郭煥鋼 廖敏珍 陳純純 鄒秀華 姚思勝 王善淼 王汝鵬 李雙雙

神經(jīng)危重癥患者常存在意識(shí)障礙、吞咽障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙、內(nèi)分泌及代謝紊亂、應(yīng)激性胃腸道功能障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，繼而使患者病情加重、臟器功能障礙、病死風(fēng)險(xiǎn)增加，影響臨床結(jié)局。因此，在神經(jīng)危重患者中推行相關(guān)性營養(yǎng)支持對(duì)于提高患者的預(yù)后有正面的作用[1-2]。NEED 研究提示，使用喂養(yǎng)流程可以縮短啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（intestinal nutrition，EN）的時(shí)間，減少腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）的使用，但是這些營養(yǎng)實(shí)踐改善并沒有降低危重癥患者的病死率[3]。而筆者在臨床實(shí)踐中觀察到，由于沒有按照規(guī)范診療流程來供給營養(yǎng)[如無胃腸功能評(píng)估（acute gastrointestinal injury assessment，AGI）、延遲營養(yǎng)治療或過早干預(yù)，使用自然食物勻漿分次推入、喂養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)、未進(jìn)行胃潴留監(jiān)測(cè)等]，神經(jīng)危重癥患者極易產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受、誤吸、營養(yǎng)不良等情況，不利于患者的預(yù)后[4]。本研究選取2020 年1 月—2022 年12 月石獅市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接收的160 例神經(jīng)危重癥患者作為觀察對(duì)象，觀察規(guī)范營養(yǎng)診療流程在腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月石獅市醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接收的160 例神經(jīng)危重癥患者作為觀察對(duì)象，對(duì)照組男性47 例，女性33 例；年齡48～80 歲，平均（58.46±3.72）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）19.52～26.48 kg/m2，平均（21.63±0.34）kg/m2；試驗(yàn)組男性46 例，女性34 例；年齡49～78 歲，平均（57.36±3.88）歲；BMI 19.82～26.38 kg/m2，平均（21.55±0.33）kg/m2；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）未發(fā)生消化道吸收異常的患者。（2）出現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)和低營養(yǎng)狀態(tài)的患者。（3）均為神經(jīng)危重患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）機(jī)械性腸梗阻者。（2）消化道活動(dòng)性出血及休克者。（3）嚴(yán)重腹瀉者。（4）頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良綜合征者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組未參照規(guī)范營養(yǎng)診療流程，未進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估、診斷，經(jīng)管醫(yī)師未接受規(guī)范營養(yǎng)診療培訓(xùn)，未請(qǐng)臨床營養(yǎng)科會(huì)診，僅憑經(jīng)驗(yàn)給予患者營養(yǎng)治療，未詳細(xì)計(jì)算每日目標(biāo)熱卡與蛋白質(zhì)，部分患者家屬使用自制食物勻漿分次推入，未對(duì)患者進(jìn)行喂養(yǎng)不耐受和營養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

1.3.2 試驗(yàn)組

實(shí)行規(guī)范營養(yǎng)診療流程，由營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)助，分別為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營養(yǎng)評(píng)估、營養(yǎng)診斷、制定與實(shí)施營養(yǎng)方案、營養(yǎng)監(jiān)測(cè)及處理等。

（1）神經(jīng)危重癥患者早期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估：采用歐洲臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)定為≥3分和改良危重病營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（modified nutrition risk in the criticallyill，mNUTRIC）≥5 分，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)危重癥患者實(shí)行早期營養(yǎng)治療（24～48 h），應(yīng)用全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營養(yǎng)不良的全球領(lǐng)導(dǎo)層倡議（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）進(jìn)行營養(yǎng)診斷[5]。（2）胃腸功能評(píng)估：對(duì)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的神經(jīng)危重癥患者進(jìn)行AGI，識(shí)別患者的胃腸功能障礙嚴(yán)重程度，指導(dǎo)營養(yǎng)治療時(shí)機(jī)與營養(yǎng)制劑選擇。（3）制定神經(jīng)危重癥患者營養(yǎng)方案：進(jìn)一步制定神經(jīng)危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下在48 h 內(nèi)實(shí)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)計(jì)劃。根據(jù)患者病情選擇合理營養(yǎng)治療途徑和營養(yǎng)制劑，有反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的給予幽門后喂養(yǎng)，AGI Ⅱ～Ⅲ級(jí)給予預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑緩慢開始，Ⅳ級(jí)有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者僅給予腸外營養(yǎng)[5]。（4）營養(yǎng)治療的執(zhí)行：腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意速度、濃度、溫度的控制。第1 天管飼速度25 mL/h，2～5 d 根據(jù)病情調(diào)整到80～100 mL/h，5～7 d 達(dá)到目標(biāo)劑量。在此基礎(chǔ)上，可采用特殊的消化道營養(yǎng)液泵給食，保證輸液速率和溫度的平穩(wěn)。（5）喂養(yǎng)不耐受處理：每日多次監(jiān)測(cè)患者腹脹、胃潴留、反流誤吸和排便情況，當(dāng)患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受狀況時(shí)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[6]。（6）注意事項(xiàng)：①體位管理：為降低因誤吸而引起的吸入性肺炎，若無禁忌，將床頭抬高30°～45°，同時(shí)要做好預(yù)防因身體滑動(dòng)而引起的剪切效應(yīng)及壓瘡的準(zhǔn)備工作。②置管管理：在放置管道時(shí)，以及在每一次喂食之前，都要對(duì)管道的放置進(jìn)行一次確認(rèn)，并且要定期確認(rèn)導(dǎo)管有無移動(dòng)，這樣可以避免腸內(nèi)營養(yǎng)制劑誤入肺部。為了預(yù)防空腸營養(yǎng)管的阻塞，推薦4 h 用30 mL 的溫水清洗一次。并遵循消毒滅菌進(jìn)行處理，避免因護(hù)理作業(yè)而造成的感染，喂食用具24 h 內(nèi)要進(jìn)行一次替換。③血糖管理：當(dāng)患者的血糖＞10 mmoL/L 時(shí)，需要給予胰島素進(jìn)行控制，一般是在7.8～10.0 mmoL/L，注意避免出現(xiàn)低血糖的情況[7]。

兩組患者均進(jìn)行營養(yǎng)診療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者嘔吐/誤吸、腹脹/胃潴留、腹瀉的發(fā)生率情況。（2）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者實(shí)行診療期間生存率情況。（3）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組的營養(yǎng)狀況改善指標(biāo)：前白蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度等，前白蛋白、白蛋白采取投射比濁法檢驗(yàn)，采用成都斯馬特生化檢測(cè)儀器及其配套試劑盒檢驗(yàn)，肱三頭肌皮褶厚度采取手法測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者營養(yǎng)治療并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者生存率比較

試驗(yàn)組患者的生存率（80/80，100%）高于對(duì)照組（71/80，88.75%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.289，P＝0.002）。

2.3 兩組患者營養(yǎng)狀況改善指標(biāo)比較

治療前，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組前白蛋白、白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度等營養(yǎng)狀況指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者營養(yǎng)狀況改善指標(biāo)比較（）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者營養(yǎng)狀況改善指標(biāo)比較（）

注：t1，P1：組間治療前比較；t2，P2：組間治療后比較。

3 討論

神經(jīng)危重癥患者多數(shù)存在不同程度意識(shí)、吞咽以及器官功能障礙，又由于其大腦的受損后如肌張力高會(huì)逐漸消耗較多的軀體能量呈現(xiàn)出高分解的狀態(tài)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、病情加重等情況，重則危及患者生命安全[8-9]。對(duì)于神經(jīng)危重癥患者而言，營養(yǎng)缺乏會(huì)導(dǎo)致身體多器官的功能障礙，而過度喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、耗氧量增大、二氧化碳蓄積，從而導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高，對(duì)患者的預(yù)后十分不利[10]。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療是神經(jīng)危重癥患者機(jī)體康復(fù)的重要環(huán)節(jié)與方法之一[11]。其具有調(diào)節(jié)負(fù)氮平衡、修復(fù)組織器官功能，進(jìn)而提高患者免疫力、降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是一種不需要經(jīng)過化學(xué)消化就可以被身體吸收的營養(yǎng)素，用于各種疾病需要管飼患者的治療，減少腸道菌群移位，維持腸道微生態(tài)平衡，對(duì)神經(jīng)危重癥患者有很好的恢復(fù)作用[12]。然而，喂養(yǎng)不耐受是患者腸內(nèi)營養(yǎng)暫?；蛑袛嗟闹饕?。由于神經(jīng)危重癥患者的疾病特點(diǎn)和治療藥物的副作用，患者經(jīng)常出現(xiàn)意識(shí)及吞咽功能障礙、胃腸道受損，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中很容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，其發(fā)生率高達(dá)30.5%～65.7%[13-14]；因此，全程規(guī)范營養(yǎng)管理，對(duì)減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生、改善患者營養(yǎng)狀況尤為重要[15]。LI 等[16]在收集的392 例研究神經(jīng)重癥患者其腹瀉發(fā)生影響因素中，分析得出有125 例發(fā)生腹瀉的患者營養(yǎng)劑類型以及喂養(yǎng)速度（OR＝0.964）等方面因素在腸胃相關(guān)喂養(yǎng)診療過程中有較大關(guān)聯(lián)，而本研究中試驗(yàn)組的嘔吐/誤吸、腹脹/胃潴留、腹瀉等總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），則與本研究一致。本研究試驗(yàn)組中，醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)醫(yī)師分工合作，按照規(guī)范營養(yǎng)診療流程，對(duì)神經(jīng)危重癥患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)并密切監(jiān)測(cè)營養(yǎng)治療過程中的喂養(yǎng)不耐受及營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)病情選擇合理營養(yǎng)治療途徑和營養(yǎng)制劑，在出現(xiàn)惡心、嘔吐/誤吸或腹脹等喂養(yǎng)不耐受的情況下，減少輸液的速度或喂養(yǎng)量，查明病因并采取相應(yīng)的措施；胃潴留超過250 mL，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力不全的情況時(shí)，給予促胃動(dòng)力的藥物，如甲氧氯普胺、紅霉素等，或暫停喂食，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)給予補(bǔ)充腸外營養(yǎng)[17]。在有較高的胃液潴留和較高的反流誤吸率的患者中，優(yōu)先考慮幽門后喂養(yǎng)；在出現(xiàn)腹瀉的時(shí)候，放慢輸入的速度及喂養(yǎng)量，要特別關(guān)注營養(yǎng)制劑的滲透壓、溫度及與抗菌藥物有關(guān)的腹瀉，如果有需要，對(duì)使用的抗生素進(jìn)行調(diào)整及補(bǔ)充益生菌[18]。通過兩組營養(yǎng)治療過程中及結(jié)局比較，均提示對(duì)神經(jīng)危重癥患者實(shí)行規(guī)范營養(yǎng)診療流程能有效改善患者營養(yǎng)狀況，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高患者臨床生存率。

綜上所述，神經(jīng)危重癥患者的營養(yǎng)管理與其他類型疾病相比具有特殊性，臨床醫(yī)師通過加強(qiáng)營養(yǎng)診療知識(shí)學(xué)習(xí)，或與營養(yǎng)醫(yī)師、護(hù)士配合，規(guī)范營養(yǎng)診療流程，能減少喂養(yǎng)不耐受及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高神經(jīng)危重癥患者的生存概率，應(yīng)用價(jià)值高。需要注意的是，神經(jīng)危重癥患者由于昏迷、顱高壓，運(yùn)動(dòng)減少、胃腸功能減弱、胃排空差且對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度較低，早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)選幽門后喂養(yǎng)，建議選擇預(yù)消化配方營養(yǎng)制劑。