姜炳堅, 盧歡歡, 黃樹宣, 鐘 辛, 焦 雪, 劉鈺萍, 高智麗, 李燕華

靜脈溶栓治療是急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)發(fā)病后再灌注治療的重要措施,重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)是目前證據(jù)最多、應(yīng)用最為廣泛的靜脈溶栓藥物。近年來,盡管ACI靜脈溶栓治療的使用呈增長趨勢,但仍有約2/3的患者無法從溶栓中獲益[1]。研究證實,卒中引發(fā)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)在缺血再灌注中發(fā)揮著重要作用,影響ACI患者的病情變化及臨床轉(zhuǎn)歸[2-4]。但ACI后引發(fā)的中樞炎癥反應(yīng)非常復(fù)雜,其機(jī)制至今尚未完全清楚,而炎癥因子是參與炎癥損傷的關(guān)鍵因素[5]。有研究顯示,血管性血友病因子裂解蛋白酶13(a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif member 13,ADAMTS13)是參與抗血栓形成和抗炎作用的關(guān)鍵金屬蛋白酶[6]。ACI患者發(fā)病早期ADAMTS13明顯降低,且與靜脈溶栓或動脈取栓血管無效再通密切相關(guān)[7]。然而,ADAMTS13在缺血早期及血管再通后的動態(tài)變化及其對再通后臨床結(jié)局的意義尚不明確。目前的研究中涉及ADAMTS13在腦梗死超早期靜脈溶栓的動態(tài)變化較少。因此,本研究通過測定血清ADAMTS13在ACI患者靜脈溶栓后早期的動態(tài)變化水平,探討ADAMTS13在ACI患者溶栓后的作用及臨床意義,為評估ACI患者溶栓后的病情及預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年1月至2021年12月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的83例輕度、中度ACI患者臨床資料,其中男58例,女25例。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號:KY-GZR-2021-014),患者簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;(3)患者入院時改良Rankin評分(modified Rankin score,mRS)≤2分,且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分<15分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往已有明顯的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀;(2)合并抽搐、癡呆、昏迷、精神異常等無法正常交流者;(3)孕婦、哺乳期婦女;(4)持續(xù)服用激素、免疫抑制劑等可能影響檢測指標(biāo)者;(5)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病,以及活動性惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他影響結(jié)果的疾病;(6)合并急性、慢性感染或重大創(chuàng)傷者;(7)血液樣本質(zhì)量差;(8)臨床資料、隨訪數(shù)據(jù)不完整者。

1.3治療方法 入組患者均在發(fā)病后4.5 h內(nèi)接受rt-PA(阿替普酶,德國Boehringer Ingelheim Pharma Gmb H&Co.KG公司)靜脈溶栓治療。rt-PA的使用方法:0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)靜脈滴注,其中10%在最初1 min靜脈推注,其余持續(xù)滴注1 h。溶栓后24 h內(nèi)視患者病情給予抗血小板或抗凝等常規(guī)治療。

1.4臨床資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集研究對象的臨床資料。包括(1)基本資料:性別、發(fā)病年齡、發(fā)病時間、臨床癥狀、既往病史以及飲酒、吸煙情況等;(2)生化檢查結(jié)果:血常規(guī)、凝血功能、肌酐等,均于患者入院當(dāng)天或第2天清晨進(jìn)行檢測;(3)頭顱CT、MRI輔助檢查結(jié)果。

1.5病情及預(yù)后的評估方法

1.5.1 病情評估 根據(jù)NIHSS評分來評估病情嚴(yán)重程度,分值越高表示病情越嚴(yán)重。NIHSS評分≤5分為輕度卒中;5分

1.5.2 預(yù)后評估 于患者治療后90 d采用mRS評估患者預(yù)后:0分,完全無癥狀;1分,盡管有癥狀,但未見明顯殘障;2分,輕度殘障;3分,中度殘障;4分,重度殘障;5分,嚴(yán)重殘障;6分,死亡?；颊吲R床不良預(yù)后的定義為mRS≥2分[10]。

1.6ADAMTS13水平檢測 于ACI患者入院后溶栓前(T0)、溶栓后24 h(T1)和72 h(T2)采集外周血置入枸櫞酸鈉抗凝管中,靜置30 min,在4 ℃離心機(jī)(Thermo Scientific haraeus Multifuge 3SR plus)內(nèi)以3 000 r /min離心15 min,分離血清,存于微量離心管內(nèi),-80 ℃保存?zhèn)錂z。采用Luminex技術(shù)(又稱液相懸浮芯片技術(shù))檢測ADAMTS13水平,所得結(jié)果數(shù)據(jù)經(jīng)以10為底的對數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行分析。所用RnD檢測試劑盒(LXSAHM-04)購自上海優(yōu)寧維生物科技股份有限公司,并由該公司完成檢測。

1.7質(zhì)量控制 統(tǒng)一由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及研究生進(jìn)行信息登記。對于超出正常范圍、邏輯不合理及相互矛盾的數(shù)據(jù)及時進(jìn)行復(fù)核,保證研究過程的嚴(yán)謹(jǐn)合理,最后應(yīng)用Excel軟件對收集到的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

2 結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料比較 輕度組的發(fā)病年齡高于中度組,第90天mRS低于中度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2兩組治療前后不同時間點血清ADAMTS13水平比較 與溶栓前相比,輕度組和中度組溶栓后的ADAMTS13水平均呈下降趨勢,兩組間各時間點ADAMTS13水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后不同時間點血清ADAMTS13水平比較

2.3溶栓前血清ADAMTS13與ACI患者入院時病情嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 經(jīng)調(diào)整年齡、高血壓病、糖尿病、房顫病、冠心病、高脂血癥、吸煙、飲酒等因素后進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示溶栓前ADAMTS13水平與患者入院時病情嚴(yán)重程度無顯著關(guān)聯(lián)[OR(95%CI)=0.280(0.036～2.196),P=0.226]。

2.4ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平與預(yù)后的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 經(jīng)調(diào)整年齡、高血壓病、糖尿病、房顫病、冠心病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等因素后進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制ACI患者治療后90 d不良預(yù)后發(fā)生的保護(hù)因素[OR(95%CI)=0.556(0.005～0.991),P=0.049]。ROC曲線分析結(jié)果提示,溶栓后72 h的ADAMTS13水平具有預(yù)測ACI患者治療后90 d預(yù)后情況的應(yīng)用價值[AUC(95%CI)=0.693(0.547～0.839),P=0.021],其最佳截斷值為5.860,對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為76.90%和56.50%。見圖1。

圖1 ACI患者溶栓后72 h ADAMTS13水平預(yù)測治療后90 d預(yù)后情況的ROC曲線圖

3 討論

3.1缺血性卒中病理機(jī)制復(fù)雜,包括氧化應(yīng)激、鈣離子超載、炎癥反應(yīng)、線粒體功能障礙等[2-3],其中炎癥反應(yīng)在腦損傷后迅速啟動,并持續(xù)數(shù)日,甚至數(shù)周。腦梗死缺血后所致的炎癥瀑布反應(yīng)在腦損傷中具有重要的作用[11]。ACI發(fā)生后,缺血損傷組織快速釋放活性氧、促炎性因子、趨化因子等,促進(jìn)白細(xì)胞黏附聚集,而浸潤的白細(xì)胞會進(jìn)一步釋放細(xì)胞因子、趨化因子,加重腦組織炎性損傷,形成炎癥反應(yīng)惡性循環(huán)[12-13]。卒中引發(fā)的炎癥級聯(lián)反應(yīng)與卒中病情變化和神經(jīng)功能預(yù)后息息相關(guān)[14]。rt-PA是用于ACI靜脈溶栓的主要藥物,盡管近年血管內(nèi)介入治療、神經(jīng)保護(hù)療法等取得了較大進(jìn)展,但rt-PA靜脈溶栓仍是目前臨床治療ACI的一線治療方案[15]。了解ACI患者靜脈溶栓后炎癥反應(yīng)的發(fā)生及相關(guān)炎癥指標(biāo)的動態(tài)變化對患者病情評估和指導(dǎo)早期治療有重要的臨床意義。

3.2考慮到重度腦梗死(NIHSS評分≥15分)患者病情危重且預(yù)后較差,其臨床資料及隨訪資料多不完整,故本研究選擇輕度和中度ACI患者作為研究對象。Luminex檢測技術(shù)是近十年開發(fā)的一項新的液相懸浮芯片技術(shù),可同時定量檢測多種細(xì)胞因子,需要的樣本量少,具有特異、快速、靈活、重復(fù)性好等優(yōu)點。本研究采用Luminex檢測技術(shù)測定血清ADAMTS13水平,可更精確地反映ACI患者溶栓后指標(biāo)的變化情況。ADAMTS13是參與抗血栓形成的關(guān)鍵金屬蛋白酶,通過調(diào)控血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)的結(jié)構(gòu)與功能,發(fā)揮抗血栓和抗炎作用[6]。血漿中的vWF多聚體在介導(dǎo)血小板黏附聚集和炎癥反應(yīng)中起重要作用。當(dāng)ADAMTS13缺乏時,血漿中的vWF多聚體無法降解,形成血栓前狀態(tài),促進(jìn)血小板減少性紫癜和腦梗死等疾病的發(fā)生[6,16]。ADAMTS13可表達(dá)于星形膠質(zhì)細(xì)胞,參與血管生成和維持血腦屏障完整性,其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是在ACI中的研究備受關(guān)注[6-7]。大樣本量的前瞻性隊列研究表明,低水平ADAMTS13與ACI發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān),是獨立于現(xiàn)有腦血管疾病的危險因素,對ACI具有較好的預(yù)測價值[17]。臨床研究數(shù)據(jù)顯示,在ACI發(fā)生早期(4周內(nèi))ADAMTS13水平降低,至晚期(90 d)時ADAMTS13水平恢復(fù)至基線水平[18]。本研究結(jié)果顯示,在ACI早期也觀察到ADAMTS13水平在靜脈溶栓后72 h內(nèi)呈下降趨勢,考慮可能是由于ADAMTS13在ACI發(fā)生后降解vWF過程中被消耗或失活,導(dǎo)致ADAMTS13水平降低;也可能是溶栓藥物rt-PA與ADAMTS13之間存在相互作用所致。

3.3在本研究中,輕度和中度ACI患者在溶栓前、溶栓后24 h及72 h的血清ADAMTS13水平比較無顯著差異;且溶栓前ADAMTS13水平與ACI患者入院時病情嚴(yán)重程度無顯著關(guān)聯(lián)。考慮可能與ADAMTS13是一種金屬蛋白酶的性質(zhì)相關(guān),盡管ACI病情嚴(yán)重者的血管閉塞情況可能更重,但ADAMTS13對vWF的降解及其自身消耗可能有限[19]。在ACI急性期,輕度組和中度組患者的ADAMTS13水平未能顯示出顯著的差異,需要在未來的研究中進(jìn)一步探討ACI患者亞急性期或慢性期ADAMTS13水平與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

3.4有研究顯示,對于經(jīng)rt-PA溶栓后大腦中動脈閉塞仍未再通的ACI小鼠,注射重組ADAMTS13可促進(jìn)閉塞的血管恢復(fù)血流,梗死病灶體積縮小[20]。提示ADAMTS13不僅可能直接對腦組織起保護(hù)作用,而且還可能通過與rt-PA協(xié)同作用改善溶栓的效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。Putzer等[21]的研究表明,在ACI溶栓患者中,低水平的ADAMTS13與早期神經(jīng)功能改善不佳相關(guān),但與長期神經(jīng)功能預(yù)后關(guān)聯(lián)性不顯著。另一項關(guān)于ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療聯(lián)合血管內(nèi)取栓術(shù)后完全再通的研究表明,溶栓前低水平的ADAMTS13可預(yù)測ACI患者對溶栓治療反應(yīng),但與患者治療后90 d的功能預(yù)后情況無顯著關(guān)聯(lián)[6]。本研究結(jié)果顯示,溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制治療后90 d不良預(yù)后發(fā)生的獨立保護(hù)因素,且具有較好的預(yù)測價值,靈敏度和特異度分別為76.90%和56.50%?？紤]與既往研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與設(shè)定預(yù)后指標(biāo)、檢測方法及人群特征不同有關(guān)。Zang等[22]對ACI患者血管內(nèi)治療研究中,以年齡、基線NIHSS評分為基礎(chǔ)的回歸模型結(jié)果顯示,ADAMTS13聯(lián)合基質(zhì)金屬蛋白酶-9或C-反應(yīng)蛋白可提高對治療后血管無效再通的預(yù)測效能。提示在將來的研究中可將ADAMTS13與其他生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測以提高對ACI患者溶栓預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述,ACI患者rt-PA靜脈溶栓后早期的血清ADAMTS13水平下降,溶栓后72 h較高的ADAMTS13水平是抑制不良預(yù)后發(fā)生的保護(hù)因素。但本研究樣本量較少,且動態(tài)檢測的時間點較少,未能納入重度ACI患者進(jìn)行分析,所得結(jié)論尚需經(jīng)過多中心的大樣本量研究進(jìn)行驗證。