羅兢聰

(佛山健翔骨傷醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)可矯正畸形關(guān)節(jié)、緩解疼痛,重建關(guān)節(jié)功能,是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎最終的也是最有效方法[1-2]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大,需全麻下進(jìn)行,多數(shù)患者術(shù)后存在著劇烈疼痛,對術(shù)后患肢功能鍛煉產(chǎn)生嚴(yán)重影響,甚至還可誘發(fā)組織粘連,影響手術(shù)效果[3]。研究[4-5]表明,神經(jīng)阻滯可為膝關(guān)節(jié)提供充分的前方鎮(zhèn)痛,干預(yù)TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效,且在促進(jìn)感覺、運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)方面優(yōu)于骨神經(jīng)阻滯。但不同入路方式神經(jīng)阻滯對TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及對肌肉力量的影響也不盡相同[6]。本研究以股三角入路神經(jīng)阻滯做對照,探討收肌管入路神經(jīng)阻滯對TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為該方案應(yīng)用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象共82例,均于2020年6月至2022年12月期間在佛山健翔骨傷醫(yī)院接受TKA 治療,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為G 組和S組,每組41例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡最小51歲,最大65歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[7]為Ⅰ～Ⅱ級(jí);③DR 攝片、CT 或MRI檢查診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎[8];④具有TKA 指征,周圍韌帶完整;⑤實(shí)施單側(cè)TKA 手術(shù);⑥自愿參加本研究,并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或腰椎疾病所致下肢疼痛;②凝血功能異常;③患肢穿刺部位存在感染等疾病;④術(shù)前患肢存在神經(jīng)功能損傷;⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤、血液病、精神類疾病等;⑥對局部麻醉藥過敏或長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。兩組患者基線資料均衡、可比。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

被接入手術(shù)間后,患者常規(guī)吸氧,監(jiān)測生命體征,包括呼吸、血壓、脈搏、心電圖等,并密切關(guān)注血氧飽和度,靜脈穿刺開通液路,將5μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),2m L:10μg,批號(hào):20180321)緩慢滴注,患者取仰臥位,將術(shù)側(cè)肢體稍屈髖、屈膝以外展、外旋,S組取股骨大轉(zhuǎn)子與髕骨上緣連線中點(diǎn),消毒鋪巾,以無菌保護(hù)套保護(hù)高頻線陣超聲探頭(頻率為5～10MHz),并將探頭置于穿刺點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行橫軸切面掃查(超聲設(shè)備為SonoSite HFL50xp 型超聲診斷儀),根據(jù)超聲所見尋找收肌管、隱神經(jīng),確定其位置,選擇距離此位置最近的皮膚表面做穿刺點(diǎn),將穿刺點(diǎn)周圍做局部浸潤麻醉,之后將神經(jīng)阻滯針從該位置穿刺進(jìn)入股動(dòng)脈外側(cè)區(qū)域,注射0.5%羅哌卡因20m L(江蘇恒瑞,10m L:100mg),超聲掃查可看到局麻藥物緩慢向四周擴(kuò)散,于收肌管內(nèi)隱神經(jīng)區(qū)域置入神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管(3cm 左右),再次確認(rèn)導(dǎo)管位置實(shí)施固定,外側(cè)連接鎮(zhèn)痛泵。從髂前上棘至髕骨劃一直線,取中點(diǎn)為G 組穿刺點(diǎn),超聲確定股三角位置,局麻下,將神經(jīng)阻滯針從穿刺點(diǎn)刺破皮膚進(jìn)入皮下組織,超聲引導(dǎo)下進(jìn)入股動(dòng)脈外側(cè)區(qū)域,注入0.5%羅哌卡因20m L,超聲掃查可看到局麻藥物緩慢向四周擴(kuò)散,于股三角內(nèi)隱神經(jīng)區(qū)域置入神經(jīng)阻滯留置導(dǎo)管(3cm 左右)并固定,連接鎮(zhèn)痛泵。

麻醉誘導(dǎo):靜脈輸注咪達(dá)唑倫0.02mg/kg(江蘇恩華,2m L:2mg)、依托咪酯0.2mg/kg(江蘇恩華,10m L:2mg)、舒芬太尼0.2μg/kg、羅庫溴銨(江蘇萬高,5m L:50mg);之后放置喉罩,連接呼吸機(jī);麻醉維持:丙泊酚5mg/(kg·h)(揚(yáng)子江藥業(yè),20m L:200mg)、瑞芬太尼(江蘇恩華,1mg)15μg/(kg·h),術(shù)中根據(jù)血壓、心率等變化情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,腦電雙頻指數(shù)維持為45-55。術(shù)后自控隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物:由1.0%羅哌卡因400mg溶入160ml生理鹽水配制而成,背景輸注速率5ml/h,自控鎮(zhèn)痛劑量5ml,鎖定時(shí)間為30min,鎮(zhèn)痛至手術(shù)結(jié)束后72h,期間疼痛加劇,疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)超過4分時(shí),可按壓鎮(zhèn)痛泵止痛,如30min后仍不能有效緩解疼痛,則予以鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,即鹽酸哌替啶100mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果

疼痛VAS[9]:用0～10表示疼痛程度,0分表示無痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛,比較兩組術(shù)后6、12、24、48h疼痛VAS,包括靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的評(píng)分,其中運(yùn)動(dòng)以被動(dòng)功能鍛煉為主。并比較兩組72h內(nèi)鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率[(72h鎮(zhèn)痛補(bǔ)救例數(shù)/總例數(shù))×100%]。

1.3.2 股四頭肌肌力評(píng)估

術(shù)后6、12、24、48h評(píng)估股四頭肌肌力[10]:無肌肉收縮評(píng)為0級(jí);僅有輕微肌肉收縮,但不能移動(dòng)位置評(píng)為1級(jí);患肢可在水平方向移動(dòng)位置,但不能抬離床面評(píng)為2級(jí);患肢能夠抬離床面,但不能對抗任何強(qiáng)度的阻力評(píng)為3級(jí),可對抗一定強(qiáng)度的阻力評(píng)為4級(jí);可對抗較大強(qiáng)度的阻力評(píng)為5級(jí)。評(píng)分越高,表示肌力越好。

1.3.3 患者滿意度評(píng)分

術(shù)后72h進(jìn)行患者滿意度調(diào)查,評(píng)分范圍為0～10分,0分表示非常不滿意,10分表示非常滿意?；颊吒鶕?jù)滿意情況在0～10之間進(jìn)行評(píng)分。

1.3.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

出院后對兩組進(jìn)行長達(dá)6個(gè)月的隨訪,比較術(shù)后2周、4周、6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)功能,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Keen Society Score,KSS)[11],KSS共包括穩(wěn)定性、活動(dòng)范圍、疼痛三個(gè)維度,滿分100分,評(píng)分越高,表示關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分行重復(fù)測量的方差分析,且滿足球形檢驗(yàn)假設(shè)(P<0.05)。主效應(yīng)方差分析顯示兩組的術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。術(shù)后72h G組17例(41.46%)應(yīng)用鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,而S組僅7例(17.07%)應(yīng)用鎮(zhèn)痛補(bǔ)救,G 組鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率高于S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.891,P=0.015)。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較(,分)

2.2 兩組股四頭肌肌力比較

兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)行重復(fù)測量的方差分析,且滿足球形檢驗(yàn)假設(shè)(P<0.05),主效應(yīng)方差分析顯示兩組的術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)比較(,級(jí))

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)比較(,級(jí))

2.3 兩組滿意度評(píng)分比較

術(shù)后72h滿意度評(píng)分,S組為(7.68±2.01)分,G 組為(6.06±1.87)分,S組高于G 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.778,P=0.000)。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)KSS評(píng)分行重復(fù)測量的方差分析,且滿足球形檢驗(yàn)假設(shè)(P<0.05),主效應(yīng)方差分析顯示兩組的術(shù)后2周、4周KSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)兩組術(shù)后6 個(gè)月KSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.307,P=0.760)。見表4。

表4 兩組術(shù)后2周、4周、6個(gè)月時(shí)KSS評(píng)分比較(,分)

表4 兩組術(shù)后2周、4周、6個(gè)月時(shí)KSS評(píng)分比較(,分)

3 討論

TKA 可有效緩解疼痛,改善軀體活動(dòng)受限,恢復(fù)患者生活自理能力,術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有利于早期功能鍛煉,以早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[12-13]。TKA 術(shù)后疼痛的發(fā)生與多種因素相關(guān),包括手術(shù)操作、組織損傷和組織粘連等,神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射于患肢外周神經(jīng)周圍從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成為近年來研究的熱點(diǎn),本研究觀察收肌管入路神經(jīng)阻滯對TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛探索新的更有效方案。

本研究結(jié)果顯示,無論在靜息狀態(tài)還是在運(yùn)動(dòng)狀態(tài),各時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝部疼痛VAS均顯著低于G 組,鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率顯著低于G 組,術(shù)后72h滿意度評(píng)分高于G 組,表明經(jīng)收肌管入路神經(jīng)阻滯可有效緩解疼痛,降低鎮(zhèn)痛補(bǔ)救率,使更多的患者滿意,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于股三角入路。膝關(guān)節(jié)的感覺功能的形成是一個(gè)相對復(fù)雜的過程,這個(gè)過程由多種神經(jīng)及其分支共同完成。從本次臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來看,收肌管入路神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相對較好,分析原因,可能與經(jīng)股三角入路主要對隱神經(jīng)進(jìn)行有效阻滯,而經(jīng)收肌管入路除了對隱神經(jīng)進(jìn)行阻滯外,還可阻滯走行于收肌管內(nèi)的股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)支、閉孔神經(jīng)后支等,其術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果更完善。王麗等[14]的研究發(fā)現(xiàn)接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者收肌管阻滯和隱神經(jīng)阻滯術(shù)后6h、12h、24h疼痛VAS及輔助鎮(zhèn)痛率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為大腿遠(yuǎn)端單純隱神經(jīng)阻滯即可提供有效的鎮(zhèn)痛,與本研究結(jié)果不一致。但從該研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看,收肌管阻滯組術(shù)后疼痛VAS 及輔助鎮(zhèn)痛率均呈現(xiàn)出降低的趨勢,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與該研究樣本量較小有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,S組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)股四頭肌肌力分級(jí)均高于G 組。股神經(jīng)為股前肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng),收肌管入路阻滯股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)支是否會(huì)對股四頭肌產(chǎn)生一定影響尚未形成定論,本研究結(jié)果表明收肌管入路隱神經(jīng)阻滯對于患側(cè)股四頭肌肌力的影響更小,股三角區(qū)域隱神經(jīng)阻滯的位置與股神經(jīng)近端距離較近,麻醉藥物在股三角區(qū)域擴(kuò)散除對隱神經(jīng)發(fā)揮阻滯作用外,還可容易導(dǎo)致股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的麻痹,因此G 組患者術(shù)后患肢股四頭肌肌力降低[15]。由此可見,與股三角入路隱神經(jīng)阻滯比較,收肌管入路不僅未影響股四頭肌的肌力,還有效避免了股四頭肌肌力的降低。樓潔[16]的研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下收肌管隱神經(jīng)阻滯對TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,且對肢體運(yùn)動(dòng)功能影響較小,與本研究結(jié)果一致。張力等[17]的研究發(fā)現(xiàn)收肌管阻滯應(yīng)用于老年患者的TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛,具有良好的鎮(zhèn)痛效果,可促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng),同時(shí)糖皮質(zhì)激素合成和分泌量會(huì)顯著減少,有利于減輕應(yīng)激反應(yīng),降低認(rèn)知障礙的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周、4周S組KSS評(píng)分高于G 組,術(shù)后6個(gè)月兩組KSS評(píng)分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,收肌管入路隱神經(jīng)阻滯提高了TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉[18],術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)。但隨著時(shí)間的延長,兩組經(jīng)過長期的功能鍛煉,可達(dá)到相似的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果,不影響患者膝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期恢復(fù)。

綜上所述,與股三角入路比較,收肌管入路神經(jīng)阻滯用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu),對下肢肌力影響較小,有利于早期提高膝關(guān)節(jié)功能,可作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)選方案。