葉曉麗

老年性陰道炎是絕經(jīng)后婦女常見陰道炎類型,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與女性自身陰道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)有關(guān),也與老年婦女絕經(jīng)后機(jī)體性激素水平明顯下降有關(guān),導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境受影響,抗病能力減弱,易于發(fā)生病原菌感染[1-2]。奧硝唑陰道栓為常規(guī)抗菌藥物,短期療效尚可,但無法有效改善老年患者的陰道內(nèi)環(huán)境,使得病情遷延難愈[3]。本病的發(fā)病與陰道內(nèi)環(huán)境失衡有密切關(guān)聯(lián),絕經(jīng)后女性卵巢功能明顯下降,性激素分泌減少,血清雌二醇水平明顯降低,可影響陰道微生態(tài)環(huán)境及陰道黏膜的抗病能力,導(dǎo)致陰道黏膜變薄,陰道微生態(tài)失衡,乳酸菌數(shù)量及活性降低,pH值升高,病原菌易于感染并增殖,導(dǎo)致發(fā)病[4]。有研究顯示,女性陰道微生態(tài)中乳酸桿菌的比例高達(dá)95%,是最優(yōu)勢菌群,補(bǔ)充乳酸桿菌有助于抑制大腸埃希菌等致病菌,維持微生態(tài)平衡,改善陰道內(nèi)環(huán)境[5]。本研究觀察乳酸菌陰道膠囊與雌三醇乳膏聯(lián)合奧硝唑陰道栓治療老年性陰道炎的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月寧德市蕉城區(qū)醫(yī)院收治的老年性陰道炎患者130例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三藥聯(lián)合組和奧硝唑組,各65例。三藥聯(lián)合組年齡55～82(64.78±9.21)歲;絕經(jīng)時(shí)間6～29(14.76±5.12)年;發(fā)病時(shí)間2～14(6.07±1.94)d。奧硝唑組年齡55～84(65.23±7.75)歲;絕經(jīng)時(shí)間7～30(15.36±5.53)年;發(fā)病時(shí)間2～12(5.73±1.82)d。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)開展,患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)伴不同程度外陰灼熱不適、瘙癢、干澀等癥狀;(2)陰道分泌物異常,呈淡黃色、膿性并伴腥臭味,陰道皺襞消失、萎縮、菲薄,黏膜充血,輕度水腫,觸痛,并有散在的點(diǎn)狀或大小不等的片狀出血斑,部分伴尿頻、尿痛表現(xiàn);(3)陰道分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞,檢測病原菌陽性;(4)均自然絕經(jīng)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥55歲;(3)絕經(jīng)時(shí)間≥1年;(4)均為首次發(fā)病;(5)治療依從性好。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)霉菌、滴蟲等感染所致陰道炎者;(2)嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病者;(3)近期內(nèi)接受過性激素類藥物治療者;(4)對本研究相關(guān)藥物過敏者;(5)存在精神或認(rèn)知功能障礙者。

1.3 治療方法 奧硝唑組單純予奧硝唑陰道栓(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),規(guī)格：0.5 g/粒)治療,每晚睡前清潔外陰,食指套一次性指套,將1粒藥物推送至陰道深部。三藥聯(lián)合組在奧硝唑組基礎(chǔ)上聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊(西安正浩生物制藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格：0.25 g ∶600萬活乳酸菌/粒)及雌三醇乳膏(Aspen Bad Oldesloe GmbH生產(chǎn))治療：每天中午清潔外陰后,將乳酸菌陰道膠囊置入陰道深部,每次2粒,每天1次。每晚睡前清潔外陰,將0.5 g雌三醇乳膏通過給藥器緩慢推入陰道深部,并在陰道中下部涂抹,后再置入奧硝唑陰道栓,方法同奧硝唑組。2組均治療21 d后評價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 癥狀積分：包括外陰瘙癢、陰道疼痛、陰道分泌物等項(xiàng)目,癥狀由無、輕度、中度到重度分別對應(yīng)0、1、2、3分。

1.4.2 陰道內(nèi)環(huán)境指標(biāo)：包括pH值與陰道清潔度(Ⅰ～Ⅳ度),并行細(xì)菌培養(yǎng)以測定乳酸桿菌陽性率。

1.4.3 不良反應(yīng)與復(fù)發(fā)率;包括外陰灼痛、腫脹、瘙癢、丘疹;隨訪3個(gè)月統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7](1)顯效：陰道瘙癢、疼痛等癥狀消失,婦科檢查示陰道壁黏膜恢復(fù)正常,陰道分泌物檢查為陰性,陰道清潔度為Ⅰ度,陰道pH<4.5;(2)有效：陰道瘙癢、疼痛等癥狀明顯減輕,婦科檢查顯示陰道壁黏膜充血、水腫明顯減輕,陰道分泌物檢查為陰性,陰道清潔度為Ⅰ～Ⅱ度,陰道pH 4.5～5.0;(3)無效：陰道瘙癢、疼痛等癥狀緩解不明顯,婦科檢查顯示陰道壁黏膜充血、水腫仍在,陰道分泌物檢查為陽性,陰道清潔度≥Ⅲ度,陰道pH>5.0?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 三藥聯(lián)合組患者治療總有效率為96.92%,高于奧硝唑組的75.38%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.639,P<0.001),見表1。

表1 奧硝唑組與三藥聯(lián)合組治療效果比較 [例(%)]

2.2 癥狀積分比較 治療前,2組患者外陰瘙癢、陰道疼痛、陰道分泌物積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,2組上述積分較治療前降低,且三藥聯(lián)合組低于奧硝唑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表2。

表2 奧硝唑組與三藥聯(lián)合組治療前后癥狀積分比較分)

2.3 陰道內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較 治療前,2組患者陰道pH值、陰道清潔度及乳酸桿菌陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療21 d后,2組陰道pH值、陰道清潔度均較治療前降低,乳酸桿菌陽性率提高,且三藥聯(lián)合組降低或提高的程度大于奧硝唑組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),見表3。

表3 奧硝唑組與三藥聯(lián)合組治療前后陰道內(nèi)環(huán)境指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率比較 三藥聯(lián)合組與奧硝唑組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6.15% vs. 4.62%,P=1.000),見表4。三藥聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為1.54%(1/65),低于奧硝唑組的16.92%(11/65),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.181,P=0.002)。

表4 奧硝唑組與三藥聯(lián)合組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

老年性陰道炎表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛、分泌物增多且色質(zhì)異常等,病程長,易于反復(fù)發(fā)作,部分患者遷延難愈,可進(jìn)一步引發(fā)盆腔炎、宮腔炎、外陰潰瘍等,如果不及時(shí)治療,可能由于潰瘍面粘連導(dǎo)致陰道或?qū)m腔發(fā)生化膿性炎性反應(yīng),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,主要與絕經(jīng)后性激素水平降低、陰道自身結(jié)構(gòu)特殊、陰道菌群失調(diào)等有關(guān)[9]。絕經(jīng)后婦女的卵巢功能顯著衰退,血清雌二醇水平明顯降低,導(dǎo)致陰道壁萎縮、陰道黏膜變薄[10]。同時(shí),由于雌二醇、糖原水平的下降,導(dǎo)致陰道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境紊亂,乳酸桿菌等優(yōu)勢菌群受到抑制,大腸埃希菌、糞鏈球菌、棒狀桿菌等條件性致病菌大量增殖,導(dǎo)致菌群失衡,陰道內(nèi)pH值升高,破壞了陰道自身的防御屏障,最終導(dǎo)致病原菌侵襲并大量增殖,引發(fā)陰道炎[11]。

性激素水平紊亂,特別是血清雌二醇水平的降低,是本病發(fā)病的重要因素。因此,外源性補(bǔ)充雌激素成為臨床治療的方向之一。陰道局部應(yīng)用雌三醇軟膏,可直接增加陰道黏膜內(nèi)的雌激素水平,也避免了口服雌激素藥物可能引發(fā)的全身性不良反應(yīng),減少對子宮內(nèi)膜、乳腺的影響。其能促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞的增殖,增加陰道黏膜厚度,提高陰道內(nèi)糖原水平,降低陰道pH值,有助于改善陰道內(nèi)環(huán)境,提高陰道自潔能力及抗病能力,有助于提升治療效果。同時(shí),在一定程度上能調(diào)節(jié)陰道菌群,分解陰道上皮糖原,提高陰道內(nèi)乳酸的含量,利于重建微生態(tài)平衡。臨床研究證實(shí),陰道內(nèi)局部應(yīng)用雌三醇軟膏具有較高安全性,藥物幾乎不經(jīng)陰道黏膜血液循環(huán)進(jìn)入機(jī)體,且能有效改善陰道黏膜充血水腫情況,提高對老年性陰道炎的治療效果[12]。

奧硝唑陰道栓是臨床常用陰道炎治療藥物,經(jīng)陰道內(nèi)給藥,可發(fā)揮廣譜抗菌作用,有效殺滅厭氧菌等多種細(xì)菌,在一定程度上能夠緩解臨床癥狀。但隨著該藥應(yīng)用的增多,弊端也逐漸顯現(xiàn),其在殺滅致病菌的同時(shí),也會(huì)殺滅有益菌群,從而進(jìn)一步加重陰道微生態(tài)紊亂,導(dǎo)致陰道內(nèi)環(huán)境恢復(fù)較慢,病情根治效果較差,停藥后易于復(fù)發(fā)[13]。此外,該藥無法修復(fù)已受損的陰道黏膜,部分患者陰道黏膜的自愈能力較差,也影響了病情的恢復(fù)。乳酸桿菌是陰道內(nèi)的優(yōu)勢菌群,約占所有有益菌的95%,能夠分解糖原,生成乳酸,從而維持陰道內(nèi)酸性環(huán)境,也利于拮抗致病菌,維持陰道內(nèi)微生態(tài)平衡。絕經(jīng)期的特征是雌激素的產(chǎn)生顯著減少,導(dǎo)致陰道上皮細(xì)胞的干燥和萎縮。當(dāng)雌激素水平下降時(shí),陰道上皮細(xì)胞中的糖原含量也會(huì)下降,導(dǎo)致乳酸桿菌的消耗。由于乳糖不會(huì)轉(zhuǎn)化為乳酸,乳酸桿菌數(shù)量減少導(dǎo)致陰道pH上升。陰道內(nèi)的菌群包括乳酸桿菌、雙歧桿菌和產(chǎn)氣桿菌等。這些菌群可產(chǎn)生乳酸和其他物質(zhì),使陰道pH值維持在正常范圍內(nèi)(4～4.5),從而防止病原微生物滋生和繁殖。同時(shí),乳酸桿菌通過占據(jù)其在黏膜中的潛在結(jié)合位點(diǎn)而排除了致病菌的定植。定植菌群還可以增強(qiáng)陰道免疫力,抵御病原微生物的入侵。外源性補(bǔ)充乳酸菌陰道膠囊,能直接增加乳酸桿菌的數(shù)量,促進(jìn)優(yōu)勢菌群的增殖,改善菌群失調(diào)情況,并能刺激陰道免疫系統(tǒng),提高陰道黏膜屏障功能,增強(qiáng)自身抗病防病能力[14]。

本研究中,單純應(yīng)用奧硝唑治療老年性陰道炎的臨床總有效率為75.38%,可見奧硝唑治療老年性陰道炎確實(shí)有一定的臨床療效。但長期的臨床研究證實(shí),奧硝唑治療陰道炎復(fù)發(fā)率相對較高,尤其針對老年患者,其無法改善老年患者的低雌激素水平,無法從根本上改善陰道健康狀況。本研究中三藥聯(lián)合組治療總有效率明顯高于奧硝唑組;三藥聯(lián)合組治療后外陰瘙癢、陰道疼痛、陰道分泌物積分明顯低于奧硝唑組,陰道pH值、陰道清潔度低于奧硝唑組,而乳酸桿菌陽性率高于奧硝唑組;同時(shí)三藥聯(lián)合組外陰灼痛、腫脹、瘙癢、丘疹等不良反應(yīng)發(fā)生率與奧硝唑組相當(dāng),復(fù)發(fā)率低于奧硝唑組。這與既往研究相一致,說明三藥協(xié)同使用能提高老年性陰道炎的療效,一方面奧硝唑陰道栓能直接殺滅致病菌,減輕陰道炎性反應(yīng),另一方面乳酸菌陰道膠囊及雌三醇乳膏能修復(fù)陰道微生態(tài)失衡,增厚陰道黏膜,提高陰道自潔及抗病能力,從而有效提升整體療效。

綜上所述,乳酸菌陰道膠囊與雌三醇乳膏聯(lián)合奧硝唑陰道栓治療老年性陰道炎的臨床效果確切,協(xié)同發(fā)揮了各藥的治療優(yōu)勢,阻斷發(fā)病環(huán)節(jié),達(dá)到改善陰道內(nèi)環(huán)境、調(diào)整血清性激素的效果,值得推廣使用。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。