朱慧珊 寧為民 廖 彬 趙 湛

（廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

急性腦梗死是目前致中老年人死亡和殘疾的重要疾病，我國總體卒中終生發(fā)病風險為39.9%，位居全球首位［1］，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點。急性大血管閉塞性腦梗死（AIS-LVO）屬于腦梗死急重癥，梗死面積更大［2］、死亡率更高［3］，急診介入血管內(nèi)治療是目前治療AIS-LVO 公認有效的治療方法，但由于其血管再通率、血管再通后再灌注損傷等因素，對患者的神經(jīng)功能恢復和遠期預后等不太理想［4-5］。中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑的優(yōu)勢，在整體干預調(diào)節(jié)方面有望開辟出新的治療思路。AIS-LVO 屬中醫(yī)“中風”之閉證，筆者所在醫(yī)院嶺南名醫(yī)何炎燊提出三焦與腦脈、腦神關(guān)系密切，而三焦壅塞在中風的病理演變中起著重要作用［6］。通圣方以“宣通三焦”為法治療急性腦梗死并廣泛應用于臨床，療效顯著，但針對AIS-LVO 介入術(shù)后患者的療效目前尚未明確。本研究通過回顧性研究系統(tǒng)評價通圣方治療急診介入術(shù)后AIS-LVO的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合西醫(yī)診斷為急性腦梗死，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 血管造影（CTA/MRA）或全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）提示大血管閉塞，具備血管內(nèi)治療適應證［4］；中醫(yī)診斷為中風-閉證，證屬痰熱腑實證；接受血管內(nèi)治療包括動脈溶栓、血栓抽吸、機械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入術(shù)并再通（mTICI≥2b級）；年齡18～89歲。2）排除標準：合并重要器官功能衰竭和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；術(shù)前出現(xiàn)顱內(nèi)出血或凝血功能障礙或出血傾向者；合并有嚴重感染者；妊娠、哺乳期婦女及對藥物過敏者；拒絕隨訪或聯(lián)系不到者；病歷描述不完整者。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：PJ［2023］22號）。

1.2 臨床資料 選取2021年11月至2023年1月廣州中醫(yī)藥大學東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死并行血管內(nèi)介入治療的患者102 例（剔除失訪人群）作為研究對象，通過回顧病歷及既往課題臨床資料，根據(jù)是否服用通圣方將患者分為對照組52 例與觀察組50 例。觀察組男性39 例，女性11 例；年齡27～87 歲，平均（61.76±13.53）歲；合并高血壓病30 例，糖尿病10 例，冠心病12例；吸煙史16例，飲酒史9例；前循環(huán)梗死38例，后循環(huán)梗死12 例；Alberta 卒中項目早期CT 量表（ASPECT）評分（7.94±1.76）分；行機械取栓37 例，球囊擴張29例，支架置入13例。對照組男性42例，女性10例；年齡25～87 歲，平均（61.48±14.60）歲；合并高血壓病25 例，糖尿病14 例，冠心病7 例；吸煙史17 例，飲酒史10 例；前循環(huán)梗死42 例，后循環(huán)梗死10 例；ASPECT評分（7.75±1.86）分；行機械取栓39 例，球囊擴張32例，支架置入16 例。兩組年齡、性別、既往史、閉塞部位、術(shù)式等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者由同一神經(jīng)介入團隊按照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》，術(shù)中均用Seldinger法行血管內(nèi)介入治療。對照組術(shù)后予常規(guī)西醫(yī)治療：1）一般處理，如吸氧、心電監(jiān)護、控制血壓、血糖等；2）特異性治療，如抗血小板聚集、抗凝，調(diào)脂穩(wěn)斑，保護血管內(nèi)皮等；3）神經(jīng)保護治療，如抗氧自由基、改善側(cè)支循環(huán)等。觀察組在對照組治療基礎上予鼻飼或口服通圣方中藥湯劑（由東莞市中醫(yī)院中藥房煎制）：大黃10 g，防風10 g，梔子15 g，天竺黃10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，體外培植牛黃0.15 g。每日1次，100 mL溫服。治療7 d為1療程。

1.4 觀察項目 1）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分：分別在兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周評估神經(jīng)功能缺損程度。2）中醫(yī)證候積分［7］：分別于術(shù)后24 h、術(shù)后1周對兩組進行評定。主癥（半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木）按無、輕度、中度、重度劃分，依次計為0 分、2 分、4 分、6 分；次癥（頭暈目眩、頭痛、心煩易怒、肢體強急、頸項強急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴）依次計為0 分、1分、2 分、3 分。3）改良Rankin 量表（mRS）評分：評估患者功能結(jié)局，范圍0～6 分，0 分表示無癥狀，6 分表示死亡。4）術(shù)后不良反應：術(shù)后隨訪90 d，記錄血管再狹窄、顱內(nèi)出血、死亡率等情況。以上評分均由具有主治職稱的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生進行評測，保證準確性。同時由另一名醫(yī)師核對并記錄在病歷系統(tǒng)及病案資料中，同一患者由同一位專科醫(yī)生跟蹤評分。

1.5 療效標準［4，8］痊愈：NIHSS 評分減少＞90%。顯效：NIHSS 評分減少≤90%且＞45%。有效：NIHSS 評分減少≤45%且＞18%。無效：NIHSS 評分減少≤18%或增加。mRs評分0～2分判定為良好功能結(jié)局；3～6分為不良功能結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）或M（P25，P75）表示，采用參數(shù)檢驗，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療1 周后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組NIHSS 評分及中醫(yī)證候評分比較 見表2。兩組治療后NIHSS 評分、中醫(yī)證候評分與術(shù)前比較均下降（均P＜0.05），且觀察組兩項評分均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫(yī)證候積分評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫(yī)證候積分評分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前/術(shù)后24 h 比較，*P ＜0.05；與對照組術(shù)后1 周比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=50）對照組（n=52）中醫(yī)證候積分19.10±5.96 5.00±4.52*△19.23±7.18 9.69±5.91*時間術(shù)前/術(shù)后24 h術(shù)后1周術(shù)前/術(shù)后24 h術(shù)后1周NIHSS評分10.48±7.25 2.96±4.01*△10.13±7.02 6.71±5.69*

2.3 兩組術(shù)后90 d mRS 評分及功能結(jié)局比較 見表3、表4。兩組治療后mRS 評分均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組mRS 評分較對照組下降明顯（P＜0.05）。觀察組90 d 良好功能結(jié)局率高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后mRS評分比較［分，M（P25，P75）］

表4 兩組治療前后功能結(jié)局情況比較［n（%）］

2.4 兩組90 d 不良事件發(fā)生率和死亡率的比較 見表5。觀察組90 d 的不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組90 d 的死亡率與對照組比較，差別不大（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較（n）

3 討 論

急診介入血管內(nèi)治療是目前治療AIS-LVO 公認最有效的方法，但介入術(shù)后仍有較大比例患者無法達到理想功能結(jié)局，90 d mRS 0～2分的比率僅為47.5%［9］。目前認為血流恢復引起腦缺血再灌注損傷（CIRI）是影響介入術(shù)后患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素。

中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點、多途徑、整體干預的特點，在中風治療方面具有獨特優(yōu)勢。AIS-LVO 屬中醫(yī)學“中風”等范疇，歷代醫(yī)家治療中風病由來已久。中風病因病機復雜，常見風火痰瘀等病理因素，各因素之間也可相互影響，難以用一個病機解釋概括。我院全國著名中醫(yī)何炎燊提出“三焦壅塞”的中風病機，認為中風重癥多為邪實，無論何種病理因素，最終都會導致三焦氣化不利、壅塞不通，發(fā)為中風閉證［6］，因此中風急性期當以辨病為主。何老認為三焦壅塞，上閉清竅，致耳目不明，中閉胃腸，致水谷不入，下閉二陰，致穢濁不出，其病位遍及周身三焦，禍及整體［10］，符合AIS-LVO 的臨床特征?，F(xiàn)代醫(yī)學急診介入血管內(nèi)治療直達閉塞血管，只能解決局部血管閉塞問題，為強力“祛邪”之法［11-12］。雖然腦中有形瘀血已取出，但無形之風火痰瘀等去而未盡，加之手術(shù)應激、再灌注損傷等導致腦絡受損，絡損血瘀則可進一步擾亂氣機、加重血瘀［12］，若患者內(nèi)閉至極不及時撥亂反正，極易轉(zhuǎn)化為內(nèi)閉外脫甚者見陽脫于外。因此，AIS-LVO 介入術(shù)后患者仍處于三焦壅塞的病理狀態(tài)，影響患者功能恢復。

基于中風“三焦壅塞”的病機理論，何炎燊教授把治療重點著眼于三焦，以“宣通三焦”為法是何老治療中風的最大特點。通圣方為“宣通三焦法”代表方，方中君藥防風、梔子、大黃，宣通上、中、下三焦以宣肺祛風、通利小便、通腑祛濁；臣藥人工牛黃、天竺黃，清熱化痰開竅；佐使藥虎杖清熱解毒、化瘀祛痰、通腑瀉熱，加強清風痰火瘀之功；厚樸下氣通腑、燥濕化痰；赤芍清熱活血化瘀。全方共奏宣通三焦、通腑化痰開竅之功，汗之而不傷表，下之而不傷里，氣血兼顧，使三焦暢利，水谷精微得以輸布，腦神得養(yǎng)，從而改善中風癥狀，因此臨床上對于痰熱腑實證中風患者療效更為顯著。前期臨床研究證實，通圣方能有效改善急性期中風患者的GCS 評分、NIHSS 評分，同時對卒中相關(guān)便秘、肺炎、神昏等癥狀改善明顯［13-16］。動物實驗發(fā)現(xiàn)，通圣方可以減輕腦缺血再灌注模型大鼠神經(jīng)損傷，其機制可能與氧化應激、細胞凋亡等相關(guān)［17］。目前通圣方廣泛用于急性腦卒中臨床治療，療效顯著，2020 年獲國家專利授權(quán)，2022 年科技成果鑒定達到國內(nèi)領先水平。

本回顧性研究旨在評價通圣方對急診介入術(shù)后AIS-LVO 患者臨床療效。研究結(jié)果示，通圣方觀察組總有效率高于對照組，術(shù)后1 周的NIHSS 評分、中醫(yī)證候評分、90 d mRS評分低于對照組，良好功能結(jié)局率亦高于對照組，不良事件發(fā)生率較低。

綜上所述，通圣方對介入術(shù)后AIS-LVO 患者有較好的臨床療效，其可改善急性期神經(jīng)功能缺損和導向較好功能結(jié)局，遠期不良事件發(fā)生率較少。本研究為通圣方治療急性腦卒中急重癥提供了臨床依據(jù)，對進一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中急重癥具有積極意義。