王 程, 李石良, 呂亞南, 吳海波, 謝彥彤, 鄧享強(qiáng), 練湛雄, 梁淑芬, 李文華

主動(dòng)健康強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮人主觀能動(dòng)性,以改善健康行為為主,綜合利用各種醫(yī)學(xué)手段對(duì)人體行為進(jìn)行可控的主動(dòng)干預(yù),促使人體產(chǎn)生自組織適應(yīng)性變化,從而達(dá)到機(jī)能提高、消除疾病、維持人體處在健康狀態(tài)的實(shí)踐活動(dòng)和知識(shí)體系[1]。2015年,科技部聯(lián)合多部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《數(shù)字醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》首次提出“主動(dòng)健康”概念,主要是通過(guò)體育運(yùn)動(dòng)、健康教育來(lái)預(yù)防疾病和提高健康水平[2]。非藥物干預(yù)療法是一種通過(guò)行為、生活方式或其他非藥物手段來(lái)改善健康狀況的方法。在臨床上,非藥物干預(yù)在幫助個(gè)體維持健康、預(yù)防疾病等方面發(fā)揮積極作用[3]。在主動(dòng)健康和非藥物干預(yù)理念的指導(dǎo)下,普及肩關(guān)節(jié)病知識(shí),預(yù)防改善危險(xiǎn)因素,促使肩關(guān)節(jié)的疾病管理以疾病診治為主轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅刂鲃?dòng)、全程、整體調(diào)控的健康維系模式,實(shí)現(xiàn)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)早獲益、長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)長(zhǎng)期獲益。肩袖又稱(chēng)旋轉(zhuǎn)袖,由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌及其肌腱組成,對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及活動(dòng)起著重要作用[4-5]。肩袖損傷是臨床上常見(jiàn)的一種退行性疾病,其中岡上肌腱損傷最為常見(jiàn)。臨床發(fā)病以中老年人為主,其發(fā)病率占肩關(guān)節(jié)疾病的17%～41%。Lewis[6]通過(guò)超聲波檢查發(fā)現(xiàn),40歲以后肩袖損傷發(fā)生率顯著增加。隨著臨床MRI檢查的普及,肩袖損傷的診斷率越來(lái)越高。肩袖損傷可導(dǎo)致患者肩部明顯疼痛,其中肩部外側(cè)疼痛最明顯,且夜間容易加重,伴有手臂提舉重物困難,上肢關(guān)節(jié)功能活動(dòng)明顯受限,嚴(yán)重影響日常工作和生活質(zhì)量。目前,肩袖損傷的保守治療(如物理治療、針灸、康復(fù)按摩等)可以部分緩解癥狀,但單一保守治療周期長(zhǎng)、見(jiàn)效慢,且對(duì)于依從性差的患者效果不明顯,遠(yuǎn)期效果也不理想[7]。肩袖損傷的手術(shù)治療包括切口修復(fù)和關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建,適用于較大的肩袖撕裂和保守治療失敗者。但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高,恢復(fù)期長(zhǎng),不適合輕中度肩袖損傷患者,且容易復(fù)發(fā)[8]。超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)是近年來(lái)流行的肩袖損傷治療方法,在疾病診斷和治療中發(fā)揮著作用。肌骨超聲具有高分辨率清晰成像和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可視化的優(yōu)點(diǎn),在超聲引導(dǎo)下,針刀不僅可以動(dòng)態(tài)觀察針的進(jìn)針?lè)较蚝退山獬潭?而且可以有效避開(kāi)神經(jīng)、血管等組織。可視化超聲引導(dǎo)與針刀治療相結(jié)合有利于提高肩袖相關(guān)肌肉針刀靶點(diǎn)治療的準(zhǔn)確性、有效性和安全性。超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)松解岡上肌,不僅降低了操作難度,還有可能將治療效果提升到更高水平。本研究基于主動(dòng)健康模式下配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù),觀察針刀和推拿手法治療肩袖損傷患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2022年7月至2023年7月就診于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院推拿科和頸肩腰腿痛門(mén)診的60例肩袖損傷患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組,每組30例。研究進(jìn)行期間觀察組和對(duì)照組無(wú)剔除、脫落病例,兩組患者均能按照肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療計(jì)劃積極完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉項(xiàng)目。兩組患者的性別、年齡、病程等基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理編號(hào):KY-GZSY-2022-53號(hào)),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)滿(mǎn)足《肩袖損傷的處理臨床實(shí)踐指南(2019年)解讀》[9]中肩袖損傷的判定標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床癥狀明顯,如出現(xiàn)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀;(3)入組前未經(jīng)相關(guān)治療;(4)單側(cè)肩痛;(5)受檢者可耐受超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肩部存在破潰、感染;(2)肩袖撕裂修補(bǔ)或肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)史;(3)肩關(guān)節(jié)脫位;(4)鈣化性肌腱炎;(5)粘連性肩關(guān)節(jié)炎。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),不適合繼續(xù)接受此法治療;(2)未能完成所需療程,自行中斷治療而退出試驗(yàn)或失聯(lián)。

1.3治療方法 (1)觀察組采用肌骨超聲引導(dǎo)下針刀松解岡上肌治療。見(jiàn)圖1。患者根據(jù)自身實(shí)際情況選擇端坐、仰臥或側(cè)臥位,以保證患關(guān)節(jié)位于上側(cè)。根據(jù)患者描述和影像學(xué)檢查結(jié)果確定進(jìn)針點(diǎn),并進(jìn)行標(biāo)記。用碘伏對(duì)患處皮膚消毒3次,然后注射1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。第一針:保持針體垂直于皮膚,在超聲引導(dǎo)下將針刺入喙突定點(diǎn)外骨面1/3處,在此松解。第二針:保持針體垂直于皮膚,進(jìn)針?biāo)山怆殴切〗Y(jié)節(jié)骨面。第三針:應(yīng)垂直于皮膚放置并插入肱骨大結(jié)節(jié)頂部骨面。此時(shí)應(yīng)作縱橫切口,切口線(xiàn)參考岡上肌纖維方向。緩慢松解患者肱骨大結(jié)節(jié)頂部的岡上肌止點(diǎn);將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°,保證探頭長(zhǎng)軸與頸椎體長(zhǎng)軸垂直,針刀刃口與肌纖維方向平行。在平面內(nèi)進(jìn)針,針刀會(huì)在岡上肌的起點(diǎn)和終點(diǎn)處輕微切割周?chē)募∈?shí)時(shí)調(diào)整針刀,避開(kāi)神經(jīng)、血管,隨即出針,按壓針孔止血。治療每3 d 1次,持續(xù)2周。(2)對(duì)照組采用常規(guī)推拿手法治療。將患者置于俯臥位,對(duì)肩關(guān)節(jié)岡上肌及附近的疼痛部位進(jìn)行5 min的放松手法,根據(jù)患者耐受度彈撥岡上肌并對(duì)其進(jìn)行拿揉,對(duì)天宗、曲池、陽(yáng)陵泉等穴位施壓30 s后,可疏通經(jīng)絡(luò),有效緩解疼痛。運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)手法:對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行拉伸、搖動(dòng)手法,握住患者的手腕,緩慢地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋。并用左右手依次按壓患者肩胛骨、肩部,逐漸用力將屈肘患肢向上方抬起,以患者忍耐為宜。治療每3 d 1次,持續(xù)2周。

圖1 超聲引導(dǎo)下針刀松解岡上肌示意圖

1.4肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù) 觀察組和對(duì)照組均配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。分兩個(gè)階段,第一階段:患者肩關(guān)節(jié)疼痛緩解后,進(jìn)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、鐘擺訓(xùn)練、擴(kuò)胸訓(xùn)練等。第二階段:根據(jù)患者康復(fù)情況,指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練?；颊哌M(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、前屈等動(dòng)作。指導(dǎo)患者面向墻壁,用患病一側(cè)手指沿墻壁向上爬,直至感到疼痛為止。然后,慢慢放下手指,重復(fù)上述操作多次。如果恢復(fù)良好,可以適當(dāng)進(jìn)行游泳、打乒乓球等運(yùn)動(dòng),促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的進(jìn)一步恢復(fù)。治療每3 d 1次,持續(xù)2周。

1.5觀察指標(biāo) (1)岡上肌彈性模量值:治療前及療程結(jié)束后即刻進(jìn)行超聲彈性成像檢查,由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師測(cè)量3次,取平均值。岡上肌彈性模量值是反映肌肉彈性與硬度的基本參數(shù),彈性模量值與硬度呈正比,彈性模量值越大,說(shuō)明組織彈性越差,反之,組織彈性越好[10]。(2)疼痛程度評(píng)估:分別于治療前及治療2周后評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。0分:無(wú)痛;1～3分:輕微疼痛,能忍受;4～6分:疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲和睡眠[11]。(3)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估:分別于治療前及治療2周后評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能。采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Constant-Murley Scale,CMS)評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定,主觀和客觀成分比例為35∶65,其中疼痛15分,日常生活活動(dòng)能力20分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍40分,力量測(cè)試25分。分?jǐn)?shù)≥90分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差[12]。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前,兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組VAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分]

2.2兩組治療前后CMS評(píng)分比較 治療前,兩組CMS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組CMS評(píng)分均較治療前顯著升高(P<0.05),且觀察組CMS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CMS評(píng)分比較分]

2.3兩組治療前后岡上肌彈性模量值比較 治療前,兩組岡上肌彈性模量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組岡上肌彈性模量值均較治療前顯著降低(P<0.05),且觀察組岡上肌彈性模量值低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。觀察組典型病例可視化針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前后岡上肌彈性模量值變化見(jiàn)圖2。

?治療前岡上肌腱彈性模量值;?治療后岡上肌腱彈性模量值

表4 兩組治療前后岡上肌彈性模量值比較

3 討論

3.1肩袖損傷屬于中醫(yī)痹證范疇。常因肝腎虧虛,筋骨勞損,風(fēng)寒侵入肩部經(jīng)絡(luò),肩部周?chē)鷼庋\(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)不通所致。治療以活血化瘀、祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)、行經(jīng)止痛為主。隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展和普及,超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床疼痛治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,特別是在肩關(guān)節(jié)疾病的治療方面。

3.2超聲彈性成像是一種可以觀察和量化組織彈性的新技術(shù),可用于評(píng)估正常肌肉和肌肉相關(guān)病變。當(dāng)人體組織器官發(fā)生病變時(shí),其彈性也會(huì)發(fā)生變化,彈性成像可以顯示這種變化[13-14]。本研究通過(guò)可視化針刀精準(zhǔn)治療,利用超聲彈性成像技術(shù)測(cè)量岡上肌治療前后彈性模量值,為治療前后病情變化及預(yù)后評(píng)估提供了可靠的客觀數(shù)據(jù)。

3.3肩袖損傷中,岡上肌損傷率相對(duì)較高,因此肩袖損傷的治療以岡上肌為主,臨床療效較好?？梢暬樀犊梢悦鞔_肩袖損傷岡上肌的病灶位置和性質(zhì),在治療過(guò)程中可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針刀與肩袖解剖部位組織的關(guān)系,松解岡上肌粘連,避免了傳統(tǒng)針刀所存在的治療位置不準(zhǔn)確、剝離過(guò)度或松解不足等問(wèn)題,也避免了對(duì)周?chē)M織造成不必要的損傷,可以增加操作的安全性和療效。針刀治療肩袖損傷的原理是使用針刀對(duì)岡上肌起止點(diǎn)進(jìn)行松解,通過(guò)切斷少量過(guò)度緊張的肌腱纖維來(lái)松解肌腱與骨組織的異常粘連。還可以通過(guò)切割無(wú)菌炎癥的軟組織,切開(kāi)筋膜,減輕肩袖局部過(guò)度的內(nèi)應(yīng)力,恢復(fù)正常的張力平衡狀態(tài),促進(jìn)血液循環(huán),改善局部微循環(huán),從而減輕肩袖損傷造成的疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能。

3.4推拿手法能夠理筋止痛以及舒筋通絡(luò),并改善血供情況,通過(guò)按、揉、點(diǎn)等手法治療后,可幫助放松局部肌肉,有利于血液循環(huán),從而促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)[15]。結(jié)合運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)手法能夠調(diào)整盂肱關(guān)節(jié)、肩肱節(jié)律等,從而確保肩胛周?chē)∪馄胶?增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.5主動(dòng)健康是整體醫(yī)學(xué)觀和中醫(yī)“治未病”理念的現(xiàn)代文化傳承和弘揚(yáng)。中醫(yī)“治未病”核心體現(xiàn)在以預(yù)防為主,重在“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”,是強(qiáng)調(diào)養(yǎng)生、早期干預(yù)、將病情控制在功能狀態(tài)的科學(xué)理念。運(yùn)動(dòng)康復(fù)也是主動(dòng)健康的一種促進(jìn)健康模式的表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療以生物力學(xué)和組織學(xué)為基礎(chǔ),指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng),促進(jìn)肩部肌肉松弛和血液循環(huán),從而加速肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減輕肩部疼痛,安全可靠。然而,治療過(guò)程通常很緩慢[16-17]。研究表明,通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行擺鐘運(yùn)動(dòng)、牽引運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)屈曲、外旋等康復(fù)運(yùn)動(dòng),可以促進(jìn)肩部神經(jīng)功能的自我恢復(fù),降低交感神經(jīng)緊張,促進(jìn)血液循環(huán),緩解肩部疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練還可以增強(qiáng)患者肩部肌肉的力量,提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,從而改善患者的肩關(guān)節(jié)功能,避免肩袖損傷的再次發(fā)生[18-20]。

3.6在本研究中,兩組患者治療前VAS評(píng)分、CMS評(píng)分、岡上肌彈性模量值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療2周后,兩組患者VAS評(píng)分、岡上肌彈性模量值低于治療前,CMS評(píng)分高于治療前。但觀察組VAS評(píng)分、岡上肌彈性模量值低于對(duì)照組,CMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。提示兩種治療方法配合肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療均能有效緩解患者疼痛癥狀,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù),但可視化針刀治療肩袖損傷的效果優(yōu)于推拿療法。

綜上所述,基于主動(dòng)健康模式的非藥物干預(yù)可視化針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)是治療肩袖損傷的一種有效方法。本研究樣本量少,隨訪時(shí)間短,其治療肩袖損傷的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。