阿奇霉素片的預(yù)報量較少輕易完成時,對于非中選的阿奇霉素干混懸劑的使用也會受到限制。對于兒科常用藥物,如果集中采購增加兒童及嬰幼兒依從性好的劑型,醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)不同劑型合理選擇報量,相信在日后的集中采購中會逐步完善[10]。(2)供應(yīng)問題：由于集中采購是以量換價,價格大幅下降,同時中選廠家的藥品需求量大幅增加。在執(zhí)行集中采購過程中,部分品種的廠家出現(xiàn)產(chǎn)能不足,醫(yī)療機構(gòu)提交訂單時廠家不能及時或足量供應(yīng),且無第二個中選廠家可以選擇,影響到患者的連續(xù)用藥[11]。(3)與臨床科室溝通不足：由于藥品信息更新較快,藥學(xué)人員特別是非臨床藥師,未能及時關(guān)注到最新的藥物動態(tài)信息。如報量時機械地參照往年的使用量,缺乏與臨床科室的溝通,容易出現(xiàn)報量不合理情況。

綜上所述,隨著集中采購的深入推進,規(guī)則不斷優(yōu)化,質(zhì)量監(jiān)管更加嚴(yán)謹(jǐn),供應(yīng)保障更為穩(wěn)定,使用政策更為完善,總體呈現(xiàn)“價降、量升、質(zhì)優(yōu)”的態(tài)勢[12]。醫(yī)療機構(gòu)作為執(zhí)行集中采購政策的重要角色,應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗,保障中選藥品的持續(xù)供應(yīng)和得到優(yōu)先使用[13],減輕患者的藥品費用負(fù)擔(dān),助力健康中國。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。