郭 鑫 劉志華 陳 豪 孫兆祺 朱會斌

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450003；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

急性腦梗死（ACI）又名急性缺血性腦卒中，是卒中的主要類型，是指由于血管結(jié)構(gòu)、血液成分或血流動力學(xué)異常導(dǎo)致腦動脈異常狹窄或阻塞，使腦組織在短時間內(nèi)缺血缺氧，從而引起一系列神經(jīng)功能缺損癥狀的一類臨床綜合征［1-2］。

中醫(yī)學(xué)基于整體觀念和辨證論治的理論基礎(chǔ)以及多樣化的治療手段，在缺血性中風(fēng)的診斷、治療和預(yù)后中發(fā)揮獨(dú)特作用。隨著中醫(yī)治療手段在臨床治療ACI的運(yùn)用不斷增多，中醫(yī)辨證與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合的研究也逐漸增多，旨在促進(jìn)中西醫(yī)在診斷上的銜接，從而促進(jìn)中西醫(yī)治療手段更有效地結(jié)合［3］。本研究擬探究ACI患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其影響因素，深入分析ACI 病機(jī)，從而為中醫(yī)藥防治ACI 提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］、《中風(fēng)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》；辨證分型參照《中風(fēng)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中的中風(fēng)病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，共分為痰熱腑實(shí)證、風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動證5 種證型。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，梗死灶類型判定［5-6］：依據(jù)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）序列梗死灶特點(diǎn)進(jìn)行分型。局灶性腦梗死：病變累及單支血管供血區(qū)，1.5 cm2＜最大層面面積＜5 cm2。多發(fā)性腦梗死：兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。大面積腦梗死：梗死灶最大層面面積＞5.0 cm2，通常由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致。腔隙性腦梗死：梗死灶最大層面面積＜1.5 cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞40 歲；符合西醫(yī)ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］制定）；行顱腦MRI 檢查；圖像質(zhì)量良好，符合診斷、分析要求；病史資料完整。

1.2 資料收集 回顧性收集2022 年1 月1 日至2022年12 月31 日河南省中醫(yī)院腦病科收治的ACI 患者。1）一般資料：性別、年齡等。2）既往史及個人史：高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史，吸煙史、飲酒史。3）影像學(xué)資料：入院頭顱磁共振平掃（MRI）。4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血同型半胱氨酸（Hcy）水平（患者入院24 h 內(nèi)靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果，血Hcy＞15 mmol/L 診斷為有高同型半胱氨酸血癥）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述各觀察指標(biāo)。單因素分析：單個觀察指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析采用交叉表χ2檢驗(yàn)。多因素分析：以中醫(yī)證型為因變量，以單因素分析中P＜0.1 的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元logistic 回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共納入205 例ACI 患者，包括男性131 例，女性74例。年齡分布：1 級（41～55 歲）33 例，2 級（56～70 歲）100 例，3 級（71～85 歲）65 例，4 級（＞85 歲）7 例。中醫(yī)證型分布：風(fēng)痰瘀阻證（56 例）、氣虛血瘀證（59 例）、陰虛風(fēng)動證（23 例）、風(fēng)火上擾證（19 例）、痰熱腑實(shí)證（48 例）。

2.1 中醫(yī)證型與病灶面積相關(guān)性 見表1、表2。病灶面積頻數(shù)分布由高到低分別為：局灶性腦梗死（94例）、多發(fā)性腦梗死（19 例）、腔隙性腦梗死（24 例）、大面積腦梗死（15 例）。各證型間病灶面積分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。以病灶面積為自變量，中醫(yī)證型為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，模型擬合信息結(jié)果如表2 所示，P=0.053＞0.05，即在本研究中，病灶面積與中醫(yī)證型無明顯相關(guān)性。

表1 中醫(yī)證型與病灶面積相關(guān)性［n（%）］

表2 logistic回歸分析似然比檢驗(yàn)

2.2 中醫(yī)證型與性別、年齡相關(guān)性 見表3。各證型間性別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 中醫(yī)證型與性別、年齡相關(guān)性［n（%）］

2.3 中醫(yī)證型與既往病史及個人史相關(guān)性 見表4。各證型間高血壓病等級、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 中醫(yī)證型與既往病史及個人史相關(guān)性［n（%）］

2.4 logistic 回歸分析 以中醫(yī)證型為因變量，以上述卡方檢驗(yàn)中P＜0.1的指標(biāo)（年齡、性別、高血壓病等級、是否伴糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、是否有飲酒史）為自變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果如表5所示，該模型擬合信息P＜0.001，即自變量與因變量間存在相關(guān)性。以陰虛風(fēng)動證為比較對象，logistic 分析結(jié)果P＜0.005 的指標(biāo)如表6 所示。飲酒史和年齡是風(fēng)火上擾證的影響因素，風(fēng)火上擾證患者中，有飲酒史患者的比例明顯高于陰虛風(fēng)動證（B=-1.912，P=0.011，OR=0.148，95%CI=0.034-0.647）；41～55 歲ACI 患者的陰虛風(fēng)動證多于風(fēng)火上擾證（B=-3.016，P=0.024，OR=0.027，95%CI=0.001-0.616）。高Hcy 血癥、性別是風(fēng)痰瘀阻證的危險因素，風(fēng)痰瘀阻證患者中無高同型半胱氨酸血癥的比例明顯低于陰虛風(fēng)動證（B=-1.475，P=0.003，OR=0.233，95%CI=0.089-0.608）；風(fēng)痰瘀阻證的男性比例明顯高于陰虛風(fēng)動證（B=1.436，P=0.010，OR=4.206，95%CI=1.400-12.633）。糖尿病史、性別、年齡是氣虛血瘀證的影響因素。氣虛血瘀證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風(fēng)動證（B=1.846，P=0.001，OR=6.337，95%CI=2.105-19.075）；氣虛血瘀證的男性患者比例明顯高于陰虛風(fēng)動證（B=1.846，P=0.001，OR=6.337，95%CI=2.105-19.075）；氣虛血瘀證患者年齡在41～55 歲中的分布比例較低（B = -3.394，P= 0.019，OR = 0.034，95%CI = 0.002-0.578）；糖尿病史、性別、年齡是痰熱腑實(shí)證的影響因素，痰熱腑實(shí)證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風(fēng)動證（B=-2.103，P=0.002，OR=0.122，95%CI=0.032-0.470）；痰熱腑實(shí)證的男性患者比例明顯高于陰虛風(fēng)動證（B = 3.090，P= 0.001，OR = 21.970，95%CI=3.511-137.474）；年齡=2（56～70 歲）在痰熱腑實(shí)證中的分布比例較陰虛風(fēng)動證相比較低（B = -3.634，P=0.035，OR=0.026，95%CI=0.001-0.771）。

表5 似然比檢驗(yàn)

表6 logistic回歸分析

3 討 論

ACI 屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早出現(xiàn)“薄厥”“瘖”“偏枯”等與中風(fēng)癥狀相關(guān)的病名。結(jié)合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的認(rèn)識，現(xiàn)多認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生多在患者年老體衰、內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，復(fù)因情志過極、飲食不節(jié)、勞欲過度等，致使機(jī)體瘀血阻滯，痰熱內(nèi)生，心火亢盛，風(fēng)火相煽，氣血逆亂，上沖腦絡(luò)而發(fā)為本病。其病理因素不外風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸端，基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯清竅［8］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“年過四十而陰氣自半，起居衰矣”。ACI患者多年歲較高，臟腑功能失調(diào)，正如《醫(yī)林改錯》云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀”。正氣虧虛，不能推動血液運(yùn)行而致瘀?？梢姡梆觥奔仁茿CI 發(fā)生的重要致病因素，又為病理產(chǎn)物，其與ACI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究顯示，ACI患者中醫(yī)證型分布主要集中在風(fēng)痰瘀阻和氣虛血瘀兩個證型，年齡主要集中在55～70 歲和71～85 歲。有研究表明，ACI 在55 歲以后的發(fā)病率平均每10 年增加1倍，在發(fā)生中風(fēng)的人群中，約有一半人的年齡在75 歲以上［9］。隨著年齡增加，細(xì)胞抗氧化能力降低，大腦對缺血性損傷易感性增加，造成神經(jīng)血管損傷、大腦側(cè)支循環(huán)受損，從而促進(jìn)腦梗死的發(fā)生［10］。

ACI 病灶面積與其癥狀輕重及預(yù)后密切相關(guān)。DWI對于急性期腦缺血極為敏感，能夠準(zhǔn)確、有效地檢測出腦組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動，是確定梗死核心范圍的良好標(biāo)志［11］。本研究顯示，在ACI 患者DWI 病灶面積分布中，局灶性腦梗死和多發(fā)性腦梗死患者占比較高。不同證型間的病灶面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病灶面積與ACI 患者中醫(yī)證型無相關(guān)性，這可能與本研究樣本量較小、數(shù)據(jù)分布存在偏倚有關(guān)。

ACI 的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種危險因素均可對其病情產(chǎn)生不同程度的影響，故控制危險因素對于疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后都有十分重要的意義。流行病學(xué)調(diào)查顯示，年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病為ACI 發(fā)生的影響因素［12］。本研究顯示，不同證型間的性別、高血壓等級、糖尿病史、高同型半胱氨酸血癥、病灶面積分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；從logistic 回歸分析結(jié)果來看，男性是風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實(shí)證的危險因素；糖尿病史是氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證的危險因素，高同型半胱氨酸血癥是氣虛血瘀證的危險因素；飲酒史是風(fēng)火上擾證的危險因素。

研究顯示，男性卒中的發(fā)病率總體高于女性［13-14］。在危險因素分布方面男性患者合并常見卒中危險因素多于女性，這可能與男性患者吸煙、飲酒等生活習(xí)慣有關(guān)［13］。本研究顯示，男性是風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實(shí)證的危險因素，這可能與男性卒中發(fā)病率整體較高及男性的危險因素較多有關(guān)。故男性患者應(yīng)盡量控制煙酒等不良生活習(xí)慣以減少腦血管病危險因素。

研究顯示，在缺血性卒中中，高血壓病是最突出的可干預(yù)的危險因素［15］，在急性卒中患者中，70%～75%的患者有高血壓病史［16］。高血壓通過血管重塑改變血管壁結(jié)構(gòu)，降低血管張力，引發(fā)腦小動脈硬化和痙攣［10］，從而影響腦血管自動調(diào)節(jié)，造成局部腦組織缺血。本研究中84.88%的ACI 患者合并高血壓病史，且42.9%的ACI患者為高血壓病3級，可見高血壓病史是ACI 的重要危險因素之一。因此，合理控制血壓對于降低缺血性卒中發(fā)病率、改善卒中預(yù)后和防止復(fù)發(fā)都有重要意義。

糖尿病是ACI 的既定危險因素，其導(dǎo)致ACI 可能的發(fā)病機(jī)制包括血管內(nèi)皮功能障礙、早期動脈硬度增加、全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管基底膜增厚等［17］。本研究顯示，糖尿病是氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證的危險因素。中醫(yī)學(xué)中，消渴病的病機(jī)為陰虛燥熱，加之ACI 患者臟腑功能失調(diào)，氣化無力，故易煎灼津液，耗氣傷津，更加重氣虛，且易煉液成痰，致痰濁內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，故易致氣虛血瘀及風(fēng)痰瘀阻之證。痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久而化火，致痰熱腑實(shí)之證。Hcy 是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，其水平升高已成為人類血管疾病以及ACI廣泛公認(rèn)的危險因素。Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血小板黏附和聚集并改變凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的平衡，從而激發(fā)血栓形成［18］。本研究顯示氣虛血瘀證和風(fēng)痰瘀阻證中高Hcy 血癥患者比例較高，且高Hcy血癥是氣虛血瘀證的危險因素，這可能與Hcy 促進(jìn)血液高凝有關(guān)。

ACI 發(fā)病率高、臨床癥狀較重且危險因素較多，因此對于ACI高危人群要以預(yù)防為主，對于可干預(yù)的危險因素要盡量控制和減少以降低發(fā)病風(fēng)險。本研究從ACI影像學(xué)表現(xiàn)及危險因素入手，探究ACI的中醫(yī)證型分布與后二者的關(guān)系，擬為ACI的辨證分型及中醫(yī)藥預(yù)防和治療提供參考，但由于受時間和研究人員的限制，其可能存在樣本量小、數(shù)據(jù)分布存在偏倚等問題，后期應(yīng)從多中心、大樣本開展研究以提高研究的準(zhǔn)確性。