楊志樂,李偉

中風(fēng)發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速,當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平雖可有效挽救患者生命,但多數(shù)存活患者伴有嚴(yán)重后遺癥,如半身不遂、口眼歪斜等,降低了患者生活質(zhì)量[1-2]。西醫(yī)針對中風(fēng)后遺癥的治療尚無有效手段,以積極治療原發(fā)病、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等方案為主,需要長期使用西藥,但由此帶來的不良反應(yīng)較多,整體治療效果欠佳[3]。中醫(yī)治療該病積累了豐富的臨床經(jīng)驗,且重視整體施治和辨證論治,并取得了較好的治療效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后遺癥是因瘀血阻絡(luò)所致,治療以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)為主。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)療法的重要組成部分,具有扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)之效。補(bǔ)陽還五湯源自《醫(yī)林改錯》,具有通絡(luò)、補(bǔ)氣、活血之效?，F(xiàn)觀察補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針灸治療中風(fēng)后遺癥的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2020年12月鷹潭市余江區(qū)中醫(yī)院收治的中風(fēng)后遺癥患者90例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組,各45例。常規(guī)組中男25例,女20例;年齡50～78(65.20±5.51)歲;合并癥:高血壓24例,糖尿病10例,高血脂5例;體質(zhì)指數(shù)(BMI)19.5～28.7(23.67±1.34)kg/m2;病程4～22(12.20±2.24)個月。觀察組中男27例,女18例;年齡53～79(64.87±5.09)歲;合并癥:高血壓20例,糖尿病9例,高血脂3例;BMI 19.6～28.6(23.40±1.27)kg/m2;病程3～24(12.29±2.26)個月。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:伴有偏癱、失語等癥狀;經(jīng)顱腦MRI、CT檢查顯示有責(zé)任缺血病灶。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:辨證為氣虛血瘀證,證見半身不遂,舌歪語蹇,手足腫脹,偏身麻木,氣促乏力,心悸自汗;苔薄白,脈細(xì)緩。納入標(biāo)準(zhǔn):疾病符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);治療依從性好,可遵醫(yī)囑用藥;患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):心功能不全者;過敏體質(zhì)者;重要臟器功能衰竭者。

1.3 治療方法 常規(guī)組采用常規(guī)西藥治療:長春西汀注射液(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn))20 mg靜脈滴注,每天1次;阿司匹林腸溶片(樂普恒久遠(yuǎn)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))100 mg口服,每天1次;丹紅注射液(山東丹紅制藥有限公司生產(chǎn))20 ml靜脈注射,每天1次。觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加減和針灸治療:(1)補(bǔ)陽還五湯組成:黃芪60 g,葛根30 g,當(dāng)歸、川牛膝、丹參各15 g,地龍、川芎、赤芍、桃仁各10 g。隨癥加減:下肢功能障礙者加桑寄生、川斷續(xù)各15 g,木瓜10 g;上肢功能障礙者加桑枝15 g,桂枝、姜黃各10 g。水煎煮取300 ml,分早、晚兩次,溫服,每天1劑。(2)針灸:患側(cè)下肢取血海、足三里、三陰交、解溪、委中、環(huán)跳穴;患側(cè)上肢取內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、手三里、肩髑穴;同時選取百會、神庭、腦空、率谷穴,采用平補(bǔ)平瀉手法,每次針灸30 min。2組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)中醫(yī)證候積分:按照癥狀由無到輕、中、重度對患者舌歪語蹇、偏身麻木、手足腫脹、心悸自汗、半身不遂、氣促乏力6項癥狀分別計0、1、2、3分,評分與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān),于治療前、治療4周后評估。(2)腦血流量:采用EBYNGA檢測儀于治療前、治療4周后檢測2組患者右側(cè)椎動脈、左側(cè)主動脈及基底動脈血流量。(3)炎性因子和血管內(nèi)皮功能指標(biāo):采集2組患者血液標(biāo)本,檢測炎性因子如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)如一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)、內(nèi)皮衍生超級化因子(EDHF)水平,方法均為酶聯(lián)免疫吸附試驗,于治療前、治療4周后檢測。(4)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評分和Barthel指數(shù):NIHSS分值0～42分,評分越低表明神經(jīng)功能越好;FMA包含上肢功能(34分)和下肢功能(66分),評分越高表明肢體運動功能越好;Barthel指數(shù)滿分100分,日常生活能力與評分呈正相關(guān),均于治療前、治療4周后評估。(5)不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈:NIHSS評分下降>90%,顱腦CT檢查顯示病灶完全吸收,生活可自理;顯效:NIHSS評分下降46%～90%,顱腦CT檢查顯示病灶吸收≥60%,生活基本可自理;有效:NIHSS評分下降18%～<46%,顱腦CT檢查顯示病灶吸收<60%,部分生活可自理;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組總有效率高于常規(guī)組(95.56% vs. 82.22%,χ2=4.050,P=0.044),見表1。

表1 常規(guī)組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組中醫(yī)證候中的舌歪語蹇、偏身麻木、手足腫脹、心悸自汗、半身不遂、氣促乏力積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組中醫(yī)證候中的舌歪語蹇、偏身麻木、手足腫脹、心悸自汗、半身不遂、氣促乏力積分低于治療前,且觀察組低于常規(guī)組(P<0.01),見表2。

表2 常規(guī)組與觀察組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 腦血流量比較 治療前,2組右側(cè)椎動脈、左側(cè)主動脈、基底動脈血流量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組右側(cè)椎動脈、左側(cè)主動脈、基底動脈血流量較治療前增多,且觀察組多于常規(guī)組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 常規(guī)組與觀察組治療前后腦血流量比較

2.4 炎性因子和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前,2組IL-6、TNF-α、NO、ET、EDHF水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組IL-6、TNF-α、ET水平較治療前降低,NO、EDHF水平較治療前升高,且觀察組降低/升高幅度大于常規(guī)組(P<0.01),見表4。

表4 常規(guī)組與觀察組治療前后炎性因子和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

2.5 NIHSS評分、FMA評分和Barthel指數(shù)比較 治療前,2組NIHSS評分、FMA評分和Barthel指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組NIHSS評分較治療前降低,FMA評分、Barthel指數(shù)較治療前升高,且觀察組降低/升高幅度大于常規(guī)組(P<0.01),見表5。

表5 常規(guī)組與觀察組治療前后NIHSS評分、FMA評分和Barthel指數(shù)比較分)

2.6 不良反應(yīng)比較 常規(guī)組出現(xiàn)惡心1例,嘔吐1例,總發(fā)生率為4.44%。觀察組出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉分別為1例、2例、1例,總發(fā)生率為8.89%。常規(guī)組與觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.179,P=0.673)。

3 討 論

中風(fēng)是臨床常見疾病,目前已發(fā)展為全球重大公共衛(wèi)生問題,隨著人口老齡化進(jìn)程加劇,其發(fā)病率不斷增高。多數(shù)患者經(jīng)治療后受損神經(jīng)不能完全恢復(fù),伴有失語、偏癱等后遺癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)發(fā)病機(jī)制與血液流變學(xué)紊亂有關(guān),腦部嚴(yán)重缺氧、缺血致使中樞神經(jīng)受損[7]。長春西汀、丹紅注射液、阿司匹林為西醫(yī)治療中風(fēng)常用藥物,其中長春西汀可促進(jìn)大腦新陳代謝,保護(hù)神經(jīng);丹紅注射液可抑制血小板聚集;阿司匹林可避免血栓形成,改善血液循環(huán)。然而短期治療效果并不明顯,影響患者治療信心,不利于患者預(yù)后。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后遺癥是因正氣虛弱、氣虛血瘀、阻滯經(jīng)絡(luò),從而引起半身不遂、舌歪語蹇等癥狀。臨床常見證型為氣虛血瘀證,補(bǔ)氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)是治療的關(guān)鍵所在。補(bǔ)陽還五湯主治中風(fēng)之氣虛血瘀證,方中黃芪可補(bǔ)氣養(yǎng)血;葛根可發(fā)表解肌;川牛膝可通利關(guān)節(jié)、逐瘀通經(jīng);當(dāng)歸可補(bǔ)血活血;地龍可通絡(luò)平喘;丹參、川芎、桃仁可行氣活血化瘀;赤芍可散瘀止痛、清熱涼血,全方共奏疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸可降低心肌耗氧量,改善微循環(huán);黃芪可修復(fù)腦組織損傷,并具有抗腫瘤、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等作用;桃仁可改善血液循環(huán)[8]。相關(guān)研究表明,針灸病變區(qū)域能夠促進(jìn)神經(jīng)突觸傳遞,恢復(fù)感覺神經(jīng),并能夠改善局部血運,促進(jìn)肌力恢復(fù),改善肢體運動功能[9]。針刺足三里、手三里穴可益氣補(bǔ)虛;針刺血海穴可活血化瘀;針刺三陰交穴可健脾補(bǔ)血;針刺解溪、委中穴可舒筋活血;針刺環(huán)跳穴可健脾益氣;針刺內(nèi)關(guān)、神庭、百會穴可開竅醒腦;針刺外關(guān)、肩髑、率谷穴可通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛;針刺曲池穴可降逆活絡(luò);針刺腦空穴可醒腦安神。針刺諸穴可有效發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效。本研究結(jié)果顯示,治療4周后,與常規(guī)組比較,觀察組臨床總有效率升高,基底動脈及左、右側(cè)椎動脈血流量增多,中醫(yī)證候積分、NIHSS評分較低,FMA評分、Barthel指數(shù)較高,表明中風(fēng)后遺癥患者應(yīng)用中藥補(bǔ)陽還五湯加減和中醫(yī)特色外治療法針灸可取得較好的效果,利于癥狀的緩解,并可增加腦部血流量,改善神經(jīng)功能、肢體運動功能及日常生活能力。

IL-6、TNF-α屬炎性因子,前者主要由活化T細(xì)胞分泌,當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時其呈高水平表達(dá),后者可促進(jìn)巨噬細(xì)胞增殖分化,損傷神經(jīng)元,與中風(fēng)的腦組織損傷存在密切聯(lián)系。NO、ET為內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管活性物質(zhì),前者能夠擴(kuò)張血管、抗血小板聚集,后者能夠誘導(dǎo)平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈的血管收縮效應(yīng)。有研究表明,中風(fēng)患者ET呈高水平表達(dá),而NO呈低水平表達(dá),故中風(fēng)患者存在血管內(nèi)皮功能損傷,進(jìn)而影響血管收縮而誘發(fā)腦血管痙攣[10]。EDHF能夠分泌多種血管活性物質(zhì),可對血管舒張、收縮進(jìn)行調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示,治療4周后觀察組IL-6、TNF-α、ET水平較常規(guī)組低,NO、EDHF水平較常規(guī)組高,表明補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針灸可減輕中風(fēng)后遺癥患者炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,補(bǔ)陽還五湯中赤芍、地龍具有顯著的抗炎作用[11]。有研究指出,針灸療法能夠減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放,抑制炎性反應(yīng)[12]。從安全性角度分析,常規(guī)組、觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異,表明補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針灸治療中風(fēng)后遺癥患者并不會增加不良反應(yīng),安全性較高,患者普遍易于接受。針、藥合用相互協(xié)調(diào),可發(fā)揮各自優(yōu)勢,增強(qiáng)治療效果,促進(jìn)癥狀緩解。中醫(yī)治療立足于辨證、整體論治,可從多角度、多靶點進(jìn)行治療,以解決病機(jī),與西藥聯(lián)合應(yīng)用在增強(qiáng)治療效果的同時,并不會增加不良反應(yīng),充分發(fā)揮中西醫(yī)治療優(yōu)勢,利于改善患者預(yù)后。然而本研究納入樣本量較小,且樣本選取來源單一,其結(jié)論可能存在一定的偏倚,后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量及選取范圍進(jìn)行深入研究。

綜上所述,補(bǔ)陽還五湯加減聯(lián)合針灸治療中風(fēng)后遺癥可提升治療效果,減輕炎性反應(yīng),調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能,改善神經(jīng)功能,提高肢體運動功能和日?；顒幽芰?且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。