楊云芳 白 雪 楊思進(jìn) 唐紅梅 胡珊珊 黃 江

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

中國(guó)是腦卒中發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，而腦出血（ICH）約占全部腦卒中的20%～30%，ICH 是腦卒中的第二大亞型［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血發(fā)病30 d 內(nèi)的死亡率為35%～52%，其中半數(shù)以上的死亡發(fā)生在2 d以內(nèi)，6個(gè)月后僅有20%的存活患者能夠生活自理，而存活患者中約30%～40%的患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［2-3］。腦出血后腦水腫是腦出血致死、致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)。因此，如何有效減輕腦出血后腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，降低其致殘率和致死率是當(dāng)前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究主要觀察在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用“腦玄府”理論指導(dǎo)麝香化瘀醒腦顆粒口服治療中小量腦出血患者，觀察麝香化瘀醒腦顆粒口服治療對(duì)患者無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)、中醫(yī)癥狀評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、并發(fā)癥的發(fā)生和平均住院日的影響，以期為“腦玄府”理論的指導(dǎo)下研制的麝香化瘀醒腦顆粒治療中小量腦出血提供循證依據(jù)，讓更多中小量腦出血患者受益。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；首次發(fā)病，無既往腦卒中病史；40 歲≤年齡≤75歲；入院時(shí)發(fā)病時(shí)間≤72 h；有神經(jīng)功能缺損；出血量在30 mL 及以下；本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)YJKY2020016），患者或家屬簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因的繼發(fā)性腦出血（包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤出血、藥物相關(guān)性腦出血者等）者；入院時(shí)發(fā)病時(shí)間≥72 h者；年齡＜40 歲或＞75 歲者；既往患腦卒中患者或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病且伴有肢體功能障礙者；有消化道出血者；伴有嚴(yán)重的心臟或肝、腎功能衰竭患者、血液病及腦腫瘤、嚴(yán)重感染者；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)本方案中藥物成分過敏者；拒絕治療或因患有精神疾患等無法配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2020 年6 月至2022 年6 月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的中小量腦出血患者60 例，其中男性33 例，女性27例，年齡48～72 歲，平均（63.21±5.65）歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各30 例。治療組男性14例，女性16 例；平均年齡（64.70±5.10）歲；NIHSS 評(píng)分（11.63±3.25）分；出血量（17.54±3.17）mL；高血壓27例，糖尿病10 例，高脂血癥25 例。對(duì)照組男性19 例，女性11 例；平均年齡（62.20±4.30）歲；NIHSS 評(píng)分（11.61±3.32）分；出血量（15.53±2.52）mL；高血壓28例，糖尿病8 例，高脂血癥22 例。兩組性別、年齡、NIHSS評(píng)分、出血量及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予健康宣教，禁煙、酒，低鹽、低脂飲食，保持正常作息。對(duì)照組給予一般治療、血壓、血糖和體溫管理、顱內(nèi)高壓的處理，采用無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)儀，擾動(dòng)系數(shù)正常值范圍為6～9，＞9時(shí)給予降顱內(nèi)壓治療（20%甘露醇125 mL靜注，每日2次）；可配合使用甘油果糖250 mL 靜注，每12 小時(shí)1 次；必要時(shí)可聯(lián)合白蛋白、速尿等利尿劑使用，5～7 d 內(nèi)逐漸減量至停用。治療組在此基礎(chǔ)上口服麝香化瘀醒腦顆粒（成分為麝香、黃芪、桂枝、鹽澤瀉、三七、大黃、大血藤；由西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：川藥制備字Z20220413000），每日3 次，每次1 袋。兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分、無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)、平均住院日及并發(fā)癥的發(fā)生情況。1）中醫(yī)癥狀評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［5］。2）神經(jīng)功能障礙評(píng)估：采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。3）腦水腫、顱內(nèi)壓的評(píng)估：采用床旁無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者腦水腫、顱內(nèi)壓，記錄上述指標(biāo)在治療前后的具體值和變化情況。4）平均住院日的計(jì)算：各組平均住院日=該組出院者在科室住院總天數(shù)÷該組出院總?cè)藬?shù)。安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、肝腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］痊愈：癥狀、陽性體征消失或基本消失，積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，積分減少＜30%。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS29.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較 見表1。兩組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS 評(píng)分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)均較治療前下降，且治療組中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)下降較對(duì)照組更明顯（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分、NIHSS評(píng)分和無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。

組 別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分22.65±3.42 8.23±4.56*△22.58±3.51 11.75±5.13*NIHSS評(píng)分11.63±3.25 6.01±3.21*△11.61±3.32 8.49±4.76*無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)指數(shù)10.78±3.02 7.53±1.48*△10.73±3.11 8.96±2.89*

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況與平均住院時(shí)間比較 見表3、表4。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，平均住院日短于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

表4 兩組平均住院時(shí)間比較（d，±s）

表4 兩組平均住院時(shí)間比較（d，±s）

組 別治療組對(duì)照組n 30 30平均住院時(shí)間9.87±1.37△12.67±2.50

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察期間，兩組均未發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

腦出血后由于血腫占位效應(yīng)，常常繼發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等，其中腦水腫是腦出血致死、致殘關(guān)鍵因素和病理基礎(chǔ)［6］。血管破壞是腦出血后腦水腫的直接原因，而血腦屏障功能障礙是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。目前尚無直接針對(duì)血腦屏障破壞進(jìn)行干預(yù)的藥物或方法。西醫(yī)多采取滲透性脫水以減輕腦水腫，但滲透性利尿藥物存在增加腎臟負(fù)擔(dān)、擴(kuò)大血腫、電解質(zhì)紊亂或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等缺點(diǎn)，因此在腦出血中的應(yīng)用尚無統(tǒng)一規(guī)范，而目前研究尚未表明脫水治療與改善血腦屏障的功能間具有明確關(guān)系［1，8］。

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“出血性中風(fēng)病”范疇［9］，中醫(yī)藥在治療腦出血方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血發(fā)病與“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”有關(guān)，清熱解毒、通腑泄熱、活血化瘀等對(duì)促進(jìn)血腫吸收、降低病殘率、改善患者神經(jīng)功能缺損程度、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量具有一定作用，但針對(duì)腦出血后血腦屏障的調(diào)控研究尚缺乏［8，10］。研究發(fā)現(xiàn)芳香類藥物如麝香、石菖蒲等對(duì)血腦屏障通透性具有一定調(diào)控作用，但研究主要局限在單藥研究層面，對(duì)復(fù)方制劑缺乏深入研究［11-14］。

基于長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐與理論探索，筆者所在醫(yī)院楊思進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新提出“腦玄府”理論，引入微觀病機(jī)（“腦玄府-血腦屏障”郁閉，“氣血不暢-瘀血”，“神機(jī)-突觸”失用），創(chuàng)立了獨(dú)具特色的“腦玄府理論”體系，并發(fā)現(xiàn)腦之玄府在結(jié)構(gòu)與功能上均與血腦屏障在分布廣泛性、結(jié)構(gòu)細(xì)微性和功能開闔性有著明顯的相關(guān)性［15-16］。玄府理論認(rèn)為“氣機(jī)逆亂，玄府失司，開闔失?！笔浅鲅灾酗L(fēng)病的基本病機(jī)，“水瘀內(nèi)停，清竅郁閉”是腦水腫的重要因素［17］。治療的根本在于開通玄府，暢達(dá)神機(jī)。前期研究顯示［18-20］，開通玄府可顯著改善腦出血大鼠神經(jīng)功能缺失評(píng)分，降低血腦屏障病理性的高通透性，減輕腦水腫及血腫周圍神經(jīng)元變性壞死及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，其機(jī)制可能與減輕氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等相關(guān)。在“腦玄府”理論的指導(dǎo)下筆者所在醫(yī)院腦病科研制出中醫(yī)藥復(fù)方制劑麝香化瘀醒腦顆粒，由麝香、黃芪、桂枝、澤瀉、三七、大黃等藥物組成，方中麝香為君，重在開通腦之玄府，開竅醒神；黃芪大補(bǔ)元?dú)鉃槌妓?；澤瀉、三七為佐藥，利水滲濕，活血化瘀；桂枝、大血藤為使藥，通絡(luò)活血。諸藥配伍共奏風(fēng)藥開竅、活血利水之功。

本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)麝香化瘀醒腦顆?？捎行p輕患者腦水腫，降低神經(jīng)功能缺損和中醫(yī)癥狀評(píng)分，減少肺部感染、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短平均住院時(shí)間，對(duì)中小量腦出血急性期患者具有較好的療效。