蘇志洵 湯明坤

醫(yī)療風險指存在于整個診療過程中的可能導致?lián)p失和傷殘事件的不安全因素，醫(yī)療風險事件對醫(yī)患雙方的傷害較大，社會負面影響較嚴重，是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展須關注的核心問題之一[1]。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制的深化改革，醫(yī)療技術(shù)、水平、管理等有了飛速的提升，“醫(yī)療安全”成為醫(yī)療管理的一個中心[2]；但醫(yī)學的局限性及醫(yī)療行為干預的風險性和群眾看好病的需求之間存在一定的差距，推動醫(yī)療損害風險效應進一步提升[3]。另一方面，醫(yī)院的后勤保障系統(tǒng)如醫(yī)療設備的維護、消防系統(tǒng)的更新、電力供應的穩(wěn)定、水務設施的正常運作和信息系統(tǒng)的安全性，都是醫(yī)院正常運營的基礎，一旦出現(xiàn)故障或中斷，都可能給醫(yī)療服務帶來巨大的影響，嚴重危及患者的生命。自然災害也是影響醫(yī)院安全的重要因素，全球每年數(shù)百萬人受到洪水、滑坡、臺風、海嘯、火山爆發(fā)、地震、野火災害的影響。在過去的10 年中，83%由自然災害是由極端氣候相關事件引起的[4]。亞洲是災害事件最多的地區(qū)。2000—2019 年，亞洲共發(fā)生了3 068 次災害，中國報告的災害事件最多（577 次）[5]。除了醫(yī)療、后勤管理、自然災害這些明顯的風險，醫(yī)院也會面臨其他諸如法律法規(guī)變更、輿論導向、經(jīng)濟壓力、人力資源等潛在的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院如何應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災難事故，建設高效完善的應急救治體系和響應機制勢在必行[6]。在應急管理組成部分中，醫(yī)院起著主要作用，因此災害管理不僅為了應對各種可能的風險，還需為未來可能的挑戰(zhàn)做好準備，確保醫(yī)療服務的正常運行和每一位相關人員的生命財產(chǎn)安全。醫(yī)院風險管理是指識別、重視以及評估風險，對存在的問題進行針對性的探討后提出針對性舉措，對醫(yī)院服務、業(yè)務以及工作質(zhì)量進行控制，保障醫(yī)院所提供的服務最優(yōu)[7]。1991 年，醫(yī)院事故指揮系統(tǒng)（hospital incident command system，HICS）作為醫(yī)院對抗災害的策略之一而被設計出來，其使命是預防、減輕、應對和恢復危害[8]。HICS 為管理在突發(fā)事件中提供了一個框架，它致力于采用明確且整合的管理方式、明確的角色和職責、設立清晰的信息傳遞途徑，內(nèi)容包括全面的危機管理策略，提高應急管理能力等內(nèi)容，其中采用風險管理評估工具，確保風險管理體系能夠有效運轉(zhuǎn)，是一個重要內(nèi)容。但現(xiàn)階段，醫(yī)院的風險管理也面臨著眾多挑戰(zhàn)。多數(shù)公立醫(yī)院并沒有完善的應急管理組織架構(gòu)，各部門應急職責劃分不清晰，從而導致醫(yī)院內(nèi)部缺乏系統(tǒng)科學的應急管理機制。因未充分地利用應急管理工具，導致不能科學地評估突發(fā)事件的危害性，不能有效識別危害，從而不能為有效應對和處置突發(fā)事件提供科學依據(jù)，很少有已發(fā)表的研究使用了研究工具來評估醫(yī)院災害準備，大多數(shù)研究忽視了醫(yī)院災害準備的一些關鍵方面，如交通、備用電源、太平間設施和疫苗、志愿者[9-10]。一些大型公立醫(yī)院應急管理中，也存在應急物資儲備不足、應急預案種類少、重理論輕實操情況[11]。研究表明，盡管大多數(shù)人都愿意參與更多關于災害管理準備的培訓和教育項目，尤其是關于他們在災害情況下的角色，但他們都普遍缺乏常規(guī)的災害演習[12]?？紤]到這些挑戰(zhàn)和限制，大型綜合醫(yī)院必須采取更為前瞻性和系統(tǒng)性的方法，確保能夠有效地應對各種風險，為患者提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

1 風險管理實踐

1.1 風險識別

醫(yī)院建立應急管理委員會，統(tǒng)籌醫(yī)院的總體風險管理，采用中國香港醫(yī)院管理局發(fā)布的風險管理登記簿進行風險識別評估。風險識別的目的是識別和記錄所評估情況的風險，確定風險的來源及其原因，它旨在回答這個問題：可能出現(xiàn)什么問題？醫(yī)院在進行風險識別時采用多種方法和工具，確保從各個角度全面識別潛在的風險，包括歷史數(shù)據(jù)分析方法、頭腦風暴、基本原因和故障樹分析、流程圖、德爾菲法、問卷調(diào)查法等。風險數(shù)據(jù)主要來源歷史數(shù)據(jù)和事件、不良事件報告、患者反饋、外部審查和評估、供應鏈或供應商評估、健康政策和法規(guī)、環(huán)境因素如災害、疫情、氣候等的變化。

1.2 醫(yī)院風險項目

在大型綜合性醫(yī)院中，風險的來源是多種多樣的，潛在的風險和實際發(fā)生的風險也是一直存在的，這些風險可能源于醫(yī)療操作、技術(shù)設備、藥物管理、人員操作或環(huán)境、自然災害、公共衛(wèi)生事件等相關因素。主要醫(yī)院的風險項目有患者服務與安全，包括患者和家庭的權(quán)利、患者評估、護理計劃等；誠信風險，包括欺詐、腐敗、聲譽和利益沖突等；法律風險，包括合規(guī)性、合同等；財務風險，包括現(xiàn)金流、預算控制、壞賬等；醫(yī)療信息風險，包括信息系統(tǒng)故障、病毒攻擊、數(shù)據(jù)丟失等；物理資源風險，包括天災、建筑物/設備/場地損害、火災/爆炸/洪水、有害物質(zhì)/輻射、醫(yī)療設備和供應品、食品衛(wèi)生安全、傳染病等；人力資源風險，包括員工隊伍穩(wěn)定、績效、職業(yè)安全與健康等。

1.3 醫(yī)院風險評估工具

醫(yī)院采用風險量化矩陣來進行等級評估，這種評估方法不僅考慮了風險發(fā)生的可能性，還涉及潛在后果的嚴重性，綜合評估有助于醫(yī)院更準確地識別、管理并制定相應的應對策略，確保醫(yī)院運營的穩(wěn)定性和患者的安全。風險項目的可能性和后果的嚴重性及風險矩陣見表1～表3。

表1 風險發(fā)生的可能性評估

表2 風險發(fā)生后果的嚴重性評估

表3 風險量化矩陣

1.4 風險描述

風險天生具有不確定性，常常預示著某種不良后果的可能性。當考慮一個特定的風險，首先要描述這個風險實現(xiàn)后可能帶來的具體后果，接著要詳細梳理和描述導致這個風險可能實現(xiàn)的因素或原因，最后需要確保風險發(fā)生的環(huán)境或背景被明確描述，這包括風險的目標群體（如員工、患者、特定部門或整個醫(yī)院）以及風險的具體性質(zhì)（如是否涉及財務、安全、物品的丟失或某種觀念）。為了準確地描述風險項目，醫(yī)院采納了“3C”原則，即后果（consequences）、因果關系（causal）和情境（context）進行風險描述。通過“3C”原則，能夠確保風險描述的全面性和準確性，為后續(xù)的風險管理提供堅實的基礎。

1.5 風險評估案例

鑒別出全院性的風險項目后，采用量化矩陣分析的方法，評估風險項目發(fā)生可能性、事故嚴重性。將發(fā)生可能性、事故嚴重性相乘積后得出風險積分，并將風險項目在風險登記簿繼續(xù)登記。以下節(jié)選某大型綜合性醫(yī)院風險項目評估案例。見表4。

表4 某醫(yī)院風險項目評估實例

1.6 風險控制策略

風險控制是為減少或消除已識別的風險而采取的一系列策略和行動，它的核心內(nèi)容包括風險的預防、減輕、轉(zhuǎn)移、避免和接受，它涉及降低風險或接受和管理剩余風險的決策。風險的控制包括現(xiàn)有的控制措施，這些措施可以是政策、規(guī)章制度、警告標識、設備、培訓等，通過對現(xiàn)有控制措施的有效性，進而增加額外控制措施，額外控制措施需在針對風險項目具體情況以及現(xiàn)有控制措施有效性的基礎上，對設備/技術(shù)、政策、流程、程序或?qū)嵺`進行有效的管控，從而重新評估風險。見表5。

表5 某醫(yī)院風險控制案例

1.7 風險監(jiān)控、溝通及應急預案

根據(jù)風險評估的結(jié)果和降低風險策略，醫(yī)院明確風險的監(jiān)控、溝通方案，制定相對應的應急預案，預案包括災害定義、應急處置小組成員、職責分工、應急預案啟動和結(jié)束程序、災害準備等內(nèi)容。見表6。

表6 風險監(jiān)控溝通策略

2 評論與展望

風險管理是研究風險發(fā)生規(guī)律和風險控制技術(shù)的新興管理科學，運用風險控制技術(shù)，有效控制風險和妥善處理風險導致的損失，期望以最小的成本獲得最大安全保障[13]。醫(yī)院建立完整良好的應急管理體系，可以有效地分析預測醫(yī)院在運行過程中潛在的風險以及應對措施，將事故率以及損失降到最低[14]。為有效管理醫(yī)院運營管理過程中出現(xiàn)的各種風險事件，某大型綜合性醫(yī)院建立一個系統(tǒng)化、結(jié)構(gòu)化的風險管理框架。首先建立委員會組織架構(gòu)，定期審查和更新風險管理策略，在委員會指導下進行全面的風險評估，識別和分析可能的風險源，這包括對日常運作的醫(yī)療流程的評審、對設備和藥物的安全性評估以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對策略等，也包括對潛在危險如臺風、火災、地震等自然災害的識別。在風險評估的基礎上，制定相應的風險控制策略，包括技術(shù)、管理和操作等層面的措施。通過對風險事件制定一系列的管控策略，能夠更加有效地應對危機情況，加快應急響應，取得快速的溝通效果和實現(xiàn)快速面對、解決問題的程序，并減少人為錯誤給醫(yī)院帶來的損失。

隨著社會的進步與發(fā)展，醫(yī)療應急體系將會不斷完備。未來數(shù)字化的信息系統(tǒng)在應急管理中扮演著越來越重要的角色，開啟了技術(shù)整合與創(chuàng)新的新局面，如使用人工智能和機器學習來預測和識別潛在的應急事件、采用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行設備的實時監(jiān)控，以確保及時發(fā)現(xiàn)并處理設備故障、建立云計算基礎上的備份和恢復系統(tǒng)，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)和服務的連續(xù)性等。全世界突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急處置結(jié)果證明，建立跨機構(gòu)、區(qū)域協(xié)作的必要性，要與其他醫(yī)院、政府部門和社會組織建立緊密協(xié)作機制，共同建立資源共享平臺，共同應對大規(guī)模的應急事件。

綜上所述，基于評估工具的風險管理策略有助于大型綜合性醫(yī)院更好地了解和評估風險，提高應對風險事件的能力，有效降低風險帶來的潛在危害。這些策略的實施為醫(yī)院的安全和服務質(zhì)量提供了堅實的保障，對于醫(yī)療機構(gòu)和患者都具有重要意義。因此，醫(yī)院應繼續(xù)強調(diào)并不斷完善基于評估工具的風險管理策略。