李 杰 高 攀 李永紅 邱曉瓊

（安徽省阜陽市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 阜陽 236000）

近年來隨著人們生活方式改變及社會壓力增大，腦卒中發(fā)病率隨之升高，存活患者中高達86%的患者存在不同程度的運動功能障礙等殘疾，嚴重影響患者生活質量［1］。腦卒中后肩痛（PSSP）為常見并發(fā)癥之一，多于腦卒中2 周至3 個月后發(fā)生，以肩部疼痛與運動受限為臨床主要表現(xiàn)，患者上肢功能鍛煉及日常生活能力受到嚴重影響，甚至影響睡眠與康復進程［2］。臨床醫(yī)學認為PSSP 發(fā)病機制為肩關節(jié)半脫位、肌痙攣與關節(jié)囊攣縮、肩手綜合征及骨質疏松等，治療以良肢位擺放、主被動運動、早期肩肱節(jié)律訓練為主。可改善肩關節(jié)活動度，增強肩周肌群肌力，增加肩關節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛等，但功能恢復時間較慢［3］。中醫(yī)認為該病屬于“痹證”“經(jīng)筋病”等范疇，中風偏癱后肢體未所用，痰濕瘀血凝滯于經(jīng)絡肌膚，經(jīng)脈不通，加之偏癱后久臥少動，氣血運行不暢，導致瘀血阻絡，發(fā)為本病，治療以理筋結節(jié)、疏通經(jīng)絡為主。針刺具有改善血液循環(huán)、舒筋通絡而鎮(zhèn)痛的作用［4-5］。本研究通過分析針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練在PSSP患者中的應用，以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：西醫(yī)診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》［6］，PSSP 參照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》［7］；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥證候及療效評價》［8］中的“中風”“肩痛”標準；首次發(fā)病且處于腦卒中恢復期患者。2）排除標準：其他原因導致的肩部疼痛者；伴有精神疾病或認知障礙者；腦梗死者；伴有肝腎功能異常者；伴有重癥感染或腫瘤疾病者；近期有止痛類藥物使用者。

1.2 臨床資料 選取2021 年3 月至2022 年6 月本院收治的86 例PSSP 患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各43 例。所有患者均知情研究并簽訂同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）對照組：患者予肩肱節(jié)律訓練。（1）肩胛骨被動活動：囑患者健側臥位，上方用手卡住肩胛骨上緣與內側緣，下方同手扣住肩胛骨下角，進行肩胛骨前伸與外旋，每次30 s，每周5次。（2）肩胛骨牽拉：患者取坐位，從背后固定患者肩胛骨，向上做提拉運動，每次15 s，每周5次。（3）肩胛骨助力運動：患者取坐位，Bobath握手后進行肩關節(jié)前屈、外展，一手置于患者肩胛骨內側，一手置于肩峰，患者行前屈、外展同時協(xié)助患者完成向上、外旋運動，整個過程保證輕柔進行，每次20 min，每周5 次，4 周為1 個療程。2）觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合針刺治療。取患側肩髃、肩貞、肩髎、天宗、極泉、曲池、手三里、內關、外關及合谷為主穴（根據(jù)癥狀選擇上述穴位）。依據(jù)經(jīng)絡辨證加減配穴：陰虛者加三陰交為配穴，陽虛者加關元、足三里為配穴；濕熱者加太沖、陽陵泉為配穴，火熱者加陽陵泉為配穴，寒濕者加豐隆為配穴?；颊呷〗扰P位，碘伏消毒，選用1.5寸無菌針（華佗牌）以挾持進針法，進針后采用提插捻轉法，以針下出現(xiàn)酸脹、麻等感覺為宜，停止運針。每次30 min，每周6次，4周為1個療程。兩組均連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察目標 1）兩組疼痛及上肢功能比較：采用視覺模擬量表（VAS）評估患者疼痛情況，評分越高，其疼痛程度越大。采用上肢Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評估患者上肢功能，總分66 分，得分越高代表上肢運動功能越好。2）兩組關節(jié)活動度比較：采用角度尺測量法評定，測量肩關節(jié)前屈度時，取站立位，頭、背、骶部緊貼立柱，量角器放置在上臂后方中段，刻度盤0 點指向近端；測量外展度時，體位同上，量角器放置在上臂內緣中段，刻度盤0 點指向近端；測量內、外旋時，取仰臥位，肩外展、肘屈曲90°，量角器放置于前臂尺側緣中下段，量角器0 點指向遠端。固定臂（前臂）垂直于地面，活動臂（上臂）平行于前臂中心。3）兩組生活質量比較：采用改良Barthel（BI）指數(shù)和Berg 平衡量表（BBS）對患者日常生活活動能力進行評分，BI指數(shù)包括10 項內容，總分為100 分；BBS 共14 項指標，其中包括站立、坐下等，總分為100 分。兩種評分分數(shù)越高說明患者平衡能力、日常生活能力越好。

1.5 療效標準［9］痊愈：疼痛完全消失，活動無痛可達正常范圍。顯效：疼痛減輕，關節(jié)活動度輕度障礙。有效：關節(jié)疼痛有所好轉，但關節(jié)活動度受限嚴重。無效：臨床癥狀沒有改善甚至加重。有效率=（痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間及組內比較采用t檢驗。計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較 見表3。治療后兩組VAS 評分均顯著降低，F(xiàn)AM 評分顯著升高（P＜0.05），且觀察組VAS 評分顯著低于對照組，F(xiàn)AM評分顯著高于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

表3 兩組治療前后疼痛及上肢功能比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

FAM 4.17±0.52 16.06±1.51*△4.08±0.63 11.31±1.15*組 別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后VAS 6.15±0.30 1.57±0.26*△6.21±0.13 3.05±0.31*

2.3 兩組治療前后關節(jié)活動度比較 見表4。治療后兩組前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后關節(jié)活動度比較（°，±s）

表4 兩組治療前后關節(jié)活動度比較（°，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后前屈53.24±9.67 96.04±12.41*△52.15±10.45 87.04±15.41*后伸20.99±5.53 39.39±7.95*△20.39±5.41 34.79±5.89*外展42.09±10.06 79.49±9.23*△44.94±8.71 63.29±11.59*內旋23.44±5.43 48.59±8.96*△25.59±5.51 39.84±6.58*外旋20.59±5.73 53.14±7.45*△21.69±5.59 40.04±5.08*

2.4 兩組治療前后生活質量比較 見表5。治療后兩組BI 指數(shù)、BBS 評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后生活質量比較（分，±s）

表5 兩組治療前后生活質量比較（分，±s）

組 別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后BI指數(shù)51.78±4.28 77.16±6.35*△51.51±5.17 65.70±7.27*BBS 40.27±5.62 52.07±3.46*△40.16±5.17 45.67±4.63*

3 討 論

PSSP 為腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，因其病因混雜、發(fā)病機制尚不明確，且疾病自身較為復雜，導致其確切病因更難確定，可能涉及多種病理機制［9］。現(xiàn)代醫(yī)學認為該病主要因肩肱節(jié)律變化、關節(jié)脫位、肌張力改變、肩峰-三角肌下滑囊病變等引發(fā)。臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)活動時（或后）出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴重者甚至靜息狀態(tài)下也存在劇烈疼痛，肩關節(jié)活動受到限制［10-11］。早期的康復治療能很好地改善患者關節(jié)功能，加強三角肌、岡上肌及肩胛下肌節(jié)律訓練運動，可很好地緩解疼痛，改善肩關節(jié)活動能力。但單一康復訓練效果不理想，且治療時間過長［12-13］。中醫(yī)學認為PSSP 屬“痹證”“經(jīng)筋病”等范疇，病位在患側肩部，腦卒中急性期主要表現(xiàn)為軟癱，腦卒中后氣血運行受阻，氣滯血瘀導致筋肉失于濡養(yǎng)，加之發(fā)病后多靜少動，且易感濕熱等，進一步導致經(jīng)氣不暢，筋脈不通，不通則痛［14］。針刺可調神導氣，具有止痛移痛的功效，另本研究選取肩三針多為肩部痛點，肩三針配合可達通經(jīng)活絡止痛的功效，促進肩關節(jié)周圍血液循環(huán)，改善關節(jié)活動范圍，從而利于提高偏癱側上肢功能［15］。

本研究結果顯示觀察組治療總有效率顯著高于對照組，這與朱云紅等［16］研究結果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練治療腦卒中后肩痛患者可協(xié)同增效。這是因為針刺刺激作用強于節(jié)律訓練，作用于局部軟組織病灶點，起到理筋解結的作用。本研究結果顯示治療后兩組VAS 評分均顯著降低，F(xiàn)AM 評分顯著升高，且組間比較觀察組VAS 評分顯著低于對照組，F(xiàn)AM 評分顯著高于對照組，這與任蒙強等［17］研究結果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練可改善腦卒中后肩痛患者疼痛，提高患者上肢功能。這是因為節(jié)律訓練調節(jié)肩部正?；顒訖C制，降低其對肩關節(jié)及周圍組織結構的損傷；同時針刺刺激局部組織釋放腺苷，作用于附近傳入神經(jīng)上的A1腺苷受體，阻斷了傳入沖動的傳輸，從而緩解疼痛。另加強肩部活動可降低肩關節(jié)攣縮，通過抗痙攣活動促使肩周肌群張力恢復，糾正不正確肩肱節(jié)律，提高上肢功能，而針刺可溫和刺激肩胛下肌，誘導正常肌力產(chǎn)生，抑制痙攣肌肉，改善癱瘓肌肉從而增加肩關節(jié)穩(wěn)定性，促進上肢功能恢復。本研究結果顯示治療后兩組前屈、后伸、外展、內旋、外旋活動度均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對照組，這與譚俊等［18］研究結果相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練可改善腦卒中后肩痛患者肩關節(jié)活動度。這是因為節(jié)律訓練中被動運動及牽拉手法可剝離較新的關節(jié)內粘連，激發(fā)本體反射機制，向高級中樞傳入信息，促進功能重建，改善關節(jié)活動度；針刺可促進局部血液循環(huán)，加速血液回流與清除疼痛物質，利于患肩的正常運動覺與位置覺刺激，促進大腦功能重組，患者易于打破異常運動模式，掌握正確運動方法，關節(jié)活動度提高。本研究結果顯示，治療后兩組BI指數(shù)、BBS評分均顯著提高，且組間比較觀察組顯著高于對照組，這與何俊等［19］研究結果具有相似，提示針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練可提高患者生活質量與日常生活能力。這是因為患者疼痛得到緩解，上肢功能與肩關節(jié)活動度顯著提高，生活質量隨之改善。

綜上所述，針刺聯(lián)合早期肩肱節(jié)律訓練治療腦卒中后肩痛患者可協(xié)同增效，緩解患者疼痛，提高患者上肢功能及肩關節(jié)活動度，改善患者生活質量與日常生活能力，具有臨床應用價值。