王亮 高力明 黃晶 張奇

1 臨床資料

患者，男性，77歲，因“反復(fù)胸悶2年余”于外院檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄伴流出道收縮期流速增快。為進(jìn)一步診治，于2023年9月來我院就診。既往有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病（COPD），否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。已戒煙，偶飲酒。入院查體：血壓113/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率85次/min、心律齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，雙肺可聞及少許干啰音，腹平軟，雙下肢無水腫。心電圖提示，竇性心律，ST段異常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)水平壓低0.5～1.5 mm），T波改變（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，V5～V6導(dǎo)聯(lián)雙向，r波上升不良）。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB） 3.66 ng/ml，高敏肌鈣蛋白 0.021 ng/ml，肌紅蛋白29.73 ng/ml，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 3 159 ng/L；血常規(guī)及肝腎功能相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE） 結(jié)果（圖1）提示：室間隔不均勻性顯著增厚，距離主動(dòng)脈瓣2 cm為室間隔最厚處，厚度約20 mm，收縮期前向運(yùn)動(dòng)征陽性，收縮期峰值流速4.8 m/s，左心室流出道（LVOT）峰值壓差93 mmHg，平均壓差38 mmHg；主動(dòng)脈瓣口面積0.9 cm2，峰值跨瓣壓差87 mmHg，平均跨瓣壓差53 mmHg；左心房增大、二尖瓣鈣化伴中度關(guān)閉不全、左心室室壁非均勻性增厚，最厚處約14 mm，左心室收縮功能正常[左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%）]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）前心臟CT檢查（圖2）提示：三葉式主動(dòng)脈瓣，重度鈣化涉及整個(gè)瓣環(huán)同時(shí)延伸到LVOT；左、右冠狀動(dòng)脈高度可；入路鈣化扭曲。入院后診斷：瓣膜性心臟病，主動(dòng)脈瓣重度狹窄、二尖瓣中度關(guān)閉不全；肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）；COPD。

圖1 入院后經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查

圖2 入院后心臟CT檢查

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后制定治療策略：患者高齡、肺功能差，心臟主動(dòng)脈瓣環(huán)區(qū)域嚴(yán)重鈣化合并流出道梗阻，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高?？紤]患者合并室間隔肥厚、流出道梗阻，若直接行TAVR治療，在球囊擴(kuò)張及瓣膜置入后即刻循環(huán)崩潰的概率極高。若出現(xiàn)循環(huán)崩潰后立即行HOCM室間隔血管介入干預(yù)，等后者發(fā)揮作用，時(shí)間上的延誤可能也會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)無法恢復(fù)。遂決定先行經(jīng)皮室間隔微粒球栓塞（PSEM）解除LVOT梗阻，病情穩(wěn)定后擇期行TAVR。

冠狀動(dòng)脈造影提示各血管未見明顯狹窄。6 F EBU3.5指引導(dǎo)管對(duì)位后，床邊TTE配合下行間隔支微顆粒栓塞術(shù)?；€超聲心動(dòng)圖檢查提示LVOT峰值壓差84 mmHg（心率83次/min），Runthrough導(dǎo)絲分次進(jìn)入第一、第二間隔支血管，2.0 mm×8.0 mm OTW球囊（EmergeTM，波士頓科學(xué)）4 atm（1 atm=101.325 kPa） 擴(kuò)張阻斷血流后在球囊中央腔注射超聲造影劑（注射用六氟化硫微泡）發(fā)現(xiàn)第一間隔支血管支配的心肌更接近流出道（圖3）。球囊阻斷同時(shí)超聲下觀察LVOT壓差變化（試封堵），封堵第一間隔支時(shí)壓差由84 mmHg下降為60 mmHg。綜合以上情況，決定對(duì)第一間隔支血管進(jìn)行栓塞處理。于第一間隔支緩慢注射與造影劑混合的100～300 μm栓塞微粒球（MERITMEDICALTM，美國），指引導(dǎo)管內(nèi)間斷造影觀察左前降支及間隔支血流，間隔支血管不顯影后停止微粒球注射。TTE實(shí)時(shí)觀察壓力階差變化，栓塞術(shù)后即刻LVOT壓力階差降至15 mmHg。術(shù)后維持雙重抗血小板治療，應(yīng)用低分子肝素抗凝治療48 h。動(dòng)態(tài)評(píng)估心肌酶變化及行床邊超聲心動(dòng)圖檢查。術(shù)后3 d床邊超聲心動(dòng)圖檢查提示LVOT峰值壓差4.5 mmHg，主動(dòng)脈瓣上峰值流速3.6 m/s、峰值跨瓣壓差53 mmHg，LVEF 52%。術(shù)后5 d超聲心動(dòng)圖檢查提示LVOT峰值壓差8.6 mmHg，主動(dòng)脈瓣上峰值流速4.1 mmHg，峰值跨瓣壓差68 mmHg，估測主動(dòng)脈瓣瓣口面積0.9 cm2?？紤]隨著心臟栓塞損傷的修復(fù)及LVOT梗阻的解除，患者主動(dòng)脈瓣狹窄所導(dǎo)致的跨瓣壓差將進(jìn)一步增加并產(chǎn)生額外危害。因此決定需要針對(duì)主動(dòng)脈瓣病變采取進(jìn)一步的治療措施，于栓塞術(shù)后6 d行TAVR治療。

圖3 OTW球囊超選間隔支血管后注射聲學(xué)造影劑觀察血管支配區(qū)域

根據(jù)術(shù)前CT檢查信息，患者主動(dòng)脈瓣環(huán)區(qū)域嚴(yán)重鈣化，向下延伸至二尖瓣前葉，結(jié)合栓塞術(shù)后流出道心肌疤痕組織不穩(wěn)定、髂動(dòng)脈鈣化扭曲等因素，選用短瓣架、容易定位且對(duì)入路血管要求相對(duì)較小的SAPIEN 3球囊擴(kuò)張瓣膜（愛德華，美國）。擬采用高位釋放，以最大限度減少對(duì)LVOT及二尖瓣前葉的影響。患者在雜交手術(shù)室接受全身麻醉，以右側(cè)為主入路按標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行TAVR治療。術(shù)前有創(chuàng)測壓提示左心室與主動(dòng)脈峰值壓差77 mmHg，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)估主動(dòng)脈瓣上峰值壓差79 mmHg。20 mm球囊預(yù)擴(kuò)后置入23 mm SAPIEN 3瓣膜，以標(biāo)準(zhǔn)容積準(zhǔn)備瓣膜球囊后再次擴(kuò)張瓣膜。最終造影及超聲心動(dòng)圖提示瓣膜位置、形態(tài)良好，深度合適，二尖瓣前葉嚴(yán)重鈣化區(qū)域存在少量瓣周漏。結(jié)合術(shù)前CT提示此處鈣化由主動(dòng)脈瓣環(huán)延展至二尖瓣前葉區(qū)域，若強(qiáng)行擴(kuò)張瓣膜則主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)較高，少量主動(dòng)脈瓣反流屬可接受范圍，且SAPIEN3瓣膜支架的裙邊設(shè)計(jì)有助于此類反流的遠(yuǎn)期減輕，遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)后有創(chuàng)壓力監(jiān)測左心室與主動(dòng)脈峰值壓差減至2 mmHg，TEE評(píng)估壓差18 mmHg。

術(shù)后患者返回心臟重癥監(jiān)護(hù)病房，當(dāng)日拔除氣管插管及臨時(shí)起搏，血壓、心率、心肌酶等各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。術(shù)后患者仍需間斷性使用雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)輔助以減輕二氧化碳潴留問題，經(jīng)呼吸科會(huì)診調(diào)整相關(guān)參數(shù)后穩(wěn)定出院。

2 討論

隨著老齡化趨勢的進(jìn)展和檢查手段的普及，同時(shí)合并主動(dòng)脈瓣狹窄和HOCM的患者臨床檢出率正逐年增加。這部分患者，其心臟排血受到雙重障礙，LVOT梗阻和瓣膜梗阻之間存在復(fù)雜的相互作用，心臟病理改變更為復(fù)雜、預(yù)后更差。主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，左心室壓力負(fù)荷增加，會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚，但主動(dòng)脈瓣狹窄所導(dǎo)致心肌肥厚多為均勻性，心肌肥厚的程度通常相對(duì)較輕（室壁厚度≤15 mm）[1]。本例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖評(píng)估提示室間隔和左心室非均勻性增厚，室間隔最厚處為20 mm，左心室后壁最厚處為14 mm，所以考慮主動(dòng)脈瓣狹窄合并HOCM。

對(duì)于狹窄及梗阻程度嚴(yán)重的患者，外科主動(dòng)脈瓣置換聯(lián)合LVOT清理術(shù)通常為首選治療手段，但由于這部分患者通常為高齡、合并多種疾病等因素，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，有報(bào)道此類患者可行經(jīng)導(dǎo)管室間隔心肌化學(xué)消融（PTSMA）聯(lián)合TAVR治療[2-3]。

2020美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）瓣膜性心臟病管理指南指出[4]，HOCM是TAVR治療的禁忌證之一。原因是解除主動(dòng)脈瓣狹窄后LVOT梗阻有加重的趨勢，并在TAVR術(shù)中容易出現(xiàn)循環(huán)崩潰。盡管有在TAVR后循環(huán)崩潰考慮LVOT梗阻加重緊急行無水酒精消融處理成功的病例報(bào)告，但對(duì)于已經(jīng)明確的HOCM合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，目前仍傾向于先期解決LVOT梗阻問題，再分次或同臺(tái)進(jìn)行TAVR治療[2]。

盡管應(yīng)用無水酒精的PTSMA是針對(duì)HOCM的傳統(tǒng)治療方法[5]，但無水酒精流動(dòng)性高，注入后到達(dá)部位不可控?；颊呷绻嬖诠跔顒?dòng)脈側(cè)支開放的狀態(tài)下更可能會(huì)使無水酒精滲入非靶血管，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、急性血栓形成、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。本中心自2016年起應(yīng)用微粒球作為栓塞介質(zhì)治療HOCM患者，取得了良好的治療效果和安全性[6]。與無水酒精相比，三丙烯酸聚合物構(gòu)成的微粒球具有良好的收縮性、生物相容性、親水性和不可再吸收性等特點(diǎn)，臨床上已用于多種疾病的血管栓塞治療[7]。針對(duì)不同應(yīng)用場景可選擇不同大小的微粒球，考慮冠狀動(dòng)脈循環(huán)中前微動(dòng)脈（pre-arterioles）直徑約為100～400 μm[8]，HOCM室間隔血管栓塞治療中可選擇100 μm以上直徑的微粒球即可在微動(dòng)脈近端阻塞血管，同時(shí)不會(huì)進(jìn)入毛細(xì)血管及靜脈循環(huán)。也有文獻(xiàn)表明，微粒球栓塞尤其有益于有第一、第二室間隔支適合栓塞的 HOCM 患者。如果室間隔厚度＞25 mm，且只有第一室間隔支適合栓塞的 HOCM 患者可能獲益較少[9]。

在既往大量病例的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，本中心目前主要選用100～300 μm微粒球，可以在1.9 F微導(dǎo)管中進(jìn)行注射。但進(jìn)行這一治療中需要注意控制注射的速度和力量，避免微粒球反流進(jìn)入左前降支血管造成額外的損害。本中心經(jīng)驗(yàn)是抽出微粒球中的溶液用造影劑來替代，應(yīng)用2 ml注射器緩慢輕推，全程在透視下觀察造影劑去向；左前降支血管同時(shí)置入保護(hù)導(dǎo)絲，必要時(shí)可行抽吸治療及微導(dǎo)管給藥；注射劑量以造影下間隔支被栓塞、不顯影為終點(diǎn)。確定治療的間隔支靶血管也是成功的主要決定因素，應(yīng)用超聲造影劑超選注射，在超聲心動(dòng)圖下觀察造影劑到達(dá)心肌是否處于流出道部位是很好的預(yù)判方法[10]；另外，應(yīng)用OTW球囊試封堵有效的病例，往往在栓塞后會(huì)獲得良好的效果。

TAVR術(shù)目前在國內(nèi)外發(fā)展迅速，操作也趨于標(biāo)準(zhǔn)化[11]。針對(duì)不同病例特點(diǎn)，選用不同產(chǎn)品及制定釋放策略，也是成功的關(guān)鍵因素。本例患者是聯(lián)合應(yīng)用微粒球栓塞間隔支治療HOCM和TAVR治療主動(dòng)脈狹窄的病例。本病例選擇在完成HOCM治療后6 d行TAVR治療，是處于兼顧緊迫性和安全性的考慮?；颊邍?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，解除流出道梗阻后其主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)會(huì)更突出，治療上有緊迫性。但同時(shí)需要考慮栓塞治療后造成的心肌損傷，是否可以耐受TAVR治療。通常心肌梗死穩(wěn)定時(shí)間在7 d左右，在該例患者心肌酶CK-MB恢復(fù)基本正常后的第6天對(duì)其進(jìn)行TAVR治療，最大限度上保證了治療的安全性。在TAVR瓣膜產(chǎn)品的選擇上，考慮該例患者室間隔肥厚且剛經(jīng)歷過損傷、瓣膜不宜進(jìn)入左心室太深，同時(shí)其髂動(dòng)脈扭曲鈣化，較小的輸送系統(tǒng)可帶來更好的操作可行性及安全性等因素，選擇了短瓣架的SAPIEN 3瓣膜，并采用高位釋放策略，盡可能地減少瓣膜支架對(duì)室間隔部位的刺激，最終獲得了良好的治療效果。

總之，本例患者的成功為臨床治療HOCM合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者提供了一個(gè)新的、可供借鑒和推廣的思路，但仍需長期臨床隨訪和更多的病例資料來進(jìn)一步驗(yàn)證該策略的效果。

本病例報(bào)告符合國家制定的涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理標(biāo)準(zhǔn)和世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最新修訂的《赫爾辛基宣言》 的要求。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突