程平平,張長煒

冠心病(CHD)是臨床常見的一種心腦血管疾病,具有起病急、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn),若不及時(shí)接受治療,可誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心臟性猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加患者病死率。目前,臨床多采用藥物保守治療,其中阿司匹林為常用藥物之一,其可阻斷血小板聚集,降低CHD患者病死率及致殘率,但不良反應(yīng)較多,且可能會(huì)產(chǎn)生阿司匹林抵抗現(xiàn)象,致使其治療效果欠佳[1]。故臨床常將其與其他藥物聯(lián)合治療。中醫(yī)學(xué)將CHD歸為“胸痹”范疇,因脈絡(luò)阻塞、氣虛血瘀導(dǎo)致,故臨床治療應(yīng)以理氣止痛、活血祛瘀為主要治療原則[2]。復(fù)方丹參滴丸是由三七、冰片、丹參等中藥組成的中成藥,具有抗自由基、抗血小板聚集以及調(diào)血脂等作用[3]?，F(xiàn)觀察復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療CHD的療效及對(duì)血小板聚集功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年3月樂平天湖醫(yī)院收治的CHD患者102例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為阿司匹林組51例和加用復(fù)方丹參組51例。阿司匹林組男31例,女20例;年齡52～85(62.69±4.23)歲;合并癥:糖尿病19例,高血壓15例,高脂血癥6例。加用復(fù)方丹參組男28例,女23例;年齡51～79(62.47±4.15)歲;合并癥:糖尿病23例,高血壓18例,高脂血癥10例。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《2019 ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南》[4]《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[5]診斷為CHD血瘀證,即主癥:胸悶胸痛、畏涼肢涼、心悸、氣促;次癥:乏力、心煩、盜汗或自汗、口干、舌苔白膩、脈細(xì)弱、舌體胖大。符合上述2項(xiàng)主癥、3項(xiàng)次癥即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)精神狀態(tài)、認(rèn)知正常;(2)入組前1周未服用抗凝、抗血小板聚集藥物;(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并消化道潰瘍出血者;(2)合并惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)或凝血障礙性疾病者;(3)肝腎功能異常者;(4)對(duì)本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 阿司匹林組患者予以阿司匹林腸溶片(Bayer Vital GmbH生產(chǎn))100 mg口服,每天1次。加用復(fù)方丹參組在阿司匹林組基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸(天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格:27 mg/丸)10丸,餐后30 min口服或舌下含服,每天3次。2組患者均持續(xù)治療13周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)血小板聚集功能指標(biāo)、血清炎性因子:于治療前、治療13周后采集2組患者清晨空腹靜脈血2 ml,離心處理取血清,采用放射免疫法檢測血清血栓素B2(TXB2)水平,采用比濁法檢測血小板最大聚集率(PAGM),采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(2)血脂、血液流變學(xué)指標(biāo):于治療前,治療13周后采集2組患者清晨空腹靜脈血3 ml,使用全自動(dòng)生化分析儀檢測血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平及血漿黏度、全血黏度及血小板比容。(3)不良反應(yīng):記錄2組患者治療過程中不良反應(yīng)(胃腸灼熱、惡心、嘔吐等)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]治療13周后,患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>80%或消失,體力活動(dòng)耐量增加,靜息狀態(tài)下心電圖恢復(fù)正常,胸痛、發(fā)熱等癥狀持續(xù)時(shí)間縮短為顯效;患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%,體力活動(dòng)耐量有所增加,靜息狀態(tài)下心電圖T波倒置變淺但未達(dá)到正常狀態(tài),ST段恢復(fù)>0.05 mV,臨床癥狀持續(xù)時(shí)間有所縮短為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 加用復(fù)方丹參組總有效率高于阿司匹林組(94.12% vs. 78.43%,χ2=5.299,P=0.021),見表1。

表1 阿司匹林組與加用復(fù)方丹參組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 血小板聚集功能指標(biāo)、血清炎性因子比較 治療前,2組血清TXB2、IL-6、TNF-α水平及PAGM比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療13周后,2組血清TXB2、IL-6、TNF-α水平及PAGM低于治療前,且加用復(fù)方丹參組低于阿司匹林組(P<0.01),見表2。

表2 阿司匹林組與加用復(fù)方丹參組治療前后血小板聚集功能指標(biāo)、血清炎性因子比較

2.3 血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組血漿HDL-C、LDL-C、TG水平及血漿黏度、全血黏度、血小板比容比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療13周后,2組血漿HDL-C水平高于治療前,血漿LDL-C、TG水平及血漿黏度、全血黏度、血小板比容低于治療前,且加用復(fù)方丹參組升高/降低幅度大于阿司匹林組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 阿司匹林組與加用復(fù)方丹參組治療前后血脂、血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 治療過程中,阿司匹林組發(fā)生胃腸灼熱2例,嘔吐2例,惡心1例,總發(fā)生率為9.80%(5/51);加用復(fù)方丹參組發(fā)生胃腸灼熱1例,嘔吐2例,總發(fā)生率為5.88%(3/51)。2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.136,P=0.713)。

3 討 論

CHD與高血糖、肥胖等因素有關(guān)。相關(guān)研究表明,血小板聚集和黏附功能在CHD發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用,當(dāng)機(jī)體受到病理或生理刺激時(shí),血小板通過各種途徑活化,釋放TXB2等多種代謝產(chǎn)物,損傷血管內(nèi)皮,誘發(fā)血栓形成[6]。有研究指出,CHD的發(fā)生與血脂異常有密切聯(lián)系,血管損傷后LDL-C可經(jīng)內(nèi)皮層進(jìn)入血管壁,加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度,還可降低斑塊穩(wěn)定性,增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。故積極抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)血脂水平是臨床治療CHD的要點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,CHD與飲食失調(diào)、臟腑虛弱、寒邪侵襲等造成的心脈痹阻有關(guān),故臨床應(yīng)遵循舒筋活絡(luò)、鎮(zhèn)痛、行氣等治療原則[8]。本研究結(jié)果顯示,治療13周后加用復(fù)方丹參組總有效率及血漿HDL-C水平高于阿司匹林組,血清TXB2、TG和血漿LDL-C水平及PAGM低于阿司匹林組,表明CHD患者予以復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療可提高其臨床療效,有效抑制血小板聚集,調(diào)節(jié)血脂代謝。分析原因在于,阿司匹林為非甾體抗炎藥,可有效抑制血小板環(huán)氧酶,?；h(huán)氧酶,阻斷TXB2生成,進(jìn)而阻斷血小板聚集,避免血栓形成。但有研究表明,10%～45%的CHD患者會(huì)出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象,導(dǎo)致治療有效率下降[9]。復(fù)方丹參滴丸包含三七、冰片、丹參等成分,其中三七有散瘀止血、消腫定痛之效;丹參有止痛祛瘀、安神養(yǎng)血、通經(jīng)活血之效;冰片有消腫止痛、開竅醒腦、清熱止痛之效,諸藥聯(lián)用共奏祛瘀活血、理氣止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參的有效成分丹參素可提高機(jī)體纖溶酶和抗凝活性,加速環(huán)腺苷酸產(chǎn)生,進(jìn)而阻斷血小板聚集;三七的有效成分三七總皂苷能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加血流量,進(jìn)而增加內(nèi)皮細(xì)胞供氧量,改善機(jī)體代謝,減輕內(nèi)皮功能損傷,同時(shí)可抑制血小板黏附,降低血小板聚集度并抑制其活性,提高氧自由基清除率,進(jìn)而減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷;冰片具有鎮(zhèn)靜作用,可在患者病情發(fā)作時(shí)穩(wěn)定其心神,且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)、調(diào)節(jié)作用,還可加速藥物透皮吸收,提高其他藥物的生物利用度及血藥濃度[10-11]。因此,阿司匹林與復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用,進(jìn)一步調(diào)節(jié)血脂,阻斷血小板聚集,進(jìn)而強(qiáng)化治療效果。

血液流變學(xué)異常是誘發(fā)CHD的危險(xiǎn)因素之一,血液黏度增加會(huì)進(jìn)一步影響冠狀動(dòng)脈血流,加劇心肌缺氧、缺血程度,加快斑塊脫落和形成,從而誘發(fā)急性心肌梗死、心絞痛等急性CHD。此外,炎性反應(yīng)亦參與了CHD的發(fā)生及發(fā)展,IL-6能通過自分泌誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞生成,加快冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成與進(jìn)展;TNF-α能活化內(nèi)皮細(xì)胞,加快黏附分子表達(dá),參與炎性細(xì)胞凝聚,加快動(dòng)脈粥樣硬化形成,同時(shí)能刺激IL-6釋放,進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,治療13周后加用復(fù)方丹參組血漿黏度、全血黏度、血小板比容及血清IL-6、TNF-α水平低于阿司匹林組,與黃修獻(xiàn)等[12]研究結(jié)果類似,表明復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療CHD可有效改善患者血液流變學(xué),減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。分析原因發(fā)現(xiàn),復(fù)方丹參滴丸中丹參的主要成分丹參素能通過擴(kuò)張微動(dòng)脈、抑制血小板聚集等作用降低全血黏度,還可拮抗內(nèi)毒素水平,抑制巨噬細(xì)胞分泌白介素-1,從而下調(diào)高水平白介素-1對(duì)IL-6的促進(jìn)作用,降低IL-6水平;三七的有效成分三七總皂苷具有顯著的促纖溶效果,可有效改善降低血小板比容及血漿黏度,還能拮抗CHD患者致痛因子表達(dá),減輕疼痛因子誘發(fā)的炎性反應(yīng),抑制炎性遞質(zhì)分泌,從而減輕炎性遞質(zhì)對(duì)心血管及心肌造成的損傷。本研究結(jié)果還顯示,加用復(fù)方丹參組不良反應(yīng)總發(fā)生率與阿司匹林組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明CHD患者在阿司匹林腸溶片治療的基礎(chǔ)上采用復(fù)方丹參滴丸治療不會(huì)增加藥物不良反應(yīng),安全性較高。分析原因?yàn)閺?fù)方丹參滴丸為中成藥制劑,其所含成分均為中草藥,以活血、鎮(zhèn)痛為主,不會(huì)對(duì)人體造成較大損傷,安全性較高。但本研究納入樣本量較小,且觀察時(shí)間短,可能導(dǎo)致有關(guān)不良反應(yīng)的結(jié)果存在偏差,未來可增大樣本量對(duì)此展開進(jìn)一步探究,以便為CHD患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

綜上所述,復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療CHD的療效確切,可有效抑制血小板聚集,調(diào)節(jié)血脂,改善血液流變學(xué),減輕機(jī)體炎性反應(yīng),且安全性較高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。