林杰,陳麗茜,冼沛勤

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病,多與氣道、肺部微?；驓怏w導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)有關(guān),患者主要臨床表現(xiàn)為痰量增多,呈膿性或黏液膿性,易發(fā)生缺氧與二氧化碳潴留,易并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。目前臨床治療COPD以清除氣道分泌物、減輕氣道炎癥、擴(kuò)張支氣管等措施為主。BiPAP呼吸機(jī)可通過(guò)增加肺泡通氣量,緩解呼吸肌疲勞,減少呼吸肌做功,進(jìn)而改善病情,但單獨(dú)采用該治療方式治療時(shí)間較長(zhǎng)[1]。尼可剎米是一種中樞興奮藥物,可提高呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性,加深、加快呼吸,增加肺通氣量[2]。基于此,現(xiàn)觀察尼可剎米輔助治療COPD急性加重期(AECOPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2021年9月肇慶市第二人民醫(yī)院收治的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者59例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為呼吸機(jī)治療組(n=29)與聯(lián)合藥物治療組(n=30)。呼吸機(jī)治療組中男16例,女13例;年齡53～70(65.48±4.21)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)20～23(22.27±0.61)kg/m2;病程2～10(6.38±1.38)d;原發(fā)疾病:高血壓11例,肺氣腫11例,慢性支氣管炎7例。聯(lián)合藥物治療組中男18例,女12例;年齡55～73(64.01±4.57)歲;BMI 20～23(22.30±0.76)kg/m2;病程2～10(6.53±1.19)d;原發(fā)疾病:高血壓12例,肺氣腫10例,慢性支氣管炎8例。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]中的AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)臨床檢查確診合并Ⅱ型呼吸衰竭;(2)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;(3)年齡<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腦外傷者;(2)合并肺結(jié)核、惡性腫瘤者;(3)對(duì)尼可剎米過(guò)敏者。

1.3 治療方法 2組患者入院后均給予吸氧、抗感染、化痰止咳、清理呼吸道分泌物等對(duì)癥治療與干預(yù),在此基礎(chǔ)上,呼吸機(jī)治療組給予BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,通氣模式為S/T,呼吸頻率12～18次/min,吸氣壓、呼氣壓分別為8～20 cmH2O、4～6 cmH2O,每次2～3 h,每天3次。聯(lián)合藥物治療組在呼吸機(jī)治療組基礎(chǔ)上聯(lián)合尼可剎米注射液(蕪湖康奇制藥有限公司生產(chǎn))375 mg+0.9%氯化鈉注射液750 ml靜脈滴注,每天1次。2組患者均持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)肺功能指標(biāo):于治療前與治療7 d后,使用肺功能儀檢測(cè)2組患者呼氣流量峰值占預(yù)計(jì)值百分比(PEF%)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。(2)血?dú)庵笜?biāo):分別于治療前與治療7 d后采集2組患者動(dòng)脈血1 ml,采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、PaCO2。(3)炎性指標(biāo):分別于治療前與治療7 d后采集2組患者靜脈血5 ml,采用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC);采用全自動(dòng)生化儀以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-4(IL-4)水平。(4)蛋白酶水平:分別于治療前與治療7 d后采集2組患者靜脈血5 ml,采用ELISA檢測(cè)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶與抗中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G水平。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療7 d后,患者咯痰、咳嗽、呼吸急促等癥狀顯著改善,肺功能、血?dú)庵笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)為顯效;治療7 d后,患者上述癥狀有所緩解,肺功能、血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)為有效;治療7 d后,患者上述癥狀及各指標(biāo)均無(wú)改善甚至加重為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合藥物治療組總有效率為93.33%,高于呼吸機(jī)治療組的68.97%(χ2=5.773,P=0.016),見(jiàn)表1。

表1 呼吸機(jī)治療組與聯(lián)合藥物治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 肺功能指標(biāo)比較 治療前,2組PEF%、FVC、FEV1、FEV1/FVC比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,聯(lián)合藥物治療組PEF%高于治療前,2組FVC、FEV1、FEV1/FVC高于治療前,且聯(lián)合藥物治療組PEF%、FVC、FEV1、FEV1/FVC高于呼吸機(jī)治療組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 呼吸機(jī)治療組與聯(lián)合藥物治療組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,2組PaO2、PaCO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組PaO2高于治療前,PaCO2低于治療前,且聯(lián)合藥物治療組升高/降低幅度大于呼吸機(jī)治療組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 呼吸機(jī)治療組與聯(lián)合藥物治療組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 炎性指標(biāo)比較 治療前,2組WBC及血清CRP、PCT、IL-4水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組WBC及血清CRP、PCT、IL-4水平低于治療前,且聯(lián)合藥物治療組低于呼吸機(jī)治療組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表4。

表4 呼吸機(jī)治療組與聯(lián)合藥物治療組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.5 蛋白酶水平比較 治療前,2組中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平與抗中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療7 d后,2組中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平與抗中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G水平低于治療前,且聯(lián)合藥物治療組低于呼吸機(jī)治療組(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 呼吸機(jī)治療組與聯(lián)合藥物治療組治療前后蛋白酶水平比較

3 討 論

COPD在細(xì)菌或病毒感染下可誘發(fā)AECOPD,Ⅱ型呼吸衰竭是其較嚴(yán)重并發(fā)癥之一,可增加治療難度,因此改善肺功能、提高血氧含量及控制炎癥是AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的主要治療目的[4-5]。BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣是臨床治療呼吸衰竭患者的常用方式,其可通過(guò)正壓通氣改善患者肺功能,但AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸狀態(tài)較差,人機(jī)同步較難,單獨(dú)采用機(jī)械通氣起效緩慢[6]。尼可剎米能選擇性刺激并興奮延髓呼吸中樞,同時(shí)經(jīng)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器刺激呼吸中樞,提高呼吸頻率及潮氣量,有效排除機(jī)體內(nèi)多余二氧化碳,糾正低氧血癥及二氧化碳潴留,改善高碳酸血癥[7-8],該藥治療AECOPD可彌補(bǔ)單一機(jī)械通氣的不足。

本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合藥物治療組總有效率高于呼吸機(jī)治療組,表明尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭可增強(qiáng)療效。分析原因?yàn)锽iPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)作為正壓支持型無(wú)創(chuàng)通氣方式,可保障患者呼吸道通暢,且正壓通氣可對(duì)頦舌肌予以持續(xù)刺激,進(jìn)而緩解肌肉張力,避免肺泡萎陷,以達(dá)到促使呼吸功能快速恢復(fù)的目的[9],而尼可剎米作為煙酰胺衍生物,可通過(guò)刺激中樞呼吸驅(qū)動(dòng),促進(jìn)呼吸肌收縮,減小氣道阻力,進(jìn)而改善肺通氣量,更有利于患者肺功能恢復(fù)。

AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者由于氣道內(nèi)蓄積大量膿性黏痰,影響肺內(nèi)外換氣,降低肺功能[10]。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后聯(lián)合藥物治療組PEF%、FEV1、FVC、FEV1/FVC高于呼吸機(jī)治療組,表明尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭可更有效地改善患者肺功能,增加肺通氣量。分析原因可能為:首先,應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,可使患者在吸氣過(guò)程中存在較高水平的吸氣壓,有助于患者克服氣道阻力,通過(guò)增加吸氣壓,增強(qiáng)吸氣力量和肺泡通氣量,從而改善患者通氣狀況,進(jìn)而降低呼吸肌負(fù)荷,達(dá)到治療目的;其次,應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有利于呼吸肌肌力的恢復(fù),幫助氣體進(jìn)入通氣不良的肺泡,改善氣體分布,擴(kuò)張痙攣的支氣管,改善通氣/血流比例,增加功能殘氣量,有助于保持氣道開(kāi)放,防止肺泡陷閉,促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體均勻分布和氧氣彌散,減少吸氣功損耗,緩解呼吸肌疲勞,促進(jìn)病情改善;再次,尼可剎米可增加患者每分鐘呼吸次數(shù)及吸入氣體量,加強(qiáng)呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性,提高自主呼吸能力,進(jìn)而改善患者的通氣功能[11]。

PaO2、PaCO2是反映血?dú)獾闹匾笜?biāo),檢測(cè)該指標(biāo)可反映AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的血氧含量[12]。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后聯(lián)合藥物治療組PaO2高于呼吸機(jī)治療組,PaCO2低于呼吸機(jī)治療組,表明尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者可更有效地提高血氧含量,預(yù)防低氧血癥。分析原因?yàn)椴捎肂iPAP無(wú)創(chuàng)正壓通氣雖可糾正機(jī)體低氧狀態(tài),但易減弱呼吸中樞的自主做功能力,從而抑制患者呼吸功能,影響呼吸機(jī)送氣[13],而尼可剎米可促使患者呼吸加深、加快,增加氣體流通速度,從而促進(jìn)二氧化碳排出,緩解臨床癥狀,彌補(bǔ)單純使用BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的不足,進(jìn)而有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)。

肺實(shí)質(zhì)及氣道內(nèi)存在的一系列炎性遞質(zhì)導(dǎo)致AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生發(fā)展。WBC過(guò)度表達(dá)可導(dǎo)致肺部血管阻塞,加重病情;CRP是機(jī)體感染時(shí)急劇上升的蛋白,可直觀地反映機(jī)體炎癥程度;PCT可用于鑒別機(jī)體是否為細(xì)菌性感染,并判斷炎癥嚴(yán)重程度[14]。本研究結(jié)果顯示,治療7 d后,聯(lián)合藥物治療組WBC及血清CRP、PCT、IL-4水平低于呼吸機(jī)治療組,表明尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者可降低氣道炎性反應(yīng),促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸,分析原因可能與BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可減少氣道炎性分泌物生成,抑制炎性反應(yīng)相關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合藥物治療組治療7 d后中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶與抗中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G水平均低于呼吸機(jī)治療組,表明尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者可調(diào)節(jié)蛋白分解。

綜上所述,尼可剎米輔助治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭可提高患者肺功能,減輕炎性反應(yīng),改善血?dú)庵笜?biāo),進(jìn)而增強(qiáng)臨床療效。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。