鄭新牡 上官明化 李舒雯 吳桂壽

髖部骨折為常見骨科疾病，常發(fā)生在老年人群中，是目前臨床常見的骨折類型。主要考慮到與老年骨退行性病變及骨質疏松癥，且老年人運動能力較差，運動靈活性較差等有關。而考慮到我國目前的國民情況逐步老齡化發(fā)展，老年人數(shù)量較早期有著顯著的提高，空巢老人數(shù)量增加[1]。由此，髖部骨折發(fā)生率也是不斷上升，且數(shù)據(jù)呈持續(xù)上漲；因此，患者越來越多，保守性治療并不能獲得理想的效果，部分患者可能發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥，由此在臨床中，手術顯示出優(yōu)勢[2]。而由于老年患者的身體機能退化，術后麻醉藥物藥效消退后出現(xiàn)的切口疼痛癥狀，加之老年患者因為手術所產生的疼痛感將影響到患者的術后康復，嚴重影響患者機體的應激指標水平，進而可能誘發(fā)心血管應激事件的發(fā)生，對康復產生較大的影響[3]。相關研究認為，在圍手術期行髂筋膜間隙阻滯可有效改善圍手術期鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量和不良反應[4]?；谏鲜鲅芯拷Y果，本研究選取三明市第二醫(yī)院2021 年6 月—2023年1 月收治的100 例髖部骨折老年患者，以連續(xù)髂筋膜間隙阻滯獲得理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：術前X 線與多層螺旋CT 檢查，髖部年齡在70 周歲及以上；均有明確外傷史，在X 線片中可見清晰骨折線；患者均在骨折后72 h 內于三明市第二醫(yī)院就診；符合手術指征，知情同意[5]。排除標準：粉碎性骨折；病理性骨折；術前卒中或其他疾病而影響上下肢功能疾??；精神障礙；嚴重認知溝通障礙[6]?；仡櫺苑治鋈魇械诙t(yī)院2021 年6 月—2023 年1 月收治的100 例老年髖部骨折患者，根據(jù)鎮(zhèn)痛方式的不同分為兩組，各50 例。對照組男性17 例，女性33 例，年齡70～83 歲，平均（76.83±1.44）歲。研究組男性18 例，女性32 例，年齡70～84 歲，平均（76.73±1.94）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)術前準備，舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg（以舒芬太尼計）]3 μg/kg+托烷司瓊[江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20050075，規(guī)格：5 mL：5 mg（以C17H20N2O2·HCL計）]10 mg+曲馬多（Hexal AG 公司，進口藥品注冊證號H20070150，進口準許證號TPI20100101，規(guī)格：2 mL：100 mg）500 mg+生理鹽水100 mL 連接鎮(zhèn)痛泵[廣州金導醫(yī)療科技有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（準）字2017第3660016號]。對照組術后靜脈鎮(zhèn)痛，2 mL/h背景輸注速度，鎖定15 min。研究組連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，在術前超聲引導下，髂筋膜間隙穿刺置管[廣州金導醫(yī)療科技有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（準）字2017 第3660014 號]，探針沿腹股溝皺褶部位放置，明確解剖位置后，穿刺以45°角進入，感覺兩次突破后注入5 mL 生理鹽水觀察擴散情況，確認準確定位后置入留置硬膜外導管[廣州金導醫(yī)療科技有限公司，批準文號：國食藥監(jiān)械（準）字2014 第3660003 號]，術前30 min 連接鎮(zhèn)痛泵，經超聲引導穿刺置管，穿刺置管后，羅哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，國藥準字H20100083，規(guī)格：100 mL：0.2 g）500 mg 與250 mL 生理鹽水混合均勻，靜注第一劑20 mL，背景輸注速度5 mL/h，鎖定時間15 min。兩組患者均給予48 h 的術后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在術前、術后不同時間靜息、運動時疼痛評分，術前、術后應激反應指標，統(tǒng)計圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評分判定以視覺模擬評分法判定，分值0～10 分，分數(shù)越高疼痛感越強烈[7]。應激反應包括血糖、皮質醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況包括惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、心血管不良事件。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗或F檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前、術后不同時間靜息、運動時疼痛評分比較

術前，兩組靜息、運動時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、24、48 h 時，兩組較術前靜息、運動時疼痛評分均下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組術前、術后不同時間靜息、運動時疼痛評分比較（分，）

表1 研究組與對照組術前、術后不同時間靜息、運動時疼痛評分比較（分，）

注：研究組靜息時疼痛評分術后6、24、48 h 分別與術前比較，t＝6.280、10.417、20.304，P＜0.05；運動時疼痛評分術后6、24、48 h 分別與術前比較，t＝11.950、12.742、29.781，P＜0.05。對照組靜息時疼痛評分術后6、24、48 h 分別與術前比較，t＝4.407、5.115、17.063，P＜0.05；運動時疼痛評分術后6、24、48 h 分別與術前比較，t＝9.473、14.027、31.690，P＜0.05。

2.2 兩組術前、術后應激反應指標比較

術前，兩組患者應激指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后血糖、皮質醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平較術前下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組術前、術后應激反應指標比較（）

表2 研究組與對照組術前、術后應激反應指標比較（）

注：t1，P1：組間術前比較；t2，P2：組間術后比較。

2.3 兩組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組圍手術期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

伴隨中國步入老齡化社會的進程不斷加快，中老年群體中手術患者日益增多。老年人由于個體骨骼密度降低，由此將導致跌倒后骨折發(fā)生概率較高，尤其是在老年女性中，主要是考慮與激素水平分泌的變化有關[8]。而保守治療需要長期的臥床制動，雖然骨折部位可以恢復，但是無形當中增加了其他相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，如壓力性損傷、應激性潰瘍、墜積性肺炎等[9-10]。目前治療的主要辦法就是進行手術治療。髖部骨折后患者的血清指標分泌出現(xiàn)異常，主要考慮到與髖部損傷后疼痛感、麻醉藥物刺激、手術所產生的機械性創(chuàng)傷、術后由于創(chuàng)口所產生的機械性疼痛等多因素綜合的作用下，誘發(fā)機體出現(xiàn)嚴重的應激性反應，使多系統(tǒng)發(fā)生一定的活化反應，從而可以從某些方面引起患者髖部發(fā)生疾病[11]；導致各激素能力增加，機體分泌量增加，由此產生的一種刺激性反應[12]。而目前對于應激反應的臨床定義是一種機體所產生的自我保護機制，主要是非特異性防御反應，屬臨床中手術患者較為常見的生理現(xiàn)象，但是在長時間的應激狀態(tài)刺激下，將發(fā)生嚴重紊亂。尤其是針對老年患者，若存在過度應激，則可促使體內的內分泌激素異常釋放，從而導致下肢深靜脈血栓發(fā)作[13]。異常的應激反應使應激激素合成及釋放增加，心血管不良事件風險性增加。因此，良好的鎮(zhèn)痛效果可以更好地控制運動疼痛，患者術后出現(xiàn)的疼痛感將影響到患者的術后早期活動及功能鍛煉，由此控制機體創(chuàng)傷所產生的疼痛對患者具有一定的積極性，可達到促進局部血液循環(huán)的目的。因此在臨床上，越來越重視如何選擇合理的麻醉方式，有效緩解術后疼痛，減輕創(chuàng)傷應激反應，同時獲得最佳的治療效果[14]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛采用靜脈給藥方式，術后高疼痛率也是臨床面臨難題，在臨床麻醉領域，超聲等技術的應用使麻醉方式的選擇更加多樣化。隨著這種趨勢的發(fā)展，神經阻滯在麻醉鎮(zhèn)痛過程中的運用越來越廣泛。在手術方案的選擇上，對于髖部骨折術后的鎮(zhèn)痛處理，采用連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的方式具有操作簡單、效果顯著的優(yōu)點[15]。通過進行局麻藥物處置，在髂筋膜間隙達到擴散的目的，可以同時阻滯同側腰部從神經向頭端擴散，從而使股神經、閉孔神經、股外側皮神經得到有效的阻隔。本研究中，術后6、24、48 h 時，兩組較術前靜息、運動時疼痛評分均下降，且研究組低于對照組（P＜0.05）。兩組術后血糖、皮質醇、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ水平較前下降，研究組低于對照組（P＜0.05）。研究組圍手術期并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0.05）。由此認為，患者手術中給予的神經阻滯方式，對于減輕患者的術后疼痛感、降低機體應激反應的嚴重程度將獲得理想的效果。而此文的研究結果為老年髖部骨折患者神經阻滯麻醉的后期標準制定提供了借鑒內容。

綜上所述，在老年髖部骨折患者中給予連續(xù)髂筋膜間隙阻滯，可顯著減輕患者術后靜息、運動時疼痛程度，降低術后應激指標，進而減少由于術后疼痛或由藥物所產生的并發(fā)癥，保障患者術后安全性。