趙佰橋 劉劍華

【摘要】 目的：評估經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）結(jié)合尿激酶溶栓治療對動靜脈內(nèi)瘺血栓患者術(shù)后療效及內(nèi)瘺通暢率的影響。方法：選擇2020年1月—2022年7月連云港市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的90例動靜脈內(nèi)瘺血栓患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各45例。對照組接受PTA治療，觀察組接受尿激酶溶栓+PTA治療。對比兩組手術(shù)時間、手術(shù)成功率、肱動脈平均血流量、內(nèi)瘺通暢率、凝血功能指標(biāo)（活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、D-二聚體）、肌酐和血尿素氮水平及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：兩組手術(shù)成功率、術(shù)后肱動脈平均血流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，觀察組內(nèi)瘺通暢率高于對照組（P<0.05）；觀察組凝血功能、肌酐和血尿素氮水平均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：尿激酶溶栓結(jié)合PTA治療能夠有效改善動靜脈內(nèi)瘺血栓患者的內(nèi)瘺通暢率和凝血功能。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 藥物溶栓 動靜脈內(nèi)瘺血栓 急性血栓 通暢率

Effect of PTA Combined with Drug Thrombolysis on Postoperative Efficacy and Fistula Patency Rate in Patients with Arteriovenous Fistula Thrombus/ZHAO Baiqiao， LIU Jianhua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（35）： -107

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） combined with urokinase thrombolysis on the postoperative efficacy and fistula patency rate of arteriovenous fistula thrombus in patients. Method： A total of ninety patients with arteriovenous fistula thrombus admitted to the Department of Nephrology of the First People's Hospital of Lianyungang from January 2020 to July 2022 were selected， they were divided into a control group and an observation group by random number table method， with 45 cases each group. The control group received PTA treatment， while the observation group received urokinase thrombolysis combined with PTA treatment. The surgery time， surgery success rate， brachial artery average blood flow， fistula patency rate， coagulation function indicators （activated partial thromboplastin time， thrombin time， D-dimer）， creatinine and blood urea nitrogen levels， and incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The surgery success rate and the postoperative average blood flow in the brachial artery in both groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The postoperative fistula patency rate of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05）; the coagulation function， creatinine， and blood urea nitrogen levels in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Urokinase thrombolysis combined with PTA treatment can effectively improve the fistula patency rate and coagulation function in patients with arteriovenous fistula thrombus.

[Key words] Percutaneous transluminal angioplasty Drug thrombolysis Arteriovenous fistula thrombus Acute thrombosis Patency rate

First-author's address： The First People's Hospital of Lianyungang， Jiangsu Province， Lianyungang 222000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.35.023

動靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為血液透析中最常用的血管通路，對維持慢性腎功能衰竭患者的生命至關(guān)重要^[1]。然而，內(nèi)瘺血栓的形成成了影響透析效率和患者生活質(zhì)量的一個主要問題。在動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的多種原因中，血管狹窄和血流動力學(xué)的改變扮演了重要角色^[2-3]。目前，內(nèi)瘺血栓的治療策略主要包括藥物溶栓和物理療法，如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），但這些方法在單獨(dú)使用時效果有限^[4]。鑒于此，本研究提出了結(jié)合PTA和藥物溶栓療法來治療動靜脈內(nèi)瘺血栓。這種組合療法的目的是利用PTA的物理擴(kuò)張作用和藥物溶栓的化學(xué)作用，共同改善內(nèi)瘺的通暢性^[5-6]。假設(shè)這種綜合療法能有效提高內(nèi)瘺的通暢率，減少血栓再形成的風(fēng)險，從而改善患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。本研究的主要目的是評估PTA結(jié)合藥物溶栓療法對動靜脈內(nèi)瘺血栓患者術(shù)后效果及內(nèi)瘺通暢率的影響。通過對比分析接受組合療法和單一療法患者的臨床結(jié)果，旨在探討這種新療法的有效性和安全性。預(yù)期這項研究不僅能夠為臨床提供更有效的治療選擇，而且還能夠為未來的研究提供理論基礎(chǔ)和實踐指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2020年1月—2022年7月在連云港市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科收治的90例動靜脈內(nèi)瘺血栓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診動靜脈內(nèi)瘺血栓。（2）血栓處于動靜脈內(nèi)瘺的任何部位，無論是新發(fā)還是復(fù)發(fā)。（3）血栓形成后的時間不超過6個月。（4）除內(nèi)瘺血栓外，無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如心衰、嚴(yán)重高血壓等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟病發(fā)作、中風(fēng)或其他重大心血管事件在過去6個月內(nèi)發(fā)生。（2）對PTA操作或藥物溶栓治療中使用的藥物有已知過敏史。（3）有活動性內(nèi)部出血或出血傾向（如已知的凝血功能障礙）。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1︰1分為對照組和觀察組，各45例。所有參與者均已簽署了知情同意書。本研究的相關(guān)內(nèi)容已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用PTA治療，（1）對患者進(jìn)行全面評估，確認(rèn)血栓的位置和大小，確?；颊哌m合進(jìn)行PTA治療。（2）局部麻醉：在治療區(qū)域進(jìn)行局部麻醉。（3）導(dǎo)管插入：通過穿刺插入導(dǎo)管至血栓所在的血管。（4）使用球囊導(dǎo)管對受阻血管進(jìn)行擴(kuò)張，以恢復(fù)血流。（5）通過影像設(shè)備監(jiān)測球囊的位置和效果，必要時調(diào)整。（6）完成擴(kuò)張后，移除導(dǎo)管。（7）密切監(jiān)測患者的生命體征和血管通暢情況，提供必要的術(shù)后護(hù)理。觀察組采用PTA+藥物溶栓治療，PTA治療同對照組，尿激酶（生產(chǎn)廠家：吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22023484，規(guī)格：5萬單位）溶栓治療如下，在PTA前進(jìn)行注射，手術(shù)過程持續(xù)靜脈注入。負(fù)荷劑量：通常為每30分鐘4 400 IU/kg，靜脈內(nèi)給予，不超過最大劑量10萬IU。維持劑量：4 400 IU/（kg·h）。手術(shù)結(jié)束后停止溶栓。隨訪：兩組患者將定期進(jìn)行隨訪，以監(jiān)測患者的健康狀況和內(nèi)瘺功能。隨訪將包括物理檢查、實驗室檢測和必要的影像學(xué)檢查。合并癥處理：患者將獲得標(biāo)準(zhǔn)治療以管理任何與內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥，如瘺口感染、瘺口瘀血等。對于合并其他疾病或狀況的患者，如高血壓、糖尿病等，將繼續(xù)接受常規(guī)的藥物治療。使用透析機(jī)和相應(yīng)的血液凈化設(shè)備進(jìn)行治療。根據(jù)患者的病情和體征，設(shè)定透析參數(shù)，如透析時間、血流量和透析液流量。在透析過程中監(jiān)測患者的血壓、心率和其他生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)成功率：手術(shù)成功定義為血栓被成功移除或減少，血流恢復(fù)正?；蛎黠@改善。通過術(shù)后影像學(xué)檢查（如血管造影或超聲）確認(rèn)血流恢復(fù)情況。（2）術(shù)前、術(shù)后肱動脈平均血流量：血流量的增加或減少，以及達(dá)到的血流速度。使用多普勒超聲技術(shù)在手術(shù)前后測量肱動脈的血流量。（3）內(nèi)瘺通暢率：內(nèi)瘺保持暢通，未再次發(fā)生血栓。定期進(jìn)行物理檢查和超聲檢查，跟蹤內(nèi)瘺的通暢情況。（4）凝血功能指標(biāo)：活化部分凝血活酶時間主要用于評估體內(nèi)凝血系統(tǒng)的內(nèi)源途徑。取標(biāo)本（通常是抗凝的靜脈血），向血漿中加入部分凝血活酶然后加入鈣鹽以觸發(fā)凝血。計時從加入鈣鹽開始，直到血漿凝固為止。凝血酶時間評估纖維蛋白形成過程的檢測。D-二聚體水平評估血栓形成和溶解的活動，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血漿樣本中的D-二聚體水平。（5）肌酐和血尿素氮水平：包括衡量腎小球濾過功能的血肌酐水平；評估腎臟排泄和蛋白質(zhì)代謝的尿素氮水平。（6）并發(fā)癥包括出血、感染、過敏反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較用χ²檢驗；

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男27例（60%），女18例（40%）；年齡36～78歲，平均（57.92±8.45）歲。觀察組男26例（58%），女19例（42%）；年齡35～80歲，平均（58.10±8.32）歲。兩組在性別、年齡方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時間顯著長于對照組（P<0.05）；兩組的手術(shù)成功率均為100%；術(shù)后兩組患者的肱動脈平均血流量均較術(shù)前顯著增加（P<0.05），但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組內(nèi)瘺通暢率比較

術(shù)后3、6個月，兩組的內(nèi)瘺通暢率相近（P>0.05）；術(shù)后12個月，觀察組的內(nèi)瘺通暢率高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均顯著延長，D-二聚體水平顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組肌酐和血尿素氮水平比較

術(shù)前，兩組在肌酐和血尿素氮水平相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組的肌酐和血尿氮素水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組與觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是一種人工創(chuàng)建的血管連接，通常用于透析治療的患者^[7-8]。這種連接允許血液從身體流入透析機(jī)并再次返回。不幸的是，動靜脈內(nèi)瘺容易發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞^[9]。這種血栓的形成不僅可能導(dǎo)致透析治療失敗，還可能引起局部疼痛、腫脹，甚至可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如感染或肢體缺血^[10]。PTA是一種最小侵入性的手術(shù)，用于治療動靜脈內(nèi)瘺的血栓和狹窄^[11]。在這種程序中，醫(yī)生使用局部麻醉，并在X線引導(dǎo)下將一個細(xì)長的導(dǎo)管插入受影響的血管中。導(dǎo)管的末端附有一個可膨脹的球囊，當(dāng)?shù)竭_(dá)狹窄或血栓部位時，球囊膨脹以打開血管，并恢復(fù)正常的血流^[12]。藥物溶栓是使用特定藥物溶解血栓的過程^[13]。這些藥物，如尿激酶，直接作用于血栓，促進(jìn)其分解和消散，從而恢復(fù)血流。尿激酶是一種常用的溶栓藥物，它通過轉(zhuǎn)化血漿中的纖溶酶原為纖溶酶，從而破壞血栓內(nèi)的纖維蛋白。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在比較手術(shù)指標(biāo)時，觀察組的手術(shù)時間長于僅對照組，但兩組的手術(shù)成功率都達(dá)到了100%。術(shù)后肱動脈平均血流量在兩組中沒有顯著差異。在內(nèi)瘺通暢率方面，兩組在術(shù)后3個月和6個月的通暢率相近，但到了術(shù)后12個月，觀察組的通暢率高于對照組。劉彬等^[14]發(fā)現(xiàn)藥物球囊治療下肢動脈缺血性疾病在提高患者術(shù)后踝肱指數(shù)和一年內(nèi)通暢率方面表現(xiàn)出良好的安全性和臨床效果。在凝血功能指標(biāo)方面，觀察組術(shù)后的活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間均明顯延長，D-二聚體水平顯著下降。肌酐和血尿素氮水平方面，術(shù)后觀察組均明顯低于對照組。在并發(fā)癥發(fā)生率上，兩組相近。姚國明等^[15]發(fā)現(xiàn)使用B超引導(dǎo)下的球囊導(dǎo)管注射尿激酶溶栓并同期進(jìn)行PTA治療，已在臨床上取得了一定效果。PTA結(jié)合藥物溶栓的治療策略對動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者具有重要意義。持續(xù)性血液透析是治療終末期腎臟病的主要方式，而良好的血管通路，特別是動靜脈內(nèi)瘺，對于提高患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要，但隨著患者生存期延長，血管通路的并發(fā)癥也逐漸增多^[16-17]。這種組合療法旨在利用PTA的物理擴(kuò)張效果和藥物溶栓的化學(xué)溶解作用，以更高效地恢復(fù)內(nèi)瘺的通暢。這對于維持透析患者的內(nèi)瘺功能至關(guān)重要，可以減少再次手術(shù)的需要，降低并發(fā)癥風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量^[18-20]。此外，這種方法可能還有助于延長內(nèi)瘺的使用壽命，對于長期依賴透析治療的患者來說尤其重要^[21]。

綜上所述，PTA結(jié)合尿激酶溶栓治療對動靜脈內(nèi)瘺血栓患者而言是一種有效的治療策略。盡管該方法可能導(dǎo)致更長的手術(shù)時間，但在術(shù)后內(nèi)瘺的長期通暢率、改善腎功能指標(biāo)方面顯示出優(yōu)勢，且沒有增加并發(fā)癥的風(fēng)險。這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了結(jié)合療法在改善動靜脈內(nèi)瘺血栓患者的長期療效和生活質(zhì)量方面的潛在價值。然而，需要進(jìn)一步的研究來驗證這些結(jié)果并優(yōu)化治療策略。

參考文獻(xiàn)

[1]高偉燁，郭丁花，張振野，等.人工血管動靜脈內(nèi)瘺靜脈端不同吻合方式的應(yīng)用效果比較[J/OL].中國血管外科雜志：電子版，2023，15（2）：141-144，148.http：//qikan.cqvip.com/Qikan/Article/Detail？id=7110105089&from=Qikan_Search_Index.

[2]黃路路，崔益鴻，徐慧.“橋式”固定法與“蝶式”固定法對減少動靜脈內(nèi)瘺血管損傷的效果比較[J].臨床與病理雜志，2023，43（5）：944-950.

[3]付平，崔天蕾.自體動靜脈內(nèi)瘺血栓的處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（2）：139-140.

[4]鄒雨池，童強(qiáng)，王學(xué)虎，等.下肢動脈硬化閉塞癥患者經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)后12個月內(nèi)再狹窄風(fēng)險預(yù)測模型建立[J].陸軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2023，45（7）：705-714.

[5]易柏林，郭啟航，王美蓮，等.內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者PTA術(shù)后第1、2周開始穿刺透析過程中內(nèi)瘺再狹窄情況對比觀察[J].山東醫(yī)藥，2021，61（30）：69-72.

[6]盧彩寶，王沂芹，李墨奇，等.超聲引導(dǎo)下局部溶栓聯(lián)合PTA在AVF血栓形成中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2022，51（12）：2051-2054.

[7]王美蓮，易柏林，李家蓮，等.二次PTA術(shù)后穿刺部位選擇對內(nèi)瘺功能的影響[J].中國血液凈化，2022，21（4）：269-272，304.

[8]李文迪，周力，姚道闊，等.Convey指引導(dǎo)管聯(lián)合球囊跟蹤輔助技術(shù)通過異常橈動脈路徑的應(yīng)用體驗[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2022，30（5）：392-395.

[9]顧世杰，陳秋源，崔瑞文，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合支架置入治療移植腎動脈狹窄的臨床分析[J].器官移植，2021，12（2）：215-219.

[10]劉文導(dǎo)，李錦偉，梁曉聰，等.急性左下肢深靜脈血栓形成伴髂靜脈受壓綜合征一站式介入治療臨床效果和流程分析[J].介入放射學(xué)雜志，2021，30（1）：69-73.

[11]代恩，何小勤，楊敏，等.超聲導(dǎo)引經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果[J].介入放射學(xué)雜志，2023，32（3）：258-261.

[12]倪其泓，趙意平，呂磊，等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療動靜脈瘺成熟不良的日間模式與臨床療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2021，101（6）：416-420.

[13]任莉莉，張勝海，程昆木，等.模擬體內(nèi)環(huán)境下血栓形成及藥物溶栓作用[J].粘接，2022，49（2）：1-5.

[14]劉彬，陳學(xué)明，馮海，等.Rotarex減容聯(lián)合藥物球囊治療下肢動脈缺血效果分析[J].中華普通外科雜志，2020，35（9）：703-708.

[15]姚國明，李香茶，胡日紅，等.一種簡化的經(jīng)皮腔內(nèi)溶栓術(shù)治療人工血管內(nèi)瘺血栓形成的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，20（6）：532-533.

[16]林永強(qiáng)，蔡小巧，王超超，等.PTA結(jié)合經(jīng)球囊導(dǎo)管藥物溶栓與PTA治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的療效比較[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，32（4）：335-338.

[17]方碧晴，林梅芳，許永成，等.小內(nèi)徑頭靜脈自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)在血液透析中的臨床應(yīng)用[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志，2023，9（4）：470-474.

[18]王曉宇，周祥，何靜，等.透析病人動靜脈內(nèi)瘺近端靜脈流出道狹窄的發(fā)生率及影響因素分析[J].全科護(hù)理，2023，21（1）：111-114.

[19]張倩，盧文文，譚晉韻，等.冠脈鈣化與血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后再狹窄危險的評估[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2023，32（1）：8-14.

[20]蘇錫雄，許薇，許立奇，等.開放手術(shù)輔助PTA治療血透患者上肢動靜脈內(nèi)瘺Ⅰ型合并Ⅱ型狹窄的療效[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，43（6）：52-55.

[21]鐘小亮，陳蕓，宋嫣，等.自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者PTA手術(shù)治療效果及影響因素[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2023，20（8）：151-155.

（收稿日期：2023-09-19） （本文編輯：白雅茹）

*基金項目：江蘇省自然科學(xué)基金面上項目（BK20201235）

①江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 江蘇 連云港 222000

通信作者：趙佰橋