林江懷,邱俊峰,李順元

腸道腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快,然而其由于切口小,術(shù)式操作精細(xì),操作時(shí)間長(zhǎng),易導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加劇,因此其對(duì)麻醉的要求更高。手術(shù)創(chuàng)傷容易引發(fā)患者中樞敏化,從而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),帶來(lái)一系列負(fù)面影響[1]。而超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)之前就采取有效鎮(zhèn)痛措施來(lái)阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),進(jìn)而達(dá)到減輕術(shù)中及術(shù)后疼痛的目的[2]。氫嗎啡酮為純?chǔ)贪⑵愂荏w激動(dòng)劑,臨床常用于鎮(zhèn)痛,基于此,本研究觀察氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對(duì)腸道腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月—2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院行腸道腔鏡手術(shù)患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各60例,觀察組男32例,女28例;年齡41～76(52.34±6.48)歲;平均體質(zhì)量(63.56±5.78)kg;結(jié)腸癌28例,直腸癌32例。對(duì)照組男34例,女26例;年齡44～79(53.47±6.89)歲;平均體質(zhì)量(62.75±5.46)kg;結(jié)腸癌23例,直腸癌37例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床中腸道腔鏡手術(shù)適應(yīng)征[3];無(wú)相關(guān)藥物過敏史;患者及家屬對(duì)本研究均知情同意,且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、精神障礙者;合并高血壓、糖尿病等慢性疾病或其他神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)重大疾病者;存在酒精依賴史者。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組給予常規(guī)麻醉,具體包括：(1)切皮前10 min,靜脈注射生理鹽水10 ml;(2)麻醉誘導(dǎo)時(shí),丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn))2～2.5 mg/kg,枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.3 μg/kg,注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn))0.2 mg/kg;(3)誘導(dǎo)劑量達(dá)峰后給予氣管插管,行機(jī)械通氣,潮氣量為6～8 ml/kg,呼吸頻率為10～16次/分,呼吸時(shí)間比為1∶2,吸入氣中的氧濃度為0.5,呼氣末二氧化碳分壓為30～45 mmHg;(4)麻醉維持時(shí),術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)),并維持呼氣末濃度在1.0%～1.5%,注射用鹽酸瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn))0.1～0.4 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入,劑量根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)及時(shí)調(diào)整;根據(jù)肌松情況靜脈單次追加0.05 mg/kg維持肌肉松弛狀態(tài),七氟烷于手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入,瑞芬太尼于縫皮結(jié)束前停止泵注;(5)術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)后,分別給予阿托品異丙嗪注射液(廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格：2 ml ∶硫酸阿托品0.5 mg,鹽酸異丙嗪25 mg)、甲硫酸新斯的明注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn))以拮抗肌肉松弛,待患者完全清醒后拔除氣管插管。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,于切皮前10 min給予鹽酸氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)),劑量15 μg/kg,以生理鹽水稀釋至10 ml靜脈注射。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)通過心電監(jiān)護(hù)儀記錄2組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)及手術(shù)結(jié)束(T2)時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP);(2)于T0、T2,取2組患者肘靜脈血3 ml,利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平;(3)比較2組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4](總分6分,2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分表示鎮(zhèn)靜過度)和Ricker鎮(zhèn)靜—躁動(dòng)評(píng)分(SAS評(píng)分)[5](總分7分,3～4分為佳,>5分則及時(shí)采取約束帶等干預(yù)措施);(4)比較2組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6](總分10分,0分表示無(wú)疼痛,10分表示難以忍受的疼痛,分值越高表示疼痛程度越高)。

2 結(jié) 果

2.1 HR、MAP比較 T0時(shí),2組患者HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2時(shí),2組患者HR、MAP均較T0時(shí)升高,但觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

2.2 皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較 T0時(shí),2組患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2時(shí),2組患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平較T0時(shí)均升高,但觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平比較

2.3 術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、SAS評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、SAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、SAS評(píng)分比較

2.4 VAS評(píng)分比較 術(shù)后12、24 h 2組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h,術(shù)后6、24 h觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);術(shù)后12 h 2組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

腸道腔鏡手術(shù)盡管屬于微創(chuàng)手術(shù),然而其操作過程中對(duì)周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)的刺激易導(dǎo)致患者出現(xiàn)中樞敏化,引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作易加劇患者術(shù)后疼痛,而常規(guī)麻醉方式在減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛方面效果不佳。

本研究將氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腸道腔鏡手術(shù),結(jié)果顯示,T1、T2各時(shí)間點(diǎn)2組患者HR、MAP均較T0時(shí)升高,但觀察組低于對(duì)照組;T2時(shí),2組患者皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平較T0時(shí)均升高,但觀察組低于對(duì)照組;觀察組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、SAS評(píng)分低于對(duì)照組;術(shù)后12、24 h 2組患者VAS評(píng)分均低于術(shù)后6 h,術(shù)后6、24 h觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,說明相比常規(guī)麻醉,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后疼痛程度,究其原因認(rèn)為,氫嗎啡酮作為純?chǔ)贪⑵愂荏w激動(dòng)劑,通過激動(dòng)中樞神經(jīng)中μ阿片類受體來(lái)發(fā)揮其鎮(zhèn)痛效果[7]。且由于其具有6位的酮基基團(tuán)與7、8位的氫化雙鍵,獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)促使其能夠更輕易地穿過血腦屏障[8]。且效果更顯著,而超前鎮(zhèn)痛則確保氫嗎啡酮能夠及時(shí)阻斷疼痛信號(hào),減少外周感受器受到的刺激,從而降低周圍及中樞神經(jīng)敏感化風(fēng)險(xiǎn),減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9];當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時(shí),HR加快,血壓升高,腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多[10]。而皮質(zhì)醇屬腎上腺皮質(zhì)激素,去甲腎上腺素具有促使血壓升高等作用[11]。因此在氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛作用下,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減輕,相比常規(guī)麻醉方式,HR、MAP及皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平升高程度較低;而由于氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛作用具有持續(xù)性[12],相比常規(guī)麻醉方式,術(shù)后疼痛程度顯著下降。

本研究尚存在一定局限性,未能應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥物與氫嗎啡酮對(duì)比,以進(jìn)一步探究氫嗎啡酮在減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛的效果,也未能觀測(cè)、分析氫嗎啡酮的不良反應(yīng),但理論上講,氫嗎啡酮由于其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu),其代謝產(chǎn)物蓄積更少,氫嗎啡酮及其代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出時(shí),是通過肝臟的葡萄糖苷被轉(zhuǎn)化為氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸及雙氫嗎啡酮-3-葡萄糖苷酸,這表示其未通過細(xì)胞色素P450代謝,避免與其他經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物發(fā)生作用從而對(duì)機(jī)體造成損害,因此,與其他阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物相比,氫嗎啡酮可有效減輕對(duì)機(jī)體的損害,安全性更高,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,完善觀測(cè)指標(biāo),以取得更為確切的結(jié)果。

綜上所述,氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效緩解腸道腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng),有效減輕術(shù)后疼痛,對(duì)預(yù)后恢復(fù)有積極意義。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。