郭 鑫 劉志華 陳 豪 孫兆祺 朱會斌

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450003；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

急性腦梗死（ACI）又名急性缺血性腦卒中，是卒中的主要類型，是指由于血管結構、血液成分或血流動力學異常導致腦動脈異常狹窄或阻塞，使腦組織在短時間內缺血缺氧，從而引起一系列神經功能缺損癥狀的一類臨床綜合征［1-2］。

中醫(yī)學基于整體觀念和辨證論治的理論基礎以及多樣化的治療手段，在缺血性中風的診斷、治療和預后中發(fā)揮獨特作用。隨著中醫(yī)治療手段在臨床治療ACI的運用不斷增多，中醫(yī)辨證與實驗室檢查及影像學表現(xiàn)相結合的研究也逐漸增多，旨在促進中西醫(yī)在診斷上的銜接，從而促進中西醫(yī)治療手段更有效地結合［3］。本研究擬探究ACI患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其影響因素，深入分析ACI 病機，從而為中醫(yī)藥防治ACI 提供研究基礎。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］、《中風診斷療效評定標準》；辨證分型參照《中風診斷療效評定標準》中的中風病辨證分型標準，共分為痰熱腑實證、風火上擾證、風痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風動證5 種證型。影像學診斷標準如下，梗死灶類型判定［5-6］：依據頭顱磁共振彌散加權成像（DWI）序列梗死灶特點進行分型。局灶性腦梗死：病變累及單支血管供血區(qū)，1.5 cm2＜最大層面面積＜5 cm2。多發(fā)性腦梗死：兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。大面積腦梗死：梗死灶最大層面面積＞5.0 cm2，通常由頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮質支閉塞所致。腔隙性腦梗死：梗死灶最大層面面積＜1.5 cm2。納入標準：年齡＞40 歲；符合西醫(yī)ACI診斷標準（依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］制定）；行顱腦MRI 檢查；圖像質量良好，符合診斷、分析要求；病史資料完整。

1.2 資料收集 回顧性收集2022 年1 月1 日至2022年12 月31 日河南省中醫(yī)院腦病科收治的ACI 患者。1）一般資料：性別、年齡等。2）既往史及個人史：高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史，吸煙史、飲酒史。3）影像學資料：入院頭顱磁共振平掃（MRI）。4）實驗室檢查：血同型半胱氨酸（Hcy）水平（患者入院24 h 內靜脈采血檢驗結果，血Hcy＞15 mmol/L 診斷為有高同型半胱氨酸血癥）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件。采用描述性統(tǒng)計方法描述各觀察指標。單因素分析：單個觀察指標與中醫(yī)證型的相關性分析采用交叉表χ2檢驗。多因素分析：以中醫(yī)證型為因變量，以單因素分析中P＜0.1 的指標為自變量進行多元logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

共納入205 例ACI 患者，包括男性131 例，女性74例。年齡分布：1 級（41～55 歲）33 例，2 級（56～70 歲）100 例，3 級（71～85 歲）65 例，4 級（＞85 歲）7 例。中醫(yī)證型分布：風痰瘀阻證（56 例）、氣虛血瘀證（59 例）、陰虛風動證（23 例）、風火上擾證（19 例）、痰熱腑實證（48 例）。

2.1 中醫(yī)證型與病灶面積相關性 見表1、表2。病灶面積頻數分布由高到低分別為：局灶性腦梗死（94例）、多發(fā)性腦梗死（19 例）、腔隙性腦梗死（24 例）、大面積腦梗死（15 例）。各證型間病灶面積分布差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。以病灶面積為自變量，中醫(yī)證型為因變量進行l(wèi)ogistic 回歸分析，模型擬合信息結果如表2 所示，P=0.053＞0.05，即在本研究中，病灶面積與中醫(yī)證型無明顯相關性。

表1 中醫(yī)證型與病灶面積相關性［n（%）］

表2 logistic回歸分析似然比檢驗

2.2 中醫(yī)證型與性別、年齡相關性 見表3。各證型間性別分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 中醫(yī)證型與性別、年齡相關性［n（%）］

2.3 中醫(yī)證型與既往病史及個人史相關性 見表4。各證型間高血壓病等級、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥分布差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），余指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 中醫(yī)證型與既往病史及個人史相關性［n（%）］

2.4 logistic 回歸分析 以中醫(yī)證型為因變量，以上述卡方檢驗中P＜0.1的指標（年齡、性別、高血壓病等級、是否伴糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、是否有飲酒史）為自變量，進行多因素logistic 回歸分析。結果如表5所示，該模型擬合信息P＜0.001，即自變量與因變量間存在相關性。以陰虛風動證為比較對象，logistic 分析結果P＜0.005 的指標如表6 所示。飲酒史和年齡是風火上擾證的影響因素，風火上擾證患者中，有飲酒史患者的比例明顯高于陰虛風動證（B=-1.912，P=0.011，OR=0.148，95%CI=0.034-0.647）；41～55 歲ACI 患者的陰虛風動證多于風火上擾證（B=-3.016，P=0.024，OR=0.027，95%CI=0.001-0.616）。高Hcy 血癥、性別是風痰瘀阻證的危險因素，風痰瘀阻證患者中無高同型半胱氨酸血癥的比例明顯低于陰虛風動證（B=-1.475，P=0.003，OR=0.233，95%CI=0.089-0.608）；風痰瘀阻證的男性比例明顯高于陰虛風動證（B=1.436，P=0.010，OR=4.206，95%CI=1.400-12.633）。糖尿病史、性別、年齡是氣虛血瘀證的影響因素。氣虛血瘀證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風動證（B=1.846，P=0.001，OR=6.337，95%CI=2.105-19.075）；氣虛血瘀證的男性患者比例明顯高于陰虛風動證（B=1.846，P=0.001，OR=6.337，95%CI=2.105-19.075）；氣虛血瘀證患者年齡在41～55 歲中的分布比例較低（B = -3.394，P= 0.019，OR = 0.034，95%CI = 0.002-0.578）；糖尿病史、性別、年齡是痰熱腑實證的影響因素，痰熱腑實證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風動證（B=-2.103，P=0.002，OR=0.122，95%CI=0.032-0.470）；痰熱腑實證的男性患者比例明顯高于陰虛風動證（B = 3.090，P= 0.001，OR = 21.970，95%CI=3.511-137.474）；年齡=2（56～70 歲）在痰熱腑實證中的分布比例較陰虛風動證相比較低（B = -3.634，P=0.035，OR=0.026，95%CI=0.001-0.771）。

表5 似然比檢驗

表6 logistic回歸分析

3 討 論

ACI 屬于中醫(yī)學“中風”范疇，《黃帝內經》中最早出現(xiàn)“薄厥”“瘖”“偏枯”等與中風癥狀相關的病名。結合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學對中風病的認識，現(xiàn)多認為中風的發(fā)生多在患者年老體衰、內傷積損的基礎上，復因情志過極、飲食不節(jié)、勞欲過度等，致使機體瘀血阻滯，痰熱內生，心火亢盛，風火相煽，氣血逆亂，上沖腦絡而發(fā)為本病。其病理因素不外風、火、痰、瘀、虛諸端，基本病機為陰陽失調，氣血逆亂，上犯清竅［8］。

《黃帝內經》中有“年過四十而陰氣自半，起居衰矣”。ACI患者多年歲較高，臟腑功能失調，正如《醫(yī)林改錯》云“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”。正氣虧虛，不能推動血液運行而致瘀?？梢姡梆觥奔仁茿CI 發(fā)生的重要致病因素，又為病理產物，其與ACI的發(fā)生、發(fā)展密切相關。本研究顯示，ACI患者中醫(yī)證型分布主要集中在風痰瘀阻和氣虛血瘀兩個證型，年齡主要集中在55～70 歲和71～85 歲。有研究表明，ACI 在55 歲以后的發(fā)病率平均每10 年增加1倍，在發(fā)生中風的人群中，約有一半人的年齡在75 歲以上［9］。隨著年齡增加，細胞抗氧化能力降低，大腦對缺血性損傷易感性增加，造成神經血管損傷、大腦側支循環(huán)受損，從而促進腦梗死的發(fā)生［10］。

ACI 病灶面積與其癥狀輕重及預后密切相關。DWI對于急性期腦缺血極為敏感，能夠準確、有效地檢測出腦組織內水分子的擴散運動，是確定梗死核心范圍的良好標志［11］。本研究顯示，在ACI 患者DWI 病灶面積分布中，局灶性腦梗死和多發(fā)性腦梗死患者占比較高。不同證型間的病灶面積差異有統(tǒng)計學意義。而logistic 回歸分析結果顯示，病灶面積與ACI 患者中醫(yī)證型無相關性，這可能與本研究樣本量較小、數據分布存在偏倚有關。

ACI 的病因及發(fā)病機制復雜，多種危險因素均可對其病情產生不同程度的影響，故控制危險因素對于疾病的預防、治療及預后都有十分重要的意義。流行病學調查顯示，年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病為ACI 發(fā)生的影響因素［12］。本研究顯示，不同證型間的性別、高血壓等級、糖尿病史、高同型半胱氨酸血癥、病灶面積分布的差異有統(tǒng)計學意義；從logistic 回歸分析結果來看，男性是風痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實證的危險因素；糖尿病史是氣虛血瘀證、風痰瘀阻證和痰熱腑實證的危險因素，高同型半胱氨酸血癥是氣虛血瘀證的危險因素；飲酒史是風火上擾證的危險因素。

研究顯示，男性卒中的發(fā)病率總體高于女性［13-14］。在危險因素分布方面男性患者合并常見卒中危險因素多于女性，這可能與男性患者吸煙、飲酒等生活習慣有關［13］。本研究顯示，男性是風痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實證的危險因素，這可能與男性卒中發(fā)病率整體較高及男性的危險因素較多有關。故男性患者應盡量控制煙酒等不良生活習慣以減少腦血管病危險因素。

研究顯示，在缺血性卒中中，高血壓病是最突出的可干預的危險因素［15］，在急性卒中患者中，70%～75%的患者有高血壓病史［16］。高血壓通過血管重塑改變血管壁結構，降低血管張力，引發(fā)腦小動脈硬化和痙攣［10］，從而影響腦血管自動調節(jié)，造成局部腦組織缺血。本研究中84.88%的ACI 患者合并高血壓病史，且42.9%的ACI患者為高血壓病3級，可見高血壓病史是ACI 的重要危險因素之一。因此，合理控制血壓對于降低缺血性卒中發(fā)病率、改善卒中預后和防止復發(fā)都有重要意義。

糖尿病是ACI 的既定危險因素，其導致ACI 可能的發(fā)病機制包括血管內皮功能障礙、早期動脈硬度增加、全身炎癥反應和毛細血管基底膜增厚等［17］。本研究顯示，糖尿病是氣虛血瘀證、風痰瘀阻證和痰熱腑實證的危險因素。中醫(yī)學中，消渴病的病機為陰虛燥熱，加之ACI 患者臟腑功能失調，氣化無力，故易煎灼津液，耗氣傷津，更加重氣虛，且易煉液成痰，致痰濁內停，痰瘀互結，故易致氣虛血瘀及風痰瘀阻之證。痰瘀蘊結日久而化火，致痰熱腑實之證。Hcy 是蛋氨酸代謝的中間產物，其水平升高已成為人類血管疾病以及ACI廣泛公認的危險因素。Hcy可損傷血管內皮細胞、促進血小板黏附和聚集并改變凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的平衡，從而激發(fā)血栓形成［18］。本研究顯示氣虛血瘀證和風痰瘀阻證中高Hcy 血癥患者比例較高，且高Hcy血癥是氣虛血瘀證的危險因素，這可能與Hcy 促進血液高凝有關。

ACI 發(fā)病率高、臨床癥狀較重且危險因素較多，因此對于ACI高危人群要以預防為主，對于可干預的危險因素要盡量控制和減少以降低發(fā)病風險。本研究從ACI影像學表現(xiàn)及危險因素入手，探究ACI的中醫(yī)證型分布與后二者的關系，擬為ACI的辨證分型及中醫(yī)藥預防和治療提供參考，但由于受時間和研究人員的限制，其可能存在樣本量小、數據分布存在偏倚等問題，后期應從多中心、大樣本開展研究以提高研究的準確性。